小颏畸形护理个案

小颏畸形护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者女性，22岁，未婚，大学在读学生。因“自觉下巴后缩影响外观10余年”于2025年3月10日入院。患者自幼发现下巴发育较同龄人差，随着年龄增长，下巴后缩愈发明显，影响面部轮廓美观，曾因外观问题产生自卑心理，为改善外观遂来我院就诊，门诊以“小颏畸形”收入院。患者平素体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。月经规律，末次月经2025年2月25日，家族中无类似疾病史。（二）主诉与现病史主诉：下巴后缩10余年，加重2年。现病史：患者10余年前无明显诱因发现下巴较同龄人后缩，当时未予重视。近2年来，自觉下巴后缩程度较前加重，面部比例不协调，正面观面部下1/3缩短，侧面观下巴明显后缩，咬合关系基本正常，但进食时偶有咀嚼效率稍低的情况。无吞咽困难、呼吸困难，无头痛、头晕等不适。为求进一步治疗，于2025年3月5日至我院口腔科门诊就诊，行头颅正侧位X线片检查示：颏部骨量不足，颏顶点后移，符合小颏畸形表现。门诊医生建议行颏部x手术治疗，患者及家属同意后，以“小颏畸形”收入院。自发病以来，患者精神状态尚可，食欲、睡眠正常，大小便无异常，体重无明显变化。（三）既往史与个人史既往史：否认慢性疾病史，否认传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，预防接种史随当地计划进行。个人史：生于原籍，无长期外地居住史，无吸烟、饮酒史，无特殊粉尘、化学物质接触史。大学在读，学习压力中等，作息规律。（四）身体评估1.一般情况：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压115/75mmHg，身高162-，体重52kg。发育正常，营养中等，神志清楚，精神状态良好，自主体位，查体合作。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。2.头面部评估：头颅无畸形，毛发分布均匀。眼：眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳：耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛，听力正常。鼻：鼻外形正常，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻窦区无压痛。口：口唇无发绀，口腔黏膜光滑，牙龈无红肿出血，牙齿排列整齐，咬合关系基本正常，张口度约3指，颞下颌关节无弹响及压痛。颏部评估：正面观面部下1/3缩短，颏部宽度约3.2-，较面部中1/3宽度（4.5-）明显变窄；侧面观颏顶点明显后缩，颏部长度（从鼻尖点至颏顶点连线与Frankfurt平面的交点到颏顶点的距离）约2.8-，正常参考值为4.0-5.0-，颏部高度（从下唇红缘中点到颏下点的距离）约2.5-，正常参考值为3.0-3.5-。颏部皮肤无红肿、破损，无压痛。3.颈部：颈部对称，柔软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。4.胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。5.腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。6.脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如。四肢无畸形，关节无红肿，活动正常，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L，各项指标均在正常范围。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.0，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.0g/L，凝血功能正常。