小脑幕孔上升疝的护理个案

小脑幕孔上升疝的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，68岁，因“突发头痛伴呕吐3小时，意识模糊1小时”于2025年6月15日14:30急诊入院。患者既往有高血压病史10年，最高血压180/110mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制不佳（近3个月监测血压波动于150-170/90-100mmHg）；有2型糖尿病史5年，口服“二甲双胍缓释片0.5gtid”，空腹血糖控制在7-8mmol/L。否认冠心病、脑血管疾病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。（二）主诉与现病史患者于入院当日11:00无明显诱因出现剧烈头痛，呈持续性胀痛，伴喷射性呕吐2次，呕吐物为胃内容物，量约300ml。家属予“布洛芬”口服后症状无缓解，13:00患者出现意识模糊，呼之能应但回答不切题，烦躁不安，遂由家属急送我院。急诊查头颅CT示：右侧基底节区脑出血，出血量约35ml，中线结构向左移位约0.5-，右侧侧脑室受压变窄，提示小脑幕孔上升疝早期表现。急诊以“脑出血伴小脑幕孔上升疝早期”收入神经外科ICU。（三）体格检查入院查体：T37.2℃，P98次/分，R22次/分，BP165/105mmHg，SpO₂94%（鼻导管吸氧3L/min）。意识状态：嗜睡，GCS评分11分（睁眼3分，语言4分，运动4分）。双侧瞳孔不等大，左侧瞳孔直径3mm，对光反射灵敏；右侧瞳孔直径4mm，对光反射迟钝。眼球运动检查不配合。额纹对称，鼻唇沟无变浅，口角无歪斜。颈软，无抵抗。四肢肌力：左侧上肢肌力4级，下肢肌力4级；右侧上肢肌力3级，下肢肌力3级，肌张力均正常。生理反射存在，病理反射未引出。脑膜刺激征阴性。（四）辅助检查1.影像学检查：急诊头颅CT（2025-06-1513:50）：右侧基底节区见类圆形高密度影，边界清，大小约4.0-×3.5-×3.0-，CT值约65Hu，出血量约35ml；周围脑组织见片状低密度水肿带，右侧侧脑室前角受压变窄，中线结构向左移位约0.5-，小脑幕切迹处可见脑组织疝入迹象。胸部CT示：双肺纹理增粗，未见明显实变影。2.实验室检查：血常规：WBC11.2×10⁹/L，N78.5%，Hb135g/L，PLT230×10⁹/L。血生化：GLU9.8mmol/L，K⁺3.8mmol/L，Na⁺1xmmol/L，Cl⁻102mmol/L，BUN6.5mmol/L，Cr88μmol/L，AST28U/L，ALT32U/L。凝血功能：PT12.5s，APTT35.2s，TT16.8s，FIB2.8g/L。血气分析（吸氧3L/min）：pH7.38，PaO₂85mmHg，PaCO₂38mmHg，BE-1.2mmol/L。3.其他检查：心电图示：窦性心律，ST-T段无明显异常。床边心电图监测示：心率波动于90-105次/分，心律齐。（五）病情评估与风险判断患者目前诊断明确为“右侧基底节区脑出血伴小脑幕孔上升疝早期”，存在以下主要病情特点及风险：①脑出血量较大（35ml），伴明显脑水肿及中线移位，小脑幕孔上升疝风险极高，随时可能出现瞳孔进一步散大、意识障碍加深、呼吸循环衰竭；②血压控制不佳，持续高血压易导致再出血；③意识模糊，烦躁不安，存在坠床、自伤等意外风险；④呕吐频繁，易发生误吸、窒息；⑤老年患者，合并高血压、糖尿病，机体抵抗力差，易发生肺部感染、深静脉血栓等并发症。