小动脉性肾病的护理个案

小动脉性肾病的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，58岁，因“双下肢水肿3个月，加重伴乏力、尿量减少1周”于2025年7月10日入院。患者既往有高血压病史12年，最高血压180/110mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制不佳，波动在150-170/90-100mmHg。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史，吸烟30年，每日约20支，已戒烟5年。（二）主诉与现病史患者3个月前无明显诱因出现双下肢对称性凹陷性水肿，从脚踝逐渐蔓延至膝下，休息后可轻度缓解，未予重视。1周前水肿明显加重，波及双大腿，伴乏力、活动后气促，尿量较前减少，从每日约1500ml减至800-1000ml，尿色加深呈茶色。无肉眼血尿、尿频尿急尿痛，无发热、咳嗽咳痰。为求进一步诊治来我院就诊，门诊查尿常规：尿蛋白（+++），红细胞（+）；血肌酐189μmol/L，尿素氮10.2mmol/L；血压165/95mmHg。门诊以“慢性肾脏病（CKD3期）、高血压肾损害？”收入肾内科。（三）既往史与个人史既往史：高血压病史12年，长期血压控制不良；否认糖尿病、高脂血症、痛风病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、输血史。个人史：生于本地，无长期外地居住史；吸烟30年，20支/日，5年前戒烟；偶饮酒，量少；否认粉尘、毒物接触史。家族史：父亲患有高血压，母亲体健，否认遗传性肾脏疾病史。（四）体格检查T：36.8℃，P：88次/分，R：20次/分，BP：168/98mmHg，身高172-，体重78kg，BMI26.4kg/m²。神志清楚，精神萎靡，慢性病容。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。眼睑轻度水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。双下肢重度凹陷性水肿，从脚踝至大腿根部，按压后凹陷恢复时间约5秒。生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.实验室检查：血常规：WBC6.5×10⁹/L，N62%，Hb112g/L，PLT210×10⁹/L；尿常规：尿蛋白（+++），尿隐血（+），尿沉渣镜检：红细胞5-8/HPF，白细胞2-3/HPF，颗粒管型1-2/LPF；尿蛋白定量：24小时尿蛋白3.8g；肾功能：血肌酐（Scr）205μmol/L，尿素氮（BUN）11.5mmol/L，估算肾小球滤过率（eGFR）32ml/min·1.73m²；电解质：K⁺4.8mmol/L，Na⁺132mmol/L，Cl⁻98mmol/L，Ca²⁺2.1mmol/L；血脂：总胆固醇（TC）6.8mmol/L，甘油三酯（TG）2.3mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）4.2mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）1.0mmol/L；空腹血糖：5.6mmol/L；肝功能：ALT35U/L，AST28U/L，总蛋白58g/L，白蛋白30g/L。2.影像学检查：肾脏超声：双肾大小正常，左肾10.5-×5.2-×4.8-，右肾10.3-×5.0-×4.6-，皮质回声增强，皮髓质分界欠清晰，集合系统无分离；心脏超声：左心室肥厚，室间隔厚度12mm，左室后壁厚度11mm，射血分数（EF）65%；胸部X线片：双肺纹理略增粗，心影略增大，未见胸腔积液。3.肾穿刺活检：入院后第3天在超声引导下行肾穿刺活检术，病理诊断：小动脉性肾病（恶性高血压肾损害），光镜下可见肾小动脉管壁增厚、玻璃样变性，部分小动脉管腔狭窄，肾小球缺血性萎缩，肾小管间质慢性炎症细胞浸润及纤维化。（六）护理评估1.