小肠系膜出血伴血肿的护理个案

小肠系膜出血伴血肿的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，男性，56岁，因“突发性下腹部疼痛8小时，加重伴头晕、乏力2小时”于2025年6月15日14:30急诊入院。患者既往有高血压病史10年，最高血压160/100mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”控制血压，血压控制尚可；否认糖尿病、冠心病等慢性病史；否认手术、外伤史；否认药物过敏史。（二）入院病情描述患者缘于8小时前无明显诱因出现下腹部持续性隐痛，呈阵发性加剧，无放射痛，伴恶心，未呕吐，无腹胀、腹泻，无肛门停止排气排便。自行口服“颠茄片”后症状无缓解。2小时前腹痛明显加重，转为持续性绞痛，伴头晕、乏力、出冷汗，自觉心慌，无黑矇、意识障碍。家属急送我院急诊，急诊查血常规：白细胞计数12.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比82.3%，红细胞计数3.2×10¹²/L，血红蛋白95g/L，血小板计数210×10⁹/L；凝血功能：凝血酶原时间12.5s，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间35.2s，纤维蛋白原2.5g/L；血淀粉酶55U/L；尿淀粉酶80U/L；腹部CT示：小肠系膜区见类圆形高密度影，大小约5.0-×4.5-，边界尚清，CT值约65Hu，考虑小肠系膜血肿，周围脂肪间隙模糊，腹腔内见少量液性低密度影。急诊以“小肠系膜出血伴血肿”收入我科。（三）入院评估1.生命体征：体温37.2℃，脉搏105次/分，呼吸22次/分，血压95/60mmHg，血氧饱和度97%（自然状态下）。2.意识状态：神志清楚，精神萎靡，急性病容，表情痛苦，查体合作。3.皮肤黏膜：面色苍白，皮肤湿冷，无黄染、皮疹及出血点，弹性尚可。4.腹部情况：腹平软，下腹部压痛明显，反跳痛阳性，轻度肌紧张，未触及明显包块，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱，约2次/分。5.其他：双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率105次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；四肢末梢稍凉，足背动脉搏动可触及。6.心理社会评估：患者及家属对病情了解较少，表现出明显的焦虑和担忧，担心治疗效果及预后。家属陪伴在旁，支持系统良好。二、护理计划与目标（一）整体护理目标通过积极有效的护理干预，患者出血得到控制，血肿逐渐吸收；腹痛症状缓解；生命体征维持稳定，避免休克等并发症的发生；患者及家属焦虑情绪减轻，掌握疾病相关知识及自我护理要点；顺利康复出院。（二）具体护理目标及计划1.疼痛护理（1）目标：患者腹痛评分由入院时的7分（NRS评分法）降至3分以下。（2）计划：密切观察患者腹痛的部位、性质、程度及持续时间，每1小时评估一次并记录；遵医嘱给予禁食、胃肠减压，减轻胃肠道压力，缓解腹痛；妥善固定引流管，避免牵拉引起疼痛；创造安静舒适的休息环境，指导患者采取舒适的体位，如屈膝卧位；必要时遵医嘱使用止痛药物，并观察药物疗效及不良反应。2.出血护理（1）目标：患者出血停止，血红蛋白水平稳定或逐渐升高，腹腔内血肿不再扩大。（2）计划：密切监测患者生命体征，每30分钟至1小时测量一次血压、脉搏、呼吸，观察意识状态变化；遵医嘱建立两条静脉通路，快速补液、输血，纠正休克，维持有效循环血量；遵医嘱使用止血药物，如氨甲环酸、酚磺乙胺等，并观察药物疗效；定期复查血常规、凝血功能，动态观察血红蛋白、红细胞计数变化；观察患者腹部症状、体征变化，如腹痛是否加剧、腹胀是否明显、移动性浊音是否加重等，及时发现再出血迹象；严格卧床休息，避免剧烈活动，防止血肿破裂出血。3.体液不足护理（1）目标：患者体液不足得到纠正，尿量维持在30ml/h以上，皮肤弹性恢复，血压、脉搏稳定在正常范围。（2）计划：准确记录患者24小时出入量，包括尿量、呕吐量、胃肠减压量、补液量等；遵医嘱合理安排补液顺序和速度，根据患者的血压、尿量、中心静脉压等调整补液量；观察患者皮肤黏膜弹性、干燥程度，眼窝有无凹陷等脱水体征；鼓励患者少量多次饮水（禁食期间除外），禁食期间通过静脉补液补充水分和电解质；定期复查电解质、血气分析，及时纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱。