小肠脓肿的护理个案

小肠脓肿的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者张某，男性，45岁，因“持续性腹痛伴发热3天，加重1天”于2025年8月10日急诊入院。患者既往有“急性阑尾炎手术史”（2020年），否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史，吸烟史20年，每日约10支，偶有饮酒史。（二）主诉与现病史患者3天前无明显诱因出现脐周持续性隐痛，呈阵发性加剧，无放射性疼痛，伴发热，体温最高达38.9℃，自行口服“布洛芬缓释胶囊”后体温可暂时下降，但腹痛无缓解。1天前腹痛转移至右下腹，呈持续性胀痛，发热加重，体温波动在39.0-39.5℃，伴恶心、呕吐2次，呕吐物为胃内容物，量约200ml，无咖啡样物质，无腹泻、便血。为求进一步诊治来我院急诊，急诊查血常规：白细胞计数18.6×10⁹/L，中性粒细胞比例91.2%，C反应蛋白156mg/L；腹部CT示：回肠末端肠壁增厚，周围脂肪间隙模糊，可见大小约5.2-×4.8-的低密度灶，边界不清，内可见气体密度影，考虑小肠脓肿形成。急诊以“小肠脓肿”收入我科。（三）身体评估入院时体温39.3℃，脉搏112次/分，呼吸22次/分，血压125/80mmHg，体重68kg，身高175-。神志清楚，精神萎靡，急性病容，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，右下腹可见长约5-手术瘢痕，右下腹压痛、反跳痛明显，肌紧张阳性，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱，约2次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规（2025-08-10急诊）：白细胞计数18.6×10⁹/L（正常参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞比例91.2%（正常参考值50-70%），淋巴细胞比例6.5%（正常参考值20-40%），血红蛋白132g/L（正常参考值120-160g/L），血小板计数256×10⁹/L（正常参考值100-300×10⁹/L）；C反应蛋白156mg/L（正常参考值0-10mg/L）；降钙素原3.8ng/ml（正常参考值0-0.5ng/ml）；血生化：谷丙转氨酶45U/L（正常参考值0-40U/L），谷草转氨酶38U/L（正常参考值0-40U/L），总胆红素18.5μmol/L（正常参考值3.4-17.1μmol/L），直接胆红素6.2μmol/L（正常参考值0-6.8μmol/L），白蛋白32g/L（正常参考值35-50g/L），血糖5.6mmol/L（正常参考值3.9-6.1mmol/L），血肌酐78μmol/L（正常参考值53-106μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（正常参考值2.9-8.2mmol/L）；电解质：血钾3.5mmol/L（正常参考值3.5-5.5mmol/L），血钠1xmmol/L（正常参考值135-145mmol/L），血氯102mmol/L（正常参考值96-108mmol/L）。2.影像学检查：腹部CT（2025-08-10急诊）：回肠末端肠壁增厚，厚度约1.2-，周围脂肪间隙模糊，可见多发渗出影，于回肠末端系膜区可见一大小约5.2-×4.8-的低密度灶，CT值约15HU，边界不清，内可见散在气体密度影，增强扫描病灶边缘轻度强化，中央无强化；腹腔内未见明显游离液体影，肝脏、胆囊、胰腺、脾脏未见明显异常，双侧肾脏及输尿管未见扩张积液。3.其他检查：心电图示：窦性心动过速，心率110次/分，大致正常心电图；胸片示：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈下未见游离气体。