二、护理计划与目标（一）主要护理诊断1.意识障碍：与脑出血致脑组织受压、颅内压增高有关。2.颅内压增高：与脑出血、脑水肿有关。3.有受伤的风险：与意识模糊、烦躁不安有关。4.有窒息的风险：与呕吐、吞咽反射减弱有关。5.体液不足的风险：与呕吐、进食减少有关。6.潜在并发症：再出血、肺部感染、深静脉血栓、电解质紊乱、应激性溃疡。7.焦虑（家属）：与患者病情危重、预后不确定有关。（二）护理目标1.患者意识障碍程度不加重，GCS评分逐渐提高至15分；2.颅内压控制在正常范围（70-200mmH₂O），避免小脑幕孔上升疝进一步发展；3.患者未发生坠床、自伤等意外事件；4.患者未发生误吸、窒息；5.患者体液平衡，电解质紊乱得到纠正；6.有效预防或及时发现并处理再出血、肺部感染等并发症；7.家属焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗护理。（三）护理计划要点1.病情监测：密切观察意识、瞳孔、生命体征变化，每15-30分钟记录一次；监测颅内压变化（必要时行颅内压监测）；观察肢体活动、呕吐情况及有无抽搐等。2.颅内压管理：保持安静休息，抬高床头15-30°，头偏向一侧；遵医嘱使用脱水降颅压药物；控制液体入量及速度；避免诱发颅内压增高的因素（如剧烈咳嗽、躁动、便秘等）。3.安全护理：加床栏，必要时使用约束带；保持环境安全，避免障碍物；专人守护。4.呼吸道管理：及时清除口鼻分泌物及呕吐物；保持呼吸道通畅，必要时行气管插管；加强翻身拍背，预防肺部感染。5.营养与体液管理：遵医嘱予静脉补液，纠正电解质紊乱；病情稳定后尽早给予肠内营养支持。6.并发症预防：严格控制血压，预防再出血；加强皮肤护理，预防压疮；鼓励肢体活动，预防深静脉血栓；遵医嘱使用胃黏膜保护剂，预防应激性溃疡。7.心理护理：与家属充分沟通，告知病情及治疗方案，缓解家属焦虑情绪。三、护理过程与干预措施（一）入院初期紧急护理干预（2025-06-1514:30-18:00）患者入院后立即安置于神经外科ICU，给予特级护理，专人守护。迅速建立两条静脉通路，一条予0.9%氯化钠注射液500ml+甘露醇250ml快速静脉滴注（30分钟内滴完），每6小时一次，以脱水降颅压；另一条予0.9%氯化钠注射液500ml+硝酸甘油5mg静脉泵入，根据血压调整泵速（初始泵速5ml/h），将血压控制在140-150/80-90mmHg。同时给予鼻导管吸氧3L/min，监测SpO₂。密切观察意识、瞳孔变化：每15分钟评估GCS评分及瞳孔大小、对光反射。15:00患者GCS评分10分（睁眼2分，语言3分，运动5分），右侧瞳孔直径4.5mm，对光反射更迟钝，左侧瞳孔直径3mm，对光反射灵敏。立即报告医生，遵医嘱加快甘露醇滴注速度，并予呋塞米20mg静脉推注。15:30复查瞳孔：右侧瞳孔直径4mm，对光反射较前灵敏，左侧瞳孔直径3mm，对光反射灵敏，GCS评分11分。安全护理：患者烦躁不安，予加床栏，使用约束带约束双上肢（松紧以能伸入一指为宜），并向家属告知约束目的及注意事项，取得家属理解与配合。保持病室安静，光线柔和，减少探视人员，避免声光刺激。呼吸道管理：患者呕吐频繁，头偏向左侧，及时清除口鼻呕吐物，防止误吸。遵医嘱予盐酸甲氧氯普胺10mg肌肉注射，16:00后呕吐症状缓解。监测血气分析，16:30血气分析示：pH7.39，PaO₂90mmHg，PaCO₂37mmHg，SpO₂96%。完善术前准备：因患者脑出血量较大，有手术指征，医生决定行“右侧基底节区脑出血清除术+去骨瓣减压术”。