小脑恶性肿瘤的护理个案

小脑恶性肿瘤的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，男，48岁，因“间断头晕伴行走不稳3个月，加重伴恶心呕吐1周”于2025年3月10日入院。患者3个月前无明显诱因出现头晕，呈持续性，活动后加重，伴行走不稳，向右侧偏斜，无头痛、呕吐，未予重视。1周前上述症状加重，出现恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，非喷射性，每日3-4次，无法独立行走，遂来我院就诊。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。否认家族性肿瘤病史。（二）入院查体体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，意识清楚，精神萎靡，言语流利。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。眼球运动正常，无眼震。双侧额纹、鼻唇沟对称，伸舌居中。四肢肌力V级，肌张力正常。闭目难立征阳性，指鼻试验、跟膝胫试验欠稳准。生理反射存在，病理反射未引出。颈软，无抵抗。（三）辅助检查1.头颅MRI（2025年3月9日，外院）：小脑蚓部见一大小约3.5-×4.0-×3.8-的不规则占位性病变，T1WI呈低信号，T2WI及FLAIR呈高信号，增强扫描呈不均匀强化，病灶边界不清，周围脑组织水肿明显，第四脑室受压变形，幕上脑室系统轻度扩张。2.头颅CT（2025年3月10日，本院）：小脑蚓部占位性病变，伴周围脑水肿，第四脑室受压，幕上脑室轻度扩张。3.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10⁹/L。肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。电解质：血钾3.5mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L。4.其他检查：心电图示窦性心律，大致正常心电图。胸部CT未见明显异常。（四）诊断与病情分析入院诊断：小脑蚓部恶性肿瘤（考虑胶质母细胞瘤可能性大），伴颅内压增高。病情分析：患者小脑蚓部占位性病变，体积较大，周围脑水肿明显，已压迫第四脑室导致幕上脑室扩张，出现颅内压增高症状（头晕、恶心呕吐）及小脑功能障碍症状（行走不稳、闭目难立征阳性等）。若不及时干预，颅内压进一步增高可能导致脑疝，危及生命。需尽快完善术前准备，行手术治疗切除肿瘤，缓解颅内压增高症状。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.颅内压增高：与肿瘤占位及周围脑水肿有关。2.有受伤的风险：与小脑功能障碍导致的行走不稳有关。3.营养失调：低于机体需要量，与恶心呕吐、食欲下降有关。4.焦虑：与对疾病预后不确定、担心手术风险有关。5.知识缺乏：缺乏疾病相关知识及术后康复知识。6.潜在并发症：脑疝、术后出血、感染、脑水肿、应激性溃疡等。（二）护理目标1.患者颅内压增高症状得到有效控制，头晕、恶心呕吐症状减轻或消失，生命体征平稳。2.患者住院期间无跌倒、坠床等意外伤害发生。3.患者营养状况得到改善，体重维持在正常范围，血清白蛋白等营养指标正常。4.患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗与护理。5.患者及家属掌握疾病相关知识及术后康复知识。6.患者未发生脑疝、术后出血、感染等并发症，或并发症发生后得到及时有效处理。三、护理过程与干预措施（一）术前护理1.颅内压增高的护理：①体位护理：嘱患者卧床休息，抬高床头15-30°，有利于颅内静脉回流，降低颅内压。②病情观察：密切监测患者意识、瞳孔、生命体征变化，每1-2小时监测一次。观察患者头晕、恶心呕吐症状的变化，记录呕吐物的量、性质、颜色。若患者出现意识模糊、瞳孔不等大、血压升高、脉搏减慢、呼吸深慢等脑疝前期表现，立即报告医生，遵医嘱进行抢救。③用药护理：遵医嘱给予20%甘露醇250ml快速静脉滴注（30分钟内滴完），每8小时一次，以减轻脑水肿，降低颅内压。用药过程中观察患者尿量、肾功能及电解质变化，防止甘露醇肾病及电解质紊乱。同时遵医嘱给予胃复安10mg肌肉注射，每日两次，缓解恶心呕吐症状。④饮食护理：给予清淡、易消化的流质或半流质饮食，避免进食油腻、辛辣刺激性食物。若患者呕吐频繁，暂禁食，遵医嘱给予静脉补液，维持水、电解质平衡。