生化检查：谷丙转氨酶18U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素12.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，间接胆红素9.3μmol/L，白蛋白42g/L，球蛋白25g/L，肌酐65μmol/L，尿素氮4.5mmol/L，血糖5.2mmol/L，电解质（钾、钠、氯、钙）均在正常范围。传染病筛查：乙肝表面抗原阴性，丙肝抗体阴性，梅毒螺旋体抗体阴性，人类免疫缺陷病毒抗体阴性。2.影像学检查：头颅正侧位X线片（2025年3月5日，门诊号：XXX）：颅骨结构完整，骨质密度正常，颏部骨量不足，颏顶点后移，下颌骨体长度约7.5-，正常参考值为8.5-9.5-，下颌角角度约125°，正常参考值为110°-120°，提示下颌骨发育稍差，颏部后缩。三维CT（2025年3月8日，CT号：XXX）：下颌骨三维重建示下颌骨体部较短，颏部骨质发育不良，颏棘位置正常，下颌神经管走行正常，无明显异常分支，颞下颌关节间隙正常，关节面光滑，未见骨质增生或破坏。3.其他检查：心电图：窦性心律，心率78次/分，心电图正常。肺功能检查：肺活量3.2L，占预计值90%，一秒用力呼气量2.8L，占预计值88%，一秒率87.5%，肺功能基本正常。（六）心理社会评估患者为年轻女性，大学在读，对自身外观要求较高。因下巴后缩问题，自青春期开始逐渐出现自卑心理，在社交场合中不愿主动与人交流，尤其是在拍照、与人面对面交谈时会刻意回避正面视角。患者表示，曾因外观问题被同学无意间调侃，导致情绪低落，影响学习和生活质量。患者家属对其病情较为重视，支持其手术治疗，希望能改善患者外观，增强其自信心。患者对手术效果充满期待，但同时也担心手术风险、术后疼痛及恢复时间，存在一定的焦虑情绪。通过焦虑自评x（SAS）测评，得分为52分，提示轻度焦虑。（七）护理评估总结患者为22岁年轻女性，诊断为小颏畸形，拟行颏部x手术。身体状况良好，无明显手术禁忌证。存在轻度焦虑情绪，主要与对手术效果、风险及术后恢复的担忧有关。护理过程中需重点关注患者的心理状态，做好术前健康教育和心理疏导，术后加强生命体征监测、呼吸道管理、伤口护理、疼痛管理及饮食护理，预防并发症的发生，促进患者顺利康复，同时帮助患者建立良好的自信心。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.焦虑：与对手术效果、风险及术后恢复担忧有关。2.知识缺乏：与对小颏畸形手术方式、术前准备及术后护理知识不了解有关。3.有感染的风险：与手术创伤、口腔卫生不佳有关。4.疼痛：与手术创伤有关。5.有窒息的风险：与术后口腔分泌物增多、呕吐物误吸有关。6.营养失调：低于机体需要量：与术后进食困难、口腔疼痛有关。7.自我形象紊乱：与术后肿胀、外观尚未恢复有关。（二）护理目标1.心理方面：患者焦虑情绪得到缓解，SAS评分降至50分以下，能积极配合治疗和护理。2.知识方面：患者及家属能掌握小颏畸形手术的相关知识、术前准备要点及术后护理方法，能正确回答相关问题。3.感染预防方面：术后伤口无红肿、渗液，体温正常，血常规检查白细胞计数及中性粒细胞比例在正常范围，无感染发生。4.疼痛管理方面：患者术后疼痛得到有效控制，疼痛评分维持在3分以下，能耐受。5.安全方面：术后无窒息、误吸等并发症发生，患者呼吸平稳。6.营养方面：术后患者营养状况良好，体重无明显下降，能逐步恢复正常饮食。7.自我形象方面：患者术后肿胀逐渐消退，对外观恢复情况满意，能接受术后自身形象的变化，自信心增强。（三）护理措施计划1.术前护理：包括心理干预、术前健康教育、术前准备（呼吸道准备、口腔准备、皮肤准备、胃肠道准备等）。2.术后护理：包括生命体征监测、呼吸道管理、伤口护理、疼痛管理、饮食护理、并发症观察与护理、心理支持等。3.出院指导：包括饮食指导、伤口护理指导、休息与活动指导、复诊时间及注意事项等。三、护理过程与干预措施（一）术前护理1.心理干预患者入院后，责任护士主动与患者进行沟通交流，建立良好的护患关系。耐心倾听患者的诉求和担忧，向患者介绍小颏畸形手术的必要性、手术方式、手术医生的经验及成功案例，展示类似患者术前术后的外观对比照片，增强患者对手术的信心。