小脑脓肿的护理个案

小脑脓肿的护理个案小脑脓肿是中枢神经系统严重的感染性疾病，多由细菌、真菌等病原体感染引起，因脓肿压迫小脑组织及周围结构，可导致颅内压增高、神经功能障碍，严重时危及生命。本文通过对1例小脑脓肿患者的临床护理过程进行回顾性分析，总结护理经验，为临床同类病例的护理提供参考。一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，男，52岁，因“间断头痛20天，加重伴恶心呕吐、步态不稳5天”于2025年3月10日入院。患者既往有2型糖尿病病史8年，长期口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”控制血糖，血糖控制不佳（空腹血糖波动在8.5-10.2mmol/L）；否认高血压、冠心病等慢性病史；否认手术、外伤史；否认药物过敏史。（二）主诉与现病史患者20天前无明显诱因出现头痛，以枕部为主，呈持续性胀痛，程度较轻，可忍受，无恶心呕吐、视物模糊等不适，未予重视。15天前曾因“急性化脓性扁桃体炎”在当地医院就诊，予“头孢呋辛钠2.0givgttq12h”抗感染治疗7天，扁桃体炎症状缓解，但头痛症状无明显改善。5天前头痛突然加重，呈炸裂样疼痛，伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，共呕吐3次，量约200ml/次，非喷射性；同时出现步态不稳，行走时向左侧偏斜，需他人搀扶，无肢体抽搐、意识障碍、言语不利等症状。为求进一步诊治来我院，急诊行头颅CT检查提示“小脑右侧类圆形低密度灶，直径约2.5-，周围脑组织水肿明显，第四脑室受压变形，幕上脑室轻度扩张”，急诊以“小脑脓肿？”收入神经外科。（三）既往史与个人史既往史：2型糖尿病病史8年，长期口服二甲双胍缓释片，血糖控制欠佳；否认高血压、高血脂、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、输血史；预防接种史随当地。个人史：生于原籍，无长期外地旅居史；吸烟30年，10支/天，未戒烟；偶饮酒，饮白酒约50g/次，每月2-3次；否认粉尘、毒物接触史。婚育史：已婚，配偶体健，育有1子，身体健康。家族史：否认家族遗传性疾病史。（四）体格检查入院时体温37.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压135/85mmHg，身高172-，体重75kg，BMI25.2kg/m²。意识清楚，精神萎靡，急性病容，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，克尼格征（-），布鲁津斯基征（-）。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。神经系统专科检查：意识清楚，言语流利，定向力、记忆力、计算力正常。双侧额纹对称，眼睑闭合有力，鼻唇沟对称，示齿口角无偏斜，伸舌居中。双侧听力粗测正常。四肢肌力：左上肢5级，右上肢5级，左下肢5级，右下肢5级；肌张力正常。共济运动：指鼻试验左侧稳准，右侧欠稳准；跟膝胫试验左侧稳准，右侧摇摆；Romberg征睁眼时站立不稳，闭眼时倾倒明显。感觉系统：双侧痛温觉、触觉、深感觉对称存在。生理反射：双侧肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝反射、跟腱反射均正常引出。病理反射：双侧巴宾斯基征（-），查多克征（-）。（五）辅助检查1.实验室检查：血常规（2025-3-10急诊）：白细胞计数12.