生理评估：患者存在双下肢重度水肿，尿量减少（800-1000ml/日），血压控制不良（168/98mmHg），肾功能异常（Scr205μmol/L，eGFR32ml/min·1.73m²），低蛋白血症（白蛋白30g/L），高脂血症，轻度贫血（Hb112g/L）。活动耐力下降，活动后易出现乏力、气促。2.心理评估：患者因病情较重、对疾病认知不足，担心预后及治疗费用，出现焦虑情绪，表现为夜间入睡困难、情绪低落，主动与医护人员沟通较少。3.社会评估：患者配偶身体健康，子女均成年并独立生活，家庭支持系统良好。患者退休前为工人，家庭经济状况一般，能承担基本医疗费用，但对长期治疗的经济压力存在担忧。4.认知评估：患者文化程度为初中，对高血压肾病的病因、治疗及护理知识了解较少，存在不规律服药、饮食控制不佳等问题。二、护理计划与目标（一）护理目标1.短期目标（住院期间）：（1）患者血压控制在130/80mmHg以下；（2）双下肢水肿减轻至轻度或消失，尿量恢复至1200-1500ml/日；（3）患者乏力症状缓解，活动耐力有所提高；（4）焦虑情绪减轻，能主动配合治疗护理；（5）掌握疾病相关知识及自我护理技能。2.长期目标（出院后3-6个月）：（1）血压持续稳定在目标范围；（2）肾功能稳定或延缓恶化，Scr、BUN无明显升高；（3）24小时尿蛋白定量降至1g以下；（4）营养状况改善，白蛋白恢复正常；（5）患者能坚持规律服药、合理饮食及适当活动，自我管理能力提高。（二）护理问题与护理计划1.体液过多与肾小球滤过率下降导致水钠潴留有关护理措施：（1）严格记录24小时出入量，每日监测尿量、尿色变化；（2）每日定时测量体重，每周测量2次腹围、腿围；（3）遵医嘱给予利尿剂（呋塞米20mgivqd），观察用药后尿量及水肿变化，监测电解质变化；（4）指导患者低盐饮食，每日食盐摄入量控制在2-3g，避免食用腌制食品、罐头等；（5）抬高双下肢，促进静脉回流，减轻水肿，每日2-3次，每次30分钟。预期目标：住院1周内患者尿量增至1200ml/日以上，双下肢水肿减轻至中度。2.血压过高与肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活、水钠潴留有关护理措施：（1）严密监测血压变化，每4小时测量1次血压，必要时每小时测量，记录血压动态变化；（2）遵医嘱给予降压药物，初始给予硝普钠50mg加入5%葡萄糖注射液500ml中静脉泵入，根据血压调整泵速，待血压稳定后改为口服降压药（缬沙坦80mgqd联合硝苯地平控释片30mgqd）；（3）指导患者卧床休息，避免情绪激动、剧烈活动等血压升高诱因；（4）讲解降压药物的作用、用法及注意事项，强调按时服药的重要性。预期目标：住院3天内患者血压控制在140/90mmHg以下，1周内控制在130/80mmHg以下。3.营养失调：低于机体需要量与大量蛋白尿导致蛋白丢失、食欲下降有关护理措施：（1）遵医嘱给予优质蛋白饮食，蛋白质摄入量为0.8-1.0g/kg·d，以鸡蛋、牛奶、瘦肉等为主；（2）监测患者血清白蛋白、血红蛋白等营养指标变化；（3）评估患者食欲，为患者提供清淡、易消化、富含维生素的饮食，少食多餐；（4）遵医嘱给予静脉补充白蛋白（20%白蛋白50mlivqod），观察输注过程中有无不良反应。预期目标：住院2周内患者血清白蛋白升至35g/L左右，血红蛋白维持在110g/L以上。4.活动无耐力与低蛋白血症、贫血、水钠潴留有关护理措施：（1）评估患者活动耐力，制定个性化活动计划，从床上活动开始，逐渐过渡到床边站立、行走；（2）指导患者在活动中若出现乏力、气促等症状立即停止休息；（3）保证患者充足的睡眠，每日睡眠时间不少于8小时；（4）改善患者营养状况，增加蛋白质及能量摄入。预期目标：住院1周内患者能自行床边站立，2周内可在病房内行走50米以上。5.焦虑与对疾病预后担忧、治疗知识缺乏有关护理措施：（1）主动与患者沟通，耐心倾听患者的顾虑，给予心理支持；（2）向患者及家属详细讲解疾病的病因、病理机制、治疗方案及预后，发放健康宣教资料；（3）介绍成功治疗的案例，增强患者治疗信心；（4）鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持。