针对患者的焦虑情绪，采用放松训练法，如深呼吸训练、渐进式肌肉放松法，指导患者每天进行2-3次，每次15-20分钟，帮助患者缓解紧张情绪。同时，与患者家属沟通，鼓励家属多给予患者关心和支持，共同帮助患者调整心态。通过心理干预后，患者焦虑情绪有所缓解，SAS评分降至45分。2.术前健康教育责任护士采用一对一讲解、发放健康教育手册、观看视频等方式，向患者及家属进行术前健康教育。内容包括：（1）手术相关知识：手术名称为“颏部假体植入术”，手术时间约1-1.5小时，麻醉方式为全身麻醉；（2）术前准备要点：术前需进行血常规、凝血功能、生化检查、心电图、胸片等检查，术前1天需洗头、洗澡，更换病号服，术前8小时禁食、4小时禁饮，术前晚遵医嘱口服镇静药物；（3）术后注意事项：术后需保持头部抬高30°-45°，减少肿胀，术后24小时内冷敷，24小时后热敷，术后避免剧烈运动、避免碰撞颏部，术后口腔卫生的重要性及清洁方法等。讲解完毕后，采用提问的方式了解患者及家属的掌握情况，对未掌握的内容进行反复讲解，直至患者及家属能正确回答。3.术前准备（1）呼吸道准备：评估患者的呼吸功能，指导患者进行深呼吸和有效咳嗽训练，每天3次，每次10-15分钟，以增加肺活量，预防术后肺部并发症。术前戒烟戒酒，避免呼吸道感染。（2）口腔准备：口腔是手术的入路之一，术前口腔卫生至关重要。指导患者术前3天使用复方氯己定含漱液漱口，每天4次，每次含漱1分钟。术前1天请口腔科医生进行口腔检查，排除龋齿、牙龈炎等口腔疾病。术前协助患者清洁口腔，用生理盐水漱口。（3）皮肤准备：术前1天为患者进行术区皮肤准备，范围包括面部下1/3、颈部上1/3。用肥皂水清洁皮肤后，剃除颈部毛发，用碘伏消毒术区皮肤，并用无菌纱布覆盖。告知患者术前避免使用化妆品、护肤品，保持术区皮肤清洁干燥。（4）胃肠道准备：术前8小时禁食、4小时禁饮，防止术中呕吐物误吸。术前晚遵医嘱给予患者口服地西泮5mg，帮助患者睡眠，缓解紧张情绪。术前晨为患者留置胃管，抽出胃内容物，防止术中胃内容物反流。（5）其他准备：术前为患者测量生命体征，做好记录。协助患者完成各项术前检查，将检查结果整理归档。准备好术后所需的物品，如冰袋、无菌纱布、漱口液等。（二）术后护理1.术后6小时内护理（1）生命体征监测：患者术后返回病房，给予去枕平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。连接心电监护仪，监测体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度，每15-30分钟记录1次，直至生命体征平稳。患者术后体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg，血氧饱和度98%，生命体征平稳。（2）呼吸道管理：保持呼吸道通畅，及时清除口腔内分泌物和呕吐物。观察患者呼吸情况，有无呼吸困难、发绀等症状。鼓励患者进行深呼吸，每2小时协助患者翻身拍背1次，促进痰液排出。患者术后未出现呕吐，口腔分泌物较少，呼吸平稳。（3）伤口护理：观察术区敷料有无渗血、渗液，保持敷料清洁干燥。术区给予冰袋冷敷，每次15-20分钟，间隔1-2小时重复1次，以减轻肿胀和疼痛。告知患者避免触碰术区，防止假体移位。患者术后术区敷料干燥，无明显渗血渗液。（4）疼痛管理：评估患者疼痛情况，采用数字疼痛评分法（NRS），患者术后疼痛评分为4分。遵医嘱给予患者静脉注射氟比洛芬酯50mg，30分钟后再次评估疼痛评分，降至2分，患者疼痛症状缓解。（5）饮食护理：术后6小时内禁食禁饮，防止呕吐物误吸。6小时后可给予少量温凉流质饮食，如米汤、牛奶等，告知患者避免使用吸管，防止负压导致假体移位。2.术后6小时至1周护理（1）生命体征监测：每天监测体温、脉搏、呼吸、血压4次，直至患者出院。患者术后第1天体温37.2℃，考虑为术后吸收热，给予物理降温后体温降至36.8℃，后续体温均在正常范围。（2）呼吸道管理：继续保持呼吸道通畅，鼓励患者自主咳嗽咳痰。每天协助患者进行深呼吸训练3次，每次10-15分钟。患者术后未出现肺部感染等呼吸道并发症。