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比82.3%，淋巴细胞百分比12.5%，血红蛋白135g/L，血小板计数230×10⁹/L。C反应蛋白（CRP）65mg/L，降钙素原（PCT）0.8ng/ml。血糖（空腹）9.8mmol/L，糖化血红蛋白7.8%。肝肾功能、电解质、凝血功能均正常。脑脊液检查（2025-3-11腰穿）：压力220mmH₂O，外观微浑浊，白细胞计数150×10⁶/L，中性粒细胞百分比75%，淋巴细胞百分比25%，蛋白质0.65g/L，葡萄糖2.8mmol/L，氯化物120mmol/L。脑脊液培养+药敏：待回报。血培养+药敏（2025-3-10）：待回报。2.影像学检查：头颅CT（2025-3-10急诊）：小脑右侧见一类圆形低密度灶，边界欠清，直径约2.5-，CT值约18Hu，周围脑组织水肿明显，邻近脑沟、脑回受压消失，第四脑室受压变形向左移位，幕上脑室系统轻度扩张。头颅MRI+增强（2025-3-11）：小脑右侧可见类圆形异常信号灶，T1WI呈低信号，T2WI及FLAIR呈高信号，病灶边界较清，大小约2.6-×2.4-×2.3-，增强扫描病灶壁呈环形强化，壁厚薄均匀，中央呈无强化区；周围脑组织水肿明显，DWI序列病灶中央呈高信号；第四脑室受压变形，幕上脑室轻度扩张，中线结构无明显移位。（六）护理评估1.生理功能评估：患者意识清楚，但精神萎靡，存在头痛、恶心呕吐症状，VAS疼痛评分7分；步态不稳，共济运动障碍，有跌倒风险；体温轻度升高，存在感染征象；血糖控制不佳，空腹血糖9.8mmol/L；颅内压增高（脑脊液压力220mmH₂O），有发生脑疝的潜在风险。2.心理状态评估：患者因病情突然加重，出现肢体活动障碍，担心疾病预后及治疗效果，表现为焦虑、紧张，汉密尔顿焦虑x（HAMA）评分18分，属于中度焦虑。家属对疾病认知不足，存在担忧情绪。3.社会支持评估：患者家属陪伴在旁，家庭经济条件尚可，能承担治疗费用；患者有固定工作，单位同事给予一定关心，但社会支持系统相对单一。二、护理计划与目标（一）总体目标通过积极有效的护理干预，控制患者感染症状，降低颅内压，改善神经功能缺损，预防并发症发生，促进患者康复，提高患者及家属的疾病认知和自我护理能力，缓解焦虑情绪。（二）具体护理计划与目标1.护理问题：急性意识障碍的风险（与颅内压增高、脑脓肿压迫脑组织有关）预期目标：患者住院期间意识保持清楚，无意识障碍发生。护理措施：（1）密切观察意识状态，每1-2小时使用GCS评分评估意识情况，并记录于护理单。（2）监测生命体征，每小时测量体温、脉搏、呼吸、血压一次，注意有无血压升高、脉搏减慢、呼吸深慢等库欣反应，及时发现颅内压增高征象。（3）保持呼吸道通畅，鼓励患者深呼吸、有效咳嗽，定时翻身拍背，必要时给予雾化吸入，预防肺部感染。（4）遵医嘱准确使用脱水剂（如20%甘露醇），观察用药后效果及不良反应，如尿量、电解质变化。2.护理问题：颅内压增高（与脑脓肿及周围脑水肿有关）预期目标：患者颅内压降至正常范围（脑脊液压力＜180mmH₂O），头痛、恶心呕吐症状缓解。护理措施：（1）抬高床头15-30°，有利于颅内静脉回流，降低颅内压。（2）保持患者安静，避免情绪激动、剧烈咳嗽、用力排便等增加颅内压的因素，必要时给予缓泻剂（如乳果糖）。（3）遵医嘱给予20%甘露醇250mlivgttq8h，滴注时间控制在30分钟内，观察患者有无头痛、头晕、心慌等不良反应，记录24小时尿量。（4）密切观察头痛性质、程度及伴随症状，使用VAS评分每4小时评估一次，若头痛加重或出现喷射性呕吐，及时报告医生。（5）监测电解质及肾功能，因甘露醇使用可能导致电解质紊乱及肾功能损害，每周复查电解质、肾功能2次。3.