立即协助患者完善术前检查（血常规、凝血功能、血生化、心电图等），备皮、备血，通知手术室做好术前准备。17:30患者被送入手术室。（二）术后护理干预（2025-06-1520:00-2025-06-20）1.病情监测：患者于20:00术毕返回ICU，全麻未醒，带气管插管，接呼吸机辅助通气（模式SIMV，潮气量500ml，呼吸频率14次/分，FiO₂40%，PEEP5-H₂O）。予颅内压监测仪监测颅内压，初始颅内压为180mmH₂O。每30分钟监测意识、瞳孔、生命体征、颅内压、肢体活动情况。21:00患者意识逐渐清醒，呼之能应，GCS评分12分（睁眼3分，语言4分，运动5分），双侧瞳孔直径均为3mm，对光反射灵敏，颅内压150mmH₂O，血压145/85mmHg，心率88次/分，SpO₂98%。术后6小时内颅内压波动于120-180mmH₂O，予甘露醇250ml每6小时快速静滴，呋塞米20mg每12小时静脉推注，颅内压逐渐稳定在100-150mmH₂O。2.呼吸道管理：妥善固定气管插管，标记插管深度（距门齿23-），每小时听诊双肺呼吸音，及时吸痰，吸痰时间不超过15秒，吸痰前后给予纯氧2分钟。保持气道湿化，呼吸机湿化罐温度调至37℃，湿度100%。术后第1天（6月16日）晨复查血气分析：pH7.40，PaO₂95mmHg，PaCO₂35mmHg，FiO₂35%，遵医嘱将FiO₂调至30%。术后第2天（6月17日）患者自主呼吸平稳，意识清楚，GCS评分14分，予试脱机，改为鼻导管吸氧4L/min，监测SpO₂95%-97%。术后第3天（6月18日）拔除气管插管，继续鼻导管吸氧3L/min。3.引流管护理：患者术后留置右侧脑室外引流管及导尿管。脑室外引流管固定于床头，引流袋高度高于侧脑室水平10-15-，保持引流管通畅，避免扭曲、受压、折叠。每小时记录引流液的颜色、性质、量，术后24小时内引流液为暗红色血性液体，量约150ml；术后24-48小时引流液逐渐转为淡红色，量约100ml；术后48小时后引流液为淡黄色清亮液体，量约50ml。术后第3天（6月18日）遵医嘱夹闭引流管24小时，患者无头痛、呕吐等不适，复查头颅CT示：颅内血肿清除满意，脑水肿减轻，中线结构基本复位，于6月19日拔除脑室外引流管，拔除后按压穿刺点5分钟，无菌敷料覆盖。导尿管妥善固定，保持通畅，每日予0.5%聚维酮碘溶液消毒尿道口2次，术后第4天（6月20日）患者能自主排尿，予拔除导尿管。4.血压管理：术后持续监测血压，遵医嘱予硝酸甘油静脉泵入，根据血压调整泵速，将血压控制在130-140/70-80mmHg。每小时记录血压变化，避免血压波动过大导致再出血。术后第2天（6月17日）患者血压稳定，遵医嘱改为口服硝苯地平缓释片20mgbid，血压控制良好。5.营养与体液管理：术后禁食水，予静脉补液，补充能量及电解质，维持体液平衡。术后第2天（6月17日）遵医嘱予留置胃管，行肠内营养支持，初始予肠内营养制剂500ml（50ml/h），逐渐增加至1000ml（100ml/h）。每日监测血糖4次（空腹、三餐后2小时），血糖波动于7.5-9.0mmol/L，遵医嘱调整二甲双胍剂量为0.5gbid，血糖逐渐控制在6.5-8.0mmol/L。术后第3天（6月18日）患者肛门排气，予少量流质饮食（米汤50ml），无腹胀、腹泻等不适，逐渐过渡到半流质饮食。6.并发症预防：①肺部感染：加强翻身拍背（每2小时一次），指导患者有效咳嗽咳痰，给予雾化吸入（0.9%氯化钠注射液20ml+氨溴索30mg）每日3次。