4.感染预防护理（1）目标：患者体温维持正常，血常规白细胞计数及中性粒细胞百分比在正常范围，无感染征象。（2）计划：密切监测患者体温变化，每4小时测量一次体温；严格执行无菌操作技术，如静脉穿刺、胃肠减压管护理等；保持胃肠减压管通畅，定期更换引流袋，观察引流液的颜色、性质和量；加强口腔护理，每日2次，保持口腔清洁湿润；协助患者翻身、拍背，鼓励患者深呼吸、有效咳嗽，预防肺部感染；保持床单位清洁干燥，协助患者保持皮肤清洁，预防压疮发生。5.心理护理（1）目标：患者及家属焦虑情绪减轻，能积极配合治疗和护理。（2）计划：主动与患者及家属沟通交流，耐心倾听其主诉和担忧，给予心理支持和安慰；向患者及家属详细讲解疾病的病因、治疗方案、护理措施及预后情况，让其了解病情，增强治疗信心；及时向患者及家属反馈病情变化和治疗效果，消除其顾虑；鼓励家属参与患者的护理过程，给予患者更多的关心和照顾。6.健康教育护理（1）目标：患者及家属掌握疾病相关知识、饮食及活动注意事项、药物使用方法及复诊时间。（2）计划：向患者及家属讲解小肠系膜出血伴血肿的常见病因、临床表现、并发症及预防措施；指导患者合理饮食，从流质饮食逐渐过渡到半流质饮食、软食，避免辛辣、刺激性、油腻食物，少量多餐；指导患者适当活动，急性期严格卧床休息，病情稳定后逐渐增加活动量，避免剧烈运动和重体力劳动；指导患者正确服用药物，特别是降压药物，告知药物的用法、用量、作用及不良反应；告知患者复诊时间及复查项目，如腹部CT、血常规等，如有腹痛、头晕、乏力等不适及时就诊。三、护理过程与干预措施（一）入院初期护理（入院当天14:30-24:00）患者入院后，立即将其安置在抢救室，给予心电监护、吸氧（2L/min），密切监测生命体征。遵医嘱迅速建立两条静脉通路，一条为18G静脉留置针通路，用于快速补液、输血；另一条为20G静脉留置针通路，用于输注药物。入院时血压95/60mmHg，脉搏105次/分，遵医嘱快速输注平衡盐溶液500ml，30分钟后复测血压105/70mmHg，脉搏98次/分。同时，遵医嘱行胃肠减压术，插入胃管顺利，引流出少量淡黄色胃液，妥善固定胃管，告知患者及家属胃肠减压的目的和注意事项。密切观察患者腹痛情况，入院时NRS评分为7分，遵医嘱给予禁食、胃肠减压后，1小时后复测腹痛评分降至5分。告知患者避免剧烈翻身和活动，采取屈膝卧位，减轻腹痛。定期复查血常规，17:00复查血常规示：红细胞计数2.9×10¹²/L，血红蛋白85g/L，血小板计数205×10⁹/L，提示仍有少量出血，遵医嘱给予氨甲环酸注射液1.0g加入0.9%氯化钠注射液100ml中静脉滴注，酚磺乙胺注射液3.0g加入0.9%氯化钠注射液250ml中静脉滴注。准确记录24小时出入量，14:30-24:00期间，补液量1500ml，胃肠减压量100ml，尿量400ml，无呕吐。观察患者皮肤黏膜情况，面色仍苍白，但皮肤湿冷较前改善。加强心理护理，向患者及家属详细讲解目前的病情和治疗措施，告知患者只要积极配合治疗，病情会逐渐好转，缓解其焦虑情绪。（二）住院期间护理（入院第2天-第7天）1.病情观察与生命体征监测入院第2天，患者生命体征逐渐稳定，体温37.0℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压115/75mmHg，血氧饱和度98%。每4小时测量一次生命体征，并记录在体温单上。继续密切观察腹痛情况，NRS评分降至3分，遵医嘱停止胃肠减压，给予少量温开水口服。复查血常规示：红细胞计数3.1×10¹²/L，血红蛋白90g/L，血小板计数210×10⁹/L，出血情况得到控制。入院第3天，患者腹痛基本缓解，NRS评分1分。开始给予流质饮食，如米汤、稀藕粉等，每次50ml，每2小时一次，患者无腹胀、腹痛等不适。复查腹部B超示：小肠系膜血肿较前缩小，大小约4.0-×3.5-，腹腔内液性暗区消失。入院第4天-第7天，患者生命体征持续稳定，饮食逐渐过渡到半流质饮食，如粥、烂面条等，食量逐渐增加。腹痛症状完全消失，可在床上进行轻微活动，如翻身、坐起等。定期复查血常规、电解质等指标，均在正常范围。2.用药护理患者继续服用硝苯地平缓释片20mgbid控制血压，每日监测血压2次，血压维持在120-130/70-80mmHg。止血药物使用至入院第3天，复查血常规提示出血停止后遵医嘱停用。