护理问题：有受伤的风险（与小脑功能障碍导致步态不稳、共济失调有关）预期目标：患者住院期间无跌倒、坠床等意外伤害发生。护理措施：（1）病房环境安全管理：保持地面干燥、整洁，清除障碍物；床头、床尾安装防护栏；呼叫器放置于患者随手可及处；病房光线充足，夜间开启地灯。（2）告知患者及家属步态不稳的原因及潜在风险，指导患者活动时需有人陪伴，避免单独行走。（3）协助患者进行日常生活活动，如进食、洗漱、如厕等，给予必要的帮助和扶持。（4）使用跌倒风险评估x每班次评估患者跌倒风险，根据评估结果采取相应的预防措施，如佩戴腕带标识。4.护理问题：体温过高（与颅内感染有关）预期目标：患者体温降至正常范围（36.3-37.2℃），感染指标（白细胞、CRP、PCT）恢复正常。护理措施：（1）密切监测体温变化，每4小时测量体温一次，体温超过38.5℃时，给予物理降温（如温水擦浴、冰袋冷敷额头、腋窝、腹gu沟等大血管处），必要时遵医嘱给予退热药物（如布洛芬混悬液）。（2）遵医嘱准确使用抗生素，根据脑脊液培养及药敏试验结果调整用药方案，严格掌握抗生素的给药时间、剂量及配伍禁忌，保证用药效果。（3）鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于1500ml（根据心肾功能调整），促进代谢产物及毒素排出。（4）保持皮肤清洁干燥，及时更换汗湿的衣物和床单，预防受凉。（5）定期复查血常规、CRP、PCT等感染指标，观察感染控制情况。5.护理问题：营养失调：低于机体需要量（与恶心呕吐、食欲下降、感染消耗增加有关）预期目标：患者营养状况改善，体重稳定，血清白蛋白、血红蛋白在正常范围。护理措施：（1）评估患者营养状况，每日监测体重，每周复查血清白蛋白、血红蛋白等营养指标。（2）给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，如瘦肉粥、鸡蛋羹、新鲜蔬菜水果等，少量多餐，避免油腻、辛辣刺激性食物。（3）若患者恶心呕吐明显，遵医嘱给予止吐药物（如甲氧氯普胺），呕吐后及时清理口腔，漱口，缓解不适。（4）对于进食困难的患者，必要时遵医嘱给予肠内营养制剂（如瑞素），通过鼻饲管喂食，保证营养摄入。（5）结合患者糖尿病病史，合理控制碳水化合物的摄入，监测餐后2小时血糖，根据血糖情况调整饮食结构。6.护理问题：焦虑恐惧（与担心疾病预后、治疗效果及医疗费用有关）预期目标：患者焦虑情绪缓解，HAMA评分降至10分以下，能积极配合治疗和护理。护理措施：（1）主动与患者及家属沟通交流，耐心倾听其主诉，了解焦虑的原因，给予心理支持和安慰。（2）向患者及家属讲解小脑脓肿的病因、治疗方案、护理措施及预后情况，使用通俗易懂的语言，避免专业术语过多，让患者及家属对疾病有正确的认识。（3）介绍成功治愈的病例，增强患者战胜疾病的信心。（4）鼓励患者表达自己的感受，给予情感上的支持，帮助患者缓解紧张情绪。（5）协调家属、同事给予患者更多的关心和支持，营造良好的心理氛围。7.护理问题：知识缺乏（与对小脑脓肿疾病知识、治疗及康复知识不了解有关）预期目标：患者及家属能掌握小脑脓肿的相关知识、治疗配合要点及康复训练方法。护理措施：（1）制定个性化的健康教育计划，根据患者及家属的文化程度和接受能力，采用口头讲解、发放宣传手册、图片展示等多种方式进行健康教育。（2）向患者及家属讲解疾病的发生发展过程、常见症状及并发症，告知如何观察病情变化，如出现头痛加重、呕吐、意识改变等情况及时报告医护人员。（3）讲解用药知识，包括药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应，指导患者遵医嘱服药，不可自行增减药量或停药。