（五）心理社会评估患者因突发剧烈腹痛、高热，对病情缺乏了解，担心治疗效果及预后，表现为焦虑不安，频繁询问医护人员病情及治疗方案。患者为个体经营者，担心住院期间生意受影响，经济压力较大。家属对患者病情较为关心，积极配合治疗，但对护理知识了解较少，希望得到详细的健康指导。二、护理计划与目标（一）护理问题1.急性疼痛：与小肠脓肿炎症刺激、肠壁水肿及周围组织粘连有关。2.体温过高：与小肠脓肿细菌感染引起的全身炎症反应有关。3.营养失调：低于机体需要量与感染导致高代谢、摄入不足及消化吸收功能障碍有关。4.焦虑：与对疾病认知不足、担心治疗效果及经济压力有关。5.潜在并发症：感染性休克、肠穿孔、肠梗阻、电解质紊乱。（二）护理目标1.患者腹痛症状得到缓解，疼痛评分降至3分以下（采用数字评分法NRS）。2.患者体温在48-72小时内降至正常范围（36.3-37.2℃），并维持稳定。3.患者营养状况得到改善，白蛋白水平逐渐恢复至正常范围，体重稳定或略有增加。4.患者焦虑情绪得到缓解，能主动配合治疗与护理，对疾病有正确的认知。5.患者未发生感染性休克、肠穿孔、肠梗阻等并发症，或并发症发生时能得到及时发现与处理。（三）护理措施计划1.疼痛护理：①密切观察患者腹痛的部位、性质、程度、持续时间及伴随症状，每2小时评估1次疼痛评分并记录；②遵医嘱给予禁食、胃肠减压，减轻胃肠道压力，缓解腹痛；③指导患者采取舒适体位，如半坐卧位或屈膝卧位，减少腹部张力；④遵医嘱使用镇痛药物，如盐酸哌替啶注射液50mg肌内注射，用药后30分钟评估疼痛缓解情况；⑤避免腹部按压、热敷等刺激，防止加重疼痛。2.体温护理：①密切监测体温变化，每1小时测量1次体温，体温超过38.5℃时每30分钟测量1次，直至体温降至38℃以下；②体温超过38.5℃时，遵医嘱给予物理降温，如温水擦浴（擦拭部位为前额、颈部、腋窝、腹gu沟、腘窝等大血管处），或使用冰袋冷敷前额、颈部，避免冷敷腹部；③遵医嘱静脉输注抗生素，如注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠4.5g每8小时1次，严格按照时间节点给药，保证血药浓度；④鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，以补充水分，促进散热；⑤保持室内空气流通，室温控制在22-24℃，湿度50-60%；⑥及时更换汗湿的衣物和床单，保持皮肤清洁干燥。3.营养支持护理：①遵医嘱给予完全胃肠外营养（TPN）支持，通过中心静脉导管输注，每日输注总量约2000-2500ml，包括葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、维生素、矿物质等；②输注过程中密切观察患者有无恶心、呕吐、腹胀、腹泻等不良反应，监测血糖变化，每6小时测量1次血糖，维持血糖在4.4-6.1mmol/L；③定期复查血生化指标，每周2次，根据检查结果调整营养液配方；④当患者腹痛缓解、体温正常、肠道功能逐渐恢复后，遵医嘱逐渐过渡到肠内营养，先给予米汤、稀藕粉等流质饮食，逐渐过渡到半流质饮食、软食，最后恢复普通饮食，每次饮食过渡前评估患者耐受情况。4.心理护理：①主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的诉求，向患者及家属详细讲解小肠脓肿的病因、治疗方案、护理措施及预后情况，使用通俗易懂的语言，避免专业术语过多；②向患者介绍成功治愈的案例，增强患者战胜疾病的信心；③鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持，缓解患者的焦虑情绪；④根据患者的兴趣爱好，提供书籍、杂志等，转移患者的注意力；⑤必要时请心理医生会诊，给予专业的心理干预。5.