（3）伤口护理：术后第1天更换术区敷料，观察伤口愈合情况，伤口无红肿、渗液，愈合良好。指导患者使用复方氯己定含漱液漱口，每天4-6次，每次含漱1-2分钟，保持口腔清洁。告知患者避免食用辛辣、刺激性食物，防止刺激伤口。术后3天拆除术区敷料，暴露伤口，观察假体位置是否正常，有无移位。（4）疼痛管理：每天评估患者疼痛情况，根据疼痛评分给予相应的护理措施。患者术后第2天疼痛评分为3分，遵医嘱给予口服布洛芬缓释胶囊0.3g，每天2次，疼痛评分维持在2分以下。术后第4天患者疼痛症状明显缓解，停用止痛药物。（5）饮食护理：术后6小时至第1天给予流质饮食，如米汤、牛奶、果汁等；术后第2-3天给予半流质饮食，如粥、烂面条、鸡蛋羹等；术后第4-7天给予软食，如馒头、面包、鱼肉等。告知患者进食时要细嚼慢咽，避免食用过硬、过韧的食物，防止影响伤口愈合和假体稳定性。每天评估患者饮食情况，保证患者营养摄入。患者术后饮食逐渐恢复正常，无进食困难。（6）并发症观察与护理：密切观察患者有无假体移位、感染、血肿等并发症。假体移位表现为颏部外观不对称、假体位置异常，若发现异常及时报告医生处理。感染表现为体温升高、伤口红肿热痛、有脓性分泌物，若出现感染迹象，遵医嘱给予抗生素治疗。血肿表现为术区肿胀明显加重、皮肤颜色青紫，若发现血肿，及时给予冷敷、加压包扎等处理。患者术后未出现上述并发症。（7）心理支持：术后患者颏部出现肿胀，外观暂时不如预期，患者出现轻微的情绪波动。责任护士及时与患者沟通，向患者解释术后肿胀是正常现象，一般在术后1-2周逐渐消退，展示术后肿胀消退的过程照片，给予患者心理安慰。鼓励患者家属多陪伴患者，给予患者关心和支持，帮助患者调整心态。3.术后1周至出院护理（1）伤口护理：继续指导患者保持口腔清洁，使用复方氯己定含漱液漱口。观察伤口愈合情况，术后7天伤口拆线，拆线后伤口愈合良好，无红肿、渗液。告知患者拆线后1周内避免术区沾水，防止感染。（2）外观护理：患者术后肿胀逐渐消退，颏部外观逐渐显现。责任护士协助患者观察颏部外观，与术前对比，患者对手术效果较为满意。告知患者术后1个月内避免碰撞颏部，防止假体移位，影响手术效果。（3）功能锻炼：指导患者进行张口训练，每天3次，每次10-15分钟，逐渐增加张口度，防止颞下颌关节僵硬。告知患者训练时动作要轻柔，避免过度用力。（4）心理护理：患者对术后外观效果满意，焦虑情绪完全缓解，自信心增强。责任护士鼓励患者积极面对生活，恢复正常的社交活动。（三）出院指导1.饮食指导：出院后1个月内继续食用软食，避免食用过硬、过韧、辛辣刺激性食物。1个月后可逐渐恢复正常饮食，但仍需注意避免咀嚼过硬食物。2.伤口护理：出院后1周内术区避免沾水，保持伤口清洁干燥。若伤口出现红肿、渗液、疼痛加剧等情况，及时来院就诊。3.休息与活动：出院后注意休息，避免剧烈运动、重体力劳动，避免碰撞颏部。术后1个月内避免面部按摩、热敷。4.复诊指导：告知患者术后1周、1个月、3个月、6个月来院复诊，检查假体位置、伤口愈合情况及面部外观恢复情况。若出现假体移位、外观不满意等情况，及时与医生联系。5.心理调适：鼓励患者保持良好的心态，正确对待术后外观的恢复过程，积极参与社交活动，增强自信心。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.心理干预个性化：针对患者的轻度焦虑情绪，采用了倾听、沟通、放松训练、展示成功案例等多种心理干预方法，同时鼓励家属参与，形成了良好的心理支持系统，有效缓解了患者的焦虑情绪，使患者能积极配合治疗和护理。2.术前健康教育多元化：采用一对一讲解、发放健康教育手册、观看视频等多种方式进行术前健康教育，提高了患者及家属的学习兴趣和掌握程度。通过提问反馈的方式，确保患者及家属能正确掌握手术相关知识和护理要点，为术后护理奠定了良好的基础。3.术后护理精细化：术后分阶段进行护理，针对不同阶段的护理重点采取相应的护理措施。在疼痛管理方面，采用数字疼痛评分法动态评估患者疼痛情况，及时给予止痛药物，有效控制了患者的疼痛。在饮食护理方面，根据患者术后恢复情况逐渐调整饮食种类，保证了患者的营养摄入，同时避免了饮食不当对伤口愈合和假体稳定性的影响。（二）护理不足1.术后康