术后第3天（6月18日）复查血常规：WBC8.5×10⁹/L，N65%，无肺部感染迹象。②深静脉血栓：鼓励患者主动活动双下肢，每2小时进行下肢肌肉按摩，使用间歇充气加压装置（-C）预防深静脉血栓，每日使用12小时。术后第4天（6月20日）行下肢血管超声检查，未见深静脉血栓形成。③应激性溃疡：遵医嘱予奥美拉唑40mg静脉滴注每日1次，术后患者无呕血、黑便等症状，术后第3天（6月18日）复查大便潜血阴性。④压疮：每2小时翻身一次，保持皮肤清洁干燥，使用气垫床，术后患者皮肤完整，无压疮发生。7.康复护理：术后第2天（6月17日）患者意识清楚，开始进行肢体功能锻炼，指导患者进行床上被动活动（肩、肘、腕、髋、膝、踝关节屈伸运动），每个关节活动3-5次，每日2次。术后第4天（6月20日）患者左侧肢体肌力恢复至5级，右侧肢体肌力恢复至4级。（三）恢复期护理干预（2025-06-21-2025-06-30）1.病情观察：患者意识清楚，GCS评分15分，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，生命体征稳定，颅内压正常。每4小时监测意识、瞳孔、生命体征一次，无异常变化。2.用药护理：继续口服硝苯地平缓释片20mgbid控制血压，二甲双胍缓释片0.5gbid控制血糖，奥美拉唑20mgpoqd保护胃黏膜。指导患者按时服药，告知药物的作用、用法、剂量及不良反应，观察患者用药后反应，无药物不良反应发生。3.营养支持：患者已过渡到普通饮食，指导患者进食低盐、低脂、低糖、高蛋白、高维生素饮食，如瘦肉、鱼类、蛋类、新鲜蔬菜和水果等，避免辛辣刺激性食物。每日监测体重，患者体重稳定在65kg左右。4.康复训练：加强肢体功能锻炼，指导患者进行主动活动，如坐起、站立、行走等，逐渐增加活动量。协助患者进行日常生活能力训练，如穿衣、进食、洗漱等。术后第7天（6月22日）患者能独立坐起，术后第10天（6月25日）能在家人搀扶下站立，术后第15天（6月30日）能独立行走10米左右，右侧肢体肌力恢复至4+级。5.心理护理：患者恢复期因肢体活动不便，出现焦虑情绪，护士主动与患者沟通交流，鼓励患者树立战胜疾病的信心，向患者介绍康复成功案例，指导患者积极配合康复训练。家属情绪稳定，能积极参与患者的护理与康复过程。6.健康教育：向患者及家属讲解脑出血的病因、危险因素、预防措施及康复知识，指导患者控制血压、血糖，定期监测血压、血糖变化；告知患者避免情绪激动、过度劳累、便秘等诱发因素；指导患者坚持康复训练，定期复查头颅CT。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情观察及时准确：入院初期密切观察患者意识、瞳孔变化，及时发现小脑幕孔上升疝早期迹象，并迅速报告医生采取干预措施，避免了病情进一步恶化。术后严密监测颅内压、生命体征等指标，为医生调整治疗方案提供了可靠依据。2.颅内压管理有效：严格执行脱水降颅压治疗方案，保持患者正确体位，避免诱发颅内压增高的因素，患者颅内压控制良好，未发生颅内压骤升现象。3.并发症预防到位：通过加强呼吸道管理、皮肤护理、肢体活动、用药护理等措施，有效预防了肺部感染、压疮、深静脉血栓、应激性溃疡等并发症的发生，患者术后恢复顺利。4.康复护理早期介入：术后尽早开始肢体功能锻炼和日常生活能力训练，促进了患者肢体功能的恢复，提高了患者的生活质量。（二）护理不足1.患者术后初期烦躁不安时，约束带使用过程中对患者肢体末梢血液循