并发症预防与护理：①密切观察患者的生命体征变化，每1小时测量1次体温、脉搏、呼吸、血压，发现血压下降、脉搏细速、呼吸急促等感染性休克早期表现时，立即报告医生并配合抢救；②观察患者腹痛情况，若出现腹痛突然加剧、范围扩大，伴腹膜刺激征明显加重，应警惕肠穿孔的发生，及时报告医生行进一步检查；③观察患者的排气排便情况，记录胃肠减压引流量、颜色及性质，若出现停止排气排便、胃肠减压引流量增多且为黄绿色液体，应考虑肠梗阻的可能，及时通知医生；④定期复查电解质，每周2次，根据检查结果及时补充电解质，防止电解质紊乱；⑤加强中心静脉导管护理，每日更换敷料，严格无菌操作，观察穿刺部位有无红肿、渗液，防止导管相关感染。三、护理过程与干预措施（一）入院当天（2025-08-10）患者于14:00急诊入院，入院时体温39.3℃，脉搏112次/分，呼吸22次/分，血压125/80mmHg，疼痛评分7分（NRS）。立即协助患者取半坐卧位，给予鼻导管吸氧（2L/min），连接心电监护仪监测生命体征。遵医嘱行禁食、胃肠减压，插入胃管，固定妥善，引流出淡黄色胃液约100ml。建立两条静脉通路，一条用于输注抗生素及补液，另一条用于胃肠外营养支持。遵医嘱给予盐酸哌替啶注射液50mg肌内注射，30分钟后评估疼痛评分降至4分。给予温水擦浴降温，30分钟后复测体温38.8℃。向患者及家属进行入院宣教，介绍病房环境、医护人员及各项规章制度，详细讲解病情及治疗方案，缓解患者的焦虑情绪。16:00患者体温38.5℃，遵医嘱给予冰袋冷敷前额，17:00复测体温38.2℃。18:00遵医嘱输注注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠4.5g，输注过程顺利，无不良反应。20:00监测生命体征：体温37.8℃，脉搏98次/分，呼吸20次/分，血压120/75mmHg，疼痛评分3分。夜间每2小时监测生命体征1次，体温维持在37.5-38.0℃之间，疼痛评分稳定在3分以下。（二）入院第2天（2025-08-11）患者晨起体温37.3℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压122/78mmHg，疼痛评分2分。胃肠减压引流量约80ml，为淡黄色胃液。遵医嘱继续禁食、胃肠减压，给予TPN支持治疗，输注过程中监测血糖5.2mmol/L。复查血常规：白细胞计数14.3×10⁹/L，中性粒细胞比例82.5%，C反应蛋白112mg/L，较入院时有所下降。上午10:00患者出现轻微恶心，无呕吐，遵医嘱给予甲氧氯普胺注射液10mg肌内注射，15分钟后恶心症状缓解。下午14:00体温37.5℃，未给予特殊处理，嘱患者多饮水。16:00遵医嘱再次输注注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠4.5g。向患者讲解胃肠减压的目的及注意事项，指导患者正确配合。家属对患者的饮食情况较为担心，向家属详细解释禁食的必要性及营养支持的重要性，家属表示理解并配合。夜间患者睡眠良好，生命体征平稳。（三）入院第3天（2025-08-12）患者体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，疼痛评分1分。胃肠减压引流量减少至50ml，肠鸣音较前活跃，约4次/分。复查血生化：白蛋白31g/L，血钾3.6mmol/L，血钠139mmol/L。遵医嘱继续TPN支持治疗，调整营养液中白蛋白的用量。上午医生查房后指示，患者病情稳定，可考虑拔除胃管，试饮水。10:00协助患者拔除胃管，患者无不适。给予温开水50ml，患者饮用后无恶心、呕吐、腹痛等不适。下午14:00再次给予温开水100ml，仍无不适。向患者及家属指导饮水的注意事项，告知少量多次饮用，观察有无不良反应。16:00遵医嘱输注注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠4.5g。患者情绪明显好转，主动与医护人员交流，询问何时可以进食流质饮食。