2.安全护理：①环境管理：保持病房地面干燥、整洁，无障碍物，床头呼叫器放在患者随手可及的位置。②专人陪护：告知患者及家属行走不稳的风险，嘱患者卧床休息时加床栏，起床时需有人搀扶，避免单独活动。③协助生活护理：协助患者完成进食、洗漱、如厕等日常生活活动，防止跌倒、坠床等意外伤害发生。3.营养支持护理：①评估患者营养状况：监测患者体重、血清白蛋白、血红蛋白等营养指标。②饮食指导：根据患者口味及耐受情况，给予高热量、高蛋白、高维生素的流质或半流质饮食，如牛奶、豆浆、鸡蛋羹、蔬菜汁等。少量多餐，避免一次进食过多引起呕吐。③静脉营养支持：若患者进食量少，无法满足机体需要，遵医嘱给予静脉输注复方氨基酸、脂肪乳、维生素等营养物质，维持患者营养状况。4.心理护理：①沟通交流：主动与患者及家属沟通，耐心倾听患者的诉求，了解患者的焦虑程度。向患者及家属介绍疾病的相关知识、手术治疗的必要性、手术方式及术后康复过程，让患者及家属对疾病有充分的认识，减轻其对疾病预后及手术风险的担忧。②心理支持：鼓励患者树立战胜疾病的信心，给予患者情感上的支持和安慰。介绍成功的病例，让患者感受到希望。③家属配合：指导家属多关心、陪伴患者，给予患者精神上的支持，共同帮助患者缓解焦虑情绪。5.术前准备：①完善术前检查：协助患者完成血常规、肝肾功能、凝血功能、心电图、胸部CT等术前检查，确保手术安全。②皮肤准备：术前一日剃去患者头部毛发（包括眉毛），清洁头皮，并用碘伏消毒，用无菌敷料包裹。③胃肠道准备：术前8小时禁食，4小时禁饮，术前晚给予肥皂水灌肠，清洁肠道，防止术后腹胀及误吸。④药物准备：术前遵医嘱给予苯巴比妥钠0.1g肌肉注射，阿托品0.5mg肌肉注射，以镇静、抗胆碱，减少呼吸道分泌物。⑤物品准备：准备好术后所需的监护仪、吸痰器、氧气装置、引流袋等物品。（二）术后护理1.病情监测：①意识与瞳孔监测：术后患者返回病房后，立即给予平卧，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。密切监测患者意识状态，采用GCS评分法每30分钟至1小时评估一次，记录GCS评分。观察双侧瞳孔大小、形状及对光反射，若出现瞳孔不等大、对光反射迟钝或消失，提示颅内压增高或脑疝可能，立即报告医生。②生命体征监测：持续监测患者体温、脉搏、呼吸、血压，每30分钟至1小时记录一次。若患者出现血压升高、脉搏减慢、呼吸深慢，提示颅内压增高；若出现体温升高，警惕术后感染可能。③颅内压监测：遵医嘱给予颅内压监测，维持颅内压在20mmHg以下。若颅内压超过20mmHg，及时报告医生，遵医嘱采取降颅压措施。2.引流管护理：①伤口引流管护理：术后患者头部留置伤口引流管一根，妥善固定引流管，避免扭曲、受压、脱落。保持引流管通畅，观察引流液的量、颜色、性质。术后24小时内引流液为暗红色血性液体，量逐渐减少。若引流液量突然增多或颜色鲜红，提示可能有活动性出血；若引流液浑浊，伴有异味，提示可能有感染。记录引流液的量，每日更换引流袋，严格遵守无菌操作原则。②导尿管护理：术后留置导尿管一根，妥善固定，保持导尿管通畅，观察尿液的量、颜色、性质。每日用碘伏消毒尿道口两次，每周更换导尿管一次，预防尿路感染。术后第3天若患者意识清楚，病情稳定，可试行夹闭导尿管，定时开放，训练膀胱功能。3.体位与活动护理：①体位护理：术后6小时内患者平卧，头偏向一侧；6小时后抬高床头15-30°，有利于颅内静脉回流，降低颅内压。避免患者头部剧烈转动，防止颅内出血。②活动护理：术后第1天协助患者进行四肢被动活动，如屈伸关节、按摩肌肉，防止肌肉萎缩及深静脉血栓形成。术后第2-3天若患者病情稳定，可协助患者在床上坐起，逐渐过渡到床边站立、行走。活动过程中密切观察患者的病情变化，若出现头晕、乏力等不适，立即停止活动，卧床休息。4.伤口护理：观察手术伤口有无渗血、渗液，保持伤口敷料清洁干燥。若伤口敷料渗湿，及时更换，严格遵守无菌操作原则。观察伤口周围皮肤有无红肿、疼痛，警惕伤口感染。术后7天拆线，拆线后观察伤口愈合情况。5.并发症的预防与护理：①脑疝：密切观察患者意识、瞳孔、生命体征变化，严格控制颅内压。若出现脑疝前期表现，立即遵医嘱给予20%甘露醇快速静脉滴注，吸氧，做好术前准备，必要时行手术治疗。②术后出血：术后24小时内是出血的高发期，密切观察患者意识、瞳孔、生命体征及引流液情况。若患者出现意识障碍加重、头痛剧烈、引流液量增多且颜色鲜红，提示可能有术后出血，立即报告医生，遵医嘱行头颅CT检查，必要时行手术止血。③感染：保持病房清洁，定期开窗通风，每日空气消毒两次。