在用药过程中，密切观察药物的不良反应，如硝苯地平缓释片可能引起的面部潮红、头痛等，患者未出现明显不良反应。3.饮食护理根据患者的病情恢复情况，循序渐进地给予饮食指导。入院第2天停止胃肠减压后，先给予少量温开水，观察无不适后，逐渐给予流质饮食；入院第3天改为半流质饮食；入院第5天过渡到软食。告知患者避免食用辛辣、油腻、生冷、过硬的食物，少量多餐，细嚼慢咽。观察患者进食后的反应，如有无腹胀、腹痛、恶心、呕吐等，患者进食后无明显不适。4.活动护理入院初期指导患者严格卧床休息，采取舒适的体位，避免剧烈活动。入院第3天，患者腹痛缓解后，指导其在床上进行轻微的活动，如翻身、四肢活动等；入院第5天，可协助患者下床在床边站立、缓慢行走，逐渐增加活动量。活动过程中密切观察患者的病情变化，如有无腹痛、头晕、乏力等，如有不适立即停止活动，卧床休息。5.心理护理与健康教育住院期间，每日与患者及家属沟通交流，了解其心理状态，给予心理支持。患者及家属看到病情逐渐好转，焦虑情绪明显减轻，能积极配合治疗和护理。同时，加强健康教育，向患者及家属讲解疾病的相关知识、饮食及活动注意事项、药物使用方法等。告知患者出院后要坚持服用降压药物，定期监测血压，避免剧烈运动和重体力劳动，保持心情舒畅，如有不适及时就诊。（三）出院前护理（入院第8天）患者生命体征稳定，体温36.8℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压125/75mmHg。腹痛症状完全消失，饮食恢复正常，可正常活动。复查腹部CT示：小肠系膜血肿明显缩小，大小约2.0-×1.5-，周围脂肪间隙清晰。血常规、电解质等指标均正常。为患者办理出院手续，详细告知出院后的注意事项：①饮食：继续保持清淡、易消化饮食，避免辛辣、刺激性食物，少量多餐；②活动：逐渐增加活动量，1个月内避免剧烈运动和重体力劳动；③药物：坚持服用硝苯地平缓释片20mgbid，每日监测血压并记录；④复诊：出院后1个月复查腹部CT，观察血肿吸收情况，如有腹痛、头晕、乏力、黑便等不适及时就诊。同时，给予患者及家属出院指导手册，方便其查阅。四、护理反思与改进（一）护理成功之处1.入院初期抢救及时：患者入院时病情危急，存在出血和休克倾向，护理人员能迅速建立静脉通路，快速补液、输血，遵医嘱使用止血药物，密切监测生命体征，为患者的后续治疗争取了时间，有效控制了病情的x。2.病情观察细致：在护理过程中，密切观察患者的腹痛情况、生命体征、血常规、腹部影像学检查结果等，及时发现病情变化，如再出血迹象、感染征象等，并及时报告医生采取相应的治疗措施，确保患者病情稳定恢复。3.护理措施到位：针对患者的疼痛、出血、体液不足、感染预防等护理问题，制定了详细的护理计划，并严格按照计划实施护理措施。如疼痛护理中，采取禁食、胃肠减压、舒适体位等措施，有效缓解了患者的腹痛；出血护理中，密切监测出血情况，及时使用止血药物，控制了出血；饮食和活动护理中，循序渐进地给予指导，促进了患者的康复。4.心理护理和健康教育有效：通过与患者及家属的沟通交流，给予心理支持和健康教育，缓解了患者及家属的焦虑情绪，提高了其对疾病的认知和自我护理能力，使其能积极配合治疗和护理。（二）护理不足之处1.疼痛评估的精准度有待提高：虽然使用了NRS评分法对患者的腹痛进行评估，但在患者疼痛性质发生变化时，未能更详细地评估疼痛的特点，如是否有放射痛、疼痛与体位的关系等，可能影响对病情变化的判断。2.患者活动指导的个体化程度不够：在患者活动护理中，虽然根据病情恢复情况逐渐增加活动量，但未能根据患者的身体状况、耐力等制定更个体化的活动计划，如对于体力较弱的患者，活动量的增加可能过于缓慢或过快。3.健康教育的深度和广度有待加强：在健康教育过程中，虽然向患者及家属讲解了疾病的相关知识和注意事项，但对于疾病的病因、发病机制等方面的讲解不够深入，患者及家属对疾病的理解还不够透彻；同时，对于出院后的康复锻炼、饮食营养搭配等方面的指导还不够具体。（三）护理改进措施1.提高疼痛评估的精准度：加强护理人员对疼痛评估知识的培训，除了使用NRS评分法外，还要详细评估疼痛的部位、性质、程度、持续时间、诱发因素、缓解因素及伴随症状等，记录在疼痛评估单上，为医生判断病情提供更准确的依据。2.制定个体化的活动计划：在患者入院后，根据患者的年龄、身体状况、病情严重程度等评估患者的活动耐力，制定个体化的活动计划。活动计划应包括活动时间、活动强度、活动方式等，并根据患者的病情恢复情况及时调整。对于体力较弱的患者，可适当减慢活动量增加的速度，给予更多的协助和支持。3.加强健康