（四）入院第4-7天（2025-08-13至2025-08-16）入院第4天，患者体温维持在36.3-37.0℃之间，生命体征平稳，无腹痛、恶心、呕吐等不适。遵医嘱给予米汤50ml，每2小时1次，患者耐受良好。复查血常规：白细胞计数9.8×10⁹/L，中性粒细胞比例72.3%，C反应蛋白35mg/L；降钙素原0.8ng/ml，各项炎症指标均明显下降。入院第5天，逐渐增加米汤量至100ml，每2小时1次，并加用稀藕粉50ml，每日3次，患者无腹胀、腹泻等不适。复查白蛋白33g/L，较前有所上升。入院第6天，过渡到半流质饮食，给予小米粥、鸡蛋羹等，患者进食后无不适。遵医嘱减少TPN用量，逐渐增加肠内营养比例。入院第7天，患者可自主进食半流质饮食，每日进食5-6次，总量约1500ml，无腹痛、腹胀等不适。遵医嘱停用TPN，继续静脉输注抗生素。中心静脉导管护理良好，穿刺部位无红肿、渗液。患者焦虑情绪基本缓解，能积极配合治疗与护理。（五）入院第8-14天（2025-08-17至2025-08-23）入院第8天，患者进食半流质饮食后无不适，大便恢复正常，每日1次，为黄色软便。复查腹部CT示：小肠脓肿较前明显缩小，大小约2.1-×1.8-，边界较前清晰，内气体密度影减少。遵医嘱调整抗生素用量，改为注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠4.5g每12小时1次。入院第10天，患者过渡到软食，如面条、馒头、蔬菜泥等，进食后无不适。复查血生化：白蛋白36g/L，恢复至正常范围。入院第12天，复查血常规、C反应蛋白、降钙素原均恢复正常。入院第14天，复查腹部CT示：小肠脓肿基本吸收，仅残留少量炎性渗出影。医生查房后指示，患者病情痊愈，可办理出院。（六）出院指导1.饮食指导：嘱患者出院后继续进食软食1周，逐渐过渡到普通饮食。避免食用辛辣、油腻、生冷、刺激性食物，避免暴饮暴食，少食多餐，细嚼慢咽。多食用富含蛋白质、维生素的食物，如瘦肉、鱼类、蛋类、新鲜蔬菜水果等，促进身体恢复。2.休息与活动：出院后注意休息，避免劳累，保证充足的睡眠，每日睡眠时间不少于8小时。1个月内避免剧烈运动及重体力劳动，可适当进行散步等轻度活动，逐渐增加活动量。3.用药指导：遵医嘱口服抗生素巩固治疗3天，告知患者药物的用法、用量及注意事项，不可自行停药或增减剂量。4.复查指导：出院后1个月来院复查腹部CT，观察脓肿吸收情况。如出现腹痛、发热、恶心、呕吐、停止排气排便等不适症状，应立即来院就诊。5.生活习惯指导：嘱患者戒烟限酒，养成良好的生活习惯。注意个人卫生，保持腹部切口周围皮肤清洁干燥。保持心情舒畅，避免情绪波动。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理及时有效：入院时患者疼痛评分较高，通过及时给予镇痛药物、胃肠减压、舒适体位等护理措施，有效缓解了患者的疼痛症状，疼痛评分在短时间内降至3分以下，提高了患者的舒适度。2.体温控制措施得当：针对患者高热情况，采取物理降温和药物降温相结合的措施，密切监测体温变化，及时调整降温方案，使患者体温在48小时内降至正常范围，并维持稳定，有效防止了高热对身体的损害。3.营养支持过渡顺利：根据患者病情变化，及时调整营养支持方案，从完全胃肠外营养逐渐过渡到肠内营养，再到正常饮食，整个过渡过程平稳，患者耐受良好，未出现不良反应，有效改善了患者的营养状况。4.心理护理到位：通过与患者及家属的充分沟通交流，详细讲解病情及治疗方案，提供情感支持，有效缓解了患者的焦虑情绪，增强了患者战胜疾病的信心，使患者能积极配合治疗与护理。（二）护理不足1.健康宣教深度不够：在患者入院初期，由于患者病情较重，主要侧重于病情观察和治疗护理，对患者及家属的健康宣教内容较为浅显，未能详细讲解小肠脓肿的预防知识及康复期的注意事项，导致患者及家属对疾病的认知仍存在一定的*局限性。2.疼痛评估的频次有待优化：在患者疼痛评分降至3分以下后，仍每2小