严格遵守无菌操作原则，预防伤口感染、尿路感染及肺部感染。监测患者体温变化，若体温超过38.5℃，遵医嘱给予物理降温或药物降温，同时完善血常规、血培养等检查，明确感染原因，给予抗感染治疗。④脑水肿：术后3-5天为脑水肿高峰期，遵医嘱给予甘露醇、呋塞米等脱水剂，减轻脑水肿。观察患者颅内压变化及症状体征，及时调整脱水剂的用量。⑤应激性溃疡：术后遵医嘱给予奥美拉唑、雷尼替丁等抑酸药物，预防应激性溃疡。观察患者有无呕血、黑便等上消化道出血症状，若出现上述症状，立即报告医生，遵医嘱给予止血、输血等治疗。6.营养支持护理：术后患者禁食，给予静脉补液及营养支持。术后第1天若患者意识清楚，无恶心呕吐，可给予少量流质饮食，如米汤、菜汤等。逐渐过渡到半流质饮食、软食，最后恢复普通饮食。给予高热量、高蛋白、高维生素的食物，如瘦肉、鱼类、蛋类、新鲜蔬菜和水果等，促进伤口愈合和身体恢复。少量多餐，避免一次进食过多引起腹胀。7.康复护理：①肢体功能训练：根据患者的病情恢复情况，制定个性化的肢体功能训练计划。协助患者进行肢体的主动和被动训练，如翻身、坐起、站立、行走等，逐渐提高患者的肢体活动能力。②平衡功能训练：小脑肿瘤患者术后平衡功能可能受到影响，指导患者进行平衡功能训练，如闭目站立、单腿站立、行走平衡训练等，提高患者的平衡能力，减少跌倒的风险。③语言功能训练：若患者术后出现语言功能障碍，指导患者进行语言功能训练，如发音训练、词汇训练、句子训练等，促进语言功能的恢复。（三）出院指导1.休息与活动：嘱患者回家后注意休息，避免劳累，保证充足的睡眠。逐渐增加活动量，避免剧烈运动和重体力劳动。行走时注意安全，防止跌倒。2.饮食指导：给予高热量、高蛋白、高维生素的饮食，避免辛辣、油腻、刺激性食物。戒烟戒酒，保持良好的饮食习惯。3.伤口护理：保持手术伤口清洁干燥，避免抓挠伤口。若伤口出现红肿、疼痛、渗液等异常情况，及时到医院就诊。4.用药指导：遵医嘱按时服药，不可自行增减药量或停药。告知患者药物的作用、用法、用量及注意事项。5.复查指导：嘱患者术后1个月、3个月、6个月到医院复查头颅MRI，观察肿瘤有无复发。若出现头晕、头痛、恶心呕吐、行走不稳等症状，及时到医院就诊。6.心理指导：鼓励患者保持积极乐观的心态，避免情绪波动。家属多关心、陪伴患者，给予患者精神上的支持。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.术前颅内压增高护理到位：通过抬高床头、密切病情观察、合理使用脱水剂等措施，有效控制了患者的颅内压增高症状，为手术的顺利进行奠定了基础。在使用甘露醇过程中，严格监测患者的尿量、肾功能及电解质变化，未发生甘露醇肾病及电解质紊乱。2.安全护理措施得当：术后患者小脑功能障碍仍存在，通过加强环境管理、专人陪护、协助生活护理等措施，患者住院期间未发生跌倒、坠床等意外伤害，保障了患者的安全。3.并发症预防及时有效：术后密切观察患者的病情变化，及时发现并处理了可能出现的并发症。如术后第2天患者出现体温升高至38.6℃，及时给予物理降温，并完善血常规检查，提示白细胞计数及中性粒细胞比例升高，遵医嘱给予抗感染治疗，患者体温逐渐恢复正常，未发生严重感染。4.心理护理与康复护理相结合：在护理过程中，不仅关注患者的生理状况，还重视患者的心理状态，通过沟通交流、心理支持等措施，缓解了患者的焦虑情绪。同时，早期开展康复护理，促进了患者肢体功能和平衡功能的恢复，提高了患者的生活质量。（二）护理不足1.营养评估不够全面：在术前营养护理中，虽然监测了患者的体重、血清白蛋白等指标，但对患者的饮食摄入量、饮食结构评估不够详细，导致在制定饮食计划时针对性不够强。2.康复护理的专业性有待提高：术后康复护理虽然开展了肢体功能和平衡功能训练，但训练方法不够多样化，缺乏专业的康复指导。对于患者可能出现的吞咽功能障碍、语言功能障碍等潜在问题，没有提前制定相应的康复计划。3.患者及家属的健康宣教不够深入：在出院指导中，虽然向患者及家属介绍了休息、饮食、用药、复查等方面的知识，但对于疾病的复发迹象、康复训练的具体方法等内容讲解不够详细，患者及家属的理解和掌握程度有待提高。（三）改进措施1.完善营养评估体系：在今后的护理工作中，采用更全面的营养评估工具，如NRS2002营养风险筛查x，对患者的营养状况进行评估。详细记录患者的饮食摄入量、饮食结构，结合实验室检查指标，制定个性化的营养支持计划，提高营养护理的针对性和有效性。2.加强康复护理培训：组织护理人员参加康复护理专业培训，学习先进的康复护理理念和方法。与康复科医生合作，为患者制定更加专业、多样化的康复计划，包括吞咽