预期目标：住院1周内患者焦虑情绪减轻，能主动与医护人员沟通病情。6.知识缺乏与对小动脉性肾病的治疗、护理及自我管理知识不了解有关护理措施：（1）采用口头讲解、图文并茂、视频等多种方式进行健康宣教；（2）内容包括疾病知识、降压药物使用、饮食管理、尿量监测、活动指导、定期复查等；（3）每日评估患者知识掌握情况，针对薄弱环节进行强化指导；（4）指导患者及家属正确测量血压、体重、记录出入量。预期目标：出院前患者及家属能掌握疾病相关知识及自我护理技能。7.有感染的风险与机体抵抗力下降、肾穿刺活检术后有关护理措施：（1）肾穿刺活检术后密切观察穿刺部位有无渗血、渗液，保持敷料清洁干燥，术后24小时内卧床休息，避免剧烈活动；（2）监测患者体温变化，每日测量4次体温；（3）保持病室环境清洁，定期开窗通风，减少探视人员；（4）指导患者注意个人卫生，勤洗手，保持口腔、皮肤清洁。预期目标：住院期间患者无感染发生，穿刺部位愈合良好。三、护理过程与干预措施（一）入院第1-3天：病情稳定与检查配合期患者入院时精神萎靡，双下肢重度水肿，血压168/98mmHg，尿量约800ml/日。入院后立即给予心电监护，监测生命体征，每4小时测量血压1次。遵医嘱完善各项检查，如血常规、尿常规、肾功能、电解质、肾脏超声等。向患者及家属讲解肾穿刺活检术的目的、过程及注意事项，签署知情同意书。护理重点：（1）体液过多护理：严格记录出入量，当日尿量850ml，体重78kg，给予呋塞米20mg静脉注射后，次日尿量增至1100ml，体重降至76.5kg，双下肢水肿略有减轻。指导患者低盐饮食，避免食用咸菜、酱菜等。（2）血压管理：初始给予硝普钠静脉泵入，起始泵速10μg/min，根据血压调整，当日下午血压降至150/90mmHg，泵速调整为15μg/min。（3）心理护理：患者因担心肾穿刺活检术安全性，表现出紧张情绪，护士耐心解释手术过程及术后护理措施，介绍手术成功率，患者紧张情绪有所缓解。（4）术前准备：肾穿刺活检术前指导患者练习床上排尿、排便，避免术后排便困难；术前禁食4小时，禁水2小时；准备好沙袋、无菌敷料等物品。入院第3天，患者在超声引导下行肾穿刺活检术，术后返回病房，给予去枕平卧6小时，沙袋压迫穿刺部位6小时，24小时内卧床休息。密切观察穿刺部位有无渗血，监测血压、心率变化，每小时测量1次，至术后6小时血压稳定在140/85mmHg左右。术后患者无明显不适，尿量950ml，尿色淡茶色。（二）入院第4-7天：治疗干预与病情改善期肾穿刺活检病理结果回报为小动脉性肾病，医生调整治疗方案：停用硝普钠，改为口服缬沙坦80mgqd联合硝苯地平控释片30mgqd降压；继续给予呋塞米20mgivqd利尿；静脉输注20%白蛋白50mlqod补充蛋白；同时给予阿托伐他汀20mgqn调脂治疗。护理重点：（1）血压监测与药物护理：每日监测血压4次，患者血压逐渐下降，入院第5天血压降至135/80mmHg，第7天稳定在130/78mmHg左右。观察降压药物不良反应，患者未出现头晕、干咳等不适。（2）水肿护理：每日测量体重，入院第4天体重75kg，第7天降至73kg，双下肢水肿减轻至中度，按压后凹陷恢复时间约3秒。尿量维持在1200-1400ml/日。（3）营养支持：指导患者进食优质蛋白饮食，如每日1个鸡蛋、250ml牛奶、50g瘦肉。静脉输注白蛋白时，控制输注速度，避免过快引起心慌、胸闷，患者输注过程顺利，无不良反应。（4）活动指导：肾穿刺活检术后24小时后，指导患者在床上进行翻身、四肢活动，避免剧烈活动。患者活动耐力逐渐改善，可自行床上坐起。（5）健康宣教：向患者讲解小动脉性肾病的病因与高血压控制不良密切相关，强调长期规律降压的重要性，患者表示理解。此期患者焦虑情绪明显减轻，能主动与护士沟通病情，夜间入睡困难改善。体温维持在36.5-37.0℃，穿刺部位敷料清洁干燥，无渗血渗液。（三）入院第8-14天：病情稳定与康复指导期患者病情持续稳定，血压波动在125-135/75-85mmHg之间，尿量1300-1500ml/日，双下肢水肿减轻至轻度，体重稳定在72-73kg。复查肾功能：Scr180μmol/L，BUN9.5mmol/L；电解质：K⁺4.6mmol/L，Na⁺135mmol/L；血清白蛋白33g/L；24小时尿蛋白定量2.5g。护理重点：（1）用药护理：继续遵医嘱给予降压、利尿、调脂等药物治疗，指导患者正确口服药物，讲解药物作用及注意事项，如缬沙坦需晨起空腹服用，硝苯地平控释片需整片吞服，不可掰开。（2）饮食指导：进一步强化低盐优质蛋白饮食指导，告知患者避免食用含钾高的食物（如香蕉、橙子、土豆等），以免引起高钾血症。患者能说出低盐饮食的具体要求及禁忌食物。（3）活动指导：根据患者活动耐力，指导患者逐渐增加活动量，从病房内行走100米开始，逐渐增加至200米，每日2次，患者活动后无明显乏力、气促。（4）自我管理能力训练：指导患者及家属正确测量血压、体重，记录出入量。患者家属能独立为患者测量血压，患者能准确记录尿量。（5）心理护理：患者对疾病预后信心增强，情绪乐观，主动参与治疗护理过程。期间患者无感染迹象，穿刺部位愈合良好，已拆线。各项检查指标较入院时明显改善，为出院做好准备。（四）出院当天：出院指导与随访安排患者病情稳定，生命体征正常，双下肢轻度水肿，尿量1400ml/日，复查Scr175μmol/L，BUN9.0mmol/L，血清白蛋白34g/L。医生同意出院，给予出院带药：缬沙坦80mgqd，硝苯地平控释片30mgqd，呋塞米20mgpoqd，螺内酯20mgpoqd，阿托伐他汀20mgqn。护理重点：（1）出院指导：详细讲解出院后用药方法、剂量及注意事项，强调不可自行增减药物或停药；饮食方面继续坚持低盐优质蛋白饮食，每日食盐摄入量2-3g，蛋白质摄入量0.8g/kg·d；活动指导：避免剧烈运动，可进行散步、太极拳等轻度运动，逐渐增加活动量；定期复查：出院后1周复查血常规、肾功能、电解质，2周复查24小时尿蛋白定量，1个月后门诊随访，如有尿量明显减少、水肿加重、血压升高、乏力头晕等不适及时就诊。（2）随访安排：为患者建立随访当案，留下联系x，告知患者随访时间及内容，护士将在出院后3天进行电hua随访，了解患者出院后情况。（3）心理支持：鼓励患者保持乐观心态，坚持长期治疗，家属继续给予支持与照顾。患者及家属对出院指导内容表示理解，并能复述重点内容。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化护理计划制定：根据患者的具体病情、心理状态及社会支持情况，制定了全面的个性化护理计划，针对体液过多、血压过高、营养失调等多个护理问题采取了有效的护理措施，促进了患者病情的改善。例如，在血压管理方面，根据患者血压变化及时调整降压药物及剂量，从静脉用药平稳过渡到口服用药，确保血压控制在目标范围。2.多维度心理护理：患者入院时存在明显焦虑情绪，护士通过主动沟通、疾病知识讲解、成功案例分享等多种方式进行心理干预，同时鼓励家属参与，给予患者情感支持，有效减轻了患者的焦虑情绪，提高了患者的治疗依从性。3.全程化健康宣教：从入院到出院，贯穿全程进行健康宣教，采用多种宣教方式，根据患者的接受程度及时调整宣教内容和方法，注重评估宣教效果，确保患者及家属掌握疾病相关知识及自我护理技能，为患者出院后的自我管理奠定了基础。4.严密的病情观察：肾穿刺活检术后密切观察患者穿刺部位情况、生命体征及尿量变化，及时发现并预防了并发症的发生；住院期间严密监测患者肾功能、电解质、蛋白水平等指标变化，为医生调整治疗方案提供了依据。（二）护理不足1.饮食指导的精细化程度有待提高：虽然给予了患者低盐优质蛋白饮食指导，但在具体食物的选择、烹饪方法及每日摄入量的精确计算方面不够细致，患者在实际执行过程中可能存在偏差。例如，对于不同种类肉类、蛋类的蛋白含量及含盐量，未能为患者提供更具体的参考。2.康复活动指导的系统性不足：在患者康复活动指导方面，虽然制定了活动计划，但缺乏对活动强度、时间的量化标准及动态评估，未能根据患者的具体恢复情况及时调整活动方案，可能影响患者活动耐力的恢复效率。3.对患者长期用药依从性的关注不够：出院前虽然进行了用药指导，但对患者出院后长期用药的依从性缺乏有效的跟踪和干预措施，患者可能因药物不良反应、对疾病重视程度下降等原因出现自行停药或减药的情况，影响治疗效果。4.多学科协作不够紧密：在患者治疗护理过程中，与营养师、康复师等其他学科的协作不够紧密，未能充分发挥多学科团