（4）指导患者进行康复训练，如平衡功能训练、肢体协调训练等，告知训练的方法、强度及注意事项。（5）出院前进行全面的健康教育，包括饮食、休息、用药、复查等方面的内容，确保患者及家属掌握。8.护理问题：潜在并发症：脑疝、肺部感染、尿路感染、深静脉血栓形成等预期目标：患者住院期间无并发症发生。护理措施：（1）脑疝预防：密切观察患者意识、瞳孔、生命体征变化，若出现意识障碍加重、瞳孔不等大、对光反射迟钝或消失、血压升高、脉搏减慢等脑疝先兆症状，立即报告医生，遵医嘱给予快速静脉滴注甘露醇、呋塞米等脱水剂，做好急诊手术准备。（2）肺部感染预防：保持呼吸道通畅，定时翻身拍背（每2小时一次），鼓励患者有效咳嗽、咳痰，必要时给予雾化吸入（生理盐水20ml+氨溴索30mgq8h）；严格执行无菌操作，预防交叉感染。（3）尿路感染预防：鼓励患者多饮水，保持每日尿量在1500ml以上；对于留置导尿管的患者，严格遵守导尿护理操作规程，每日更换尿袋，每周更换导尿管，尿道口护理2次/天，观察尿液颜色、性状及量，定期复查尿常规。（4）深静脉血栓形成预防：指导患者进行踝泵运动、gu四头肌收缩训练等，每2小时活动一次；避免下肢静脉穿刺，尤其是长期输液者；必要时遵医嘱给予气压治疗或使用抗凝药物（如低分子肝素钙），观察有无出血倾向。三、护理过程与干预措施（一）入院初期护理（3月10日-3月14日）患者入院时精神萎靡，头痛明显，VAS评分7分，伴恶心呕吐，步态不稳。立即将患者安置于安静、整洁的单人病房，抬高床头15-30°，给予吸氧（2L/min）。遵医嘱急查血常规、血糖、电解质等，行头颅MRI+增强检查及腰穿脑脊液检查。密切观察意识、瞳孔、生命体征变化，每1小时测量一次，GCS评分持续为15分，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，体温波动在37.5-38.0℃，脉搏85-95次/分，呼吸18-20次/分，血压130-140/80-90mmHg。遵医嘱给予20%甘露醇250mlivgttq8h，滴注时间控制在25-30分钟，用药后患者头痛症状有所缓解，VAS评分降至5分，恶心呕吐次数减少，每日呕吐1-2次。给予头孢曲松钠2.0givgttq12h抗感染治疗（脑脊液培养结果未回报前），严格按照医嘱时间给药，确保血药浓度稳定。监测血糖，空腹血糖9.5mmol/L，餐后2小时血糖12.3mmol/L，遵医嘱调整降糖方案为“二甲双胍缓释片0.5gbid+胰岛素注射液（诺和灵R）早8U、午6U、晚6U餐前皮下注射”，监测血糖变化，及时调整胰岛素剂量。做好跌倒预防措施，病房地面保持干燥，安装防护栏，呼叫器放在患者手边，告知患者及家属不可自行下床活动，活动时需家属陪同。协助患者进食、洗漱、如厕等日常生活活动，给予高热量、高蛋白饮食，如小米粥、鸡蛋羹、鱼肉等，患者食欲较差，每日进食量约500g，鼓励患者少量多餐，多饮水，每日饮水量约1200ml。与患者及家属沟通，了解其焦虑情绪，向其讲解疾病相关知识及治疗方案，介绍科室医护团队的经验，缓解其紧张情绪。患者HAMA评分由18分降至15分，能配合治疗和护理。（二）治疗中期护理（3月15日-3月25日）3月15日脑脊液培养结果回报：培养出肺炎克雷伯菌，对头孢曲松钠敏感，继续原抗感染方案。患者体温逐渐降至正常范围（36.5-37.0℃），血常规复查：白细胞计数8.2×10⁹/L，中性粒细胞百分比65.3%，CRP15mg/L，PCT0.2ng/ml，感染指标明显改善。头痛症状进一步缓解，VAS评分降至3分，恶心呕吐症状消失。甘露醇改为20%甘露醇250mlivgttq12h，患者无明显不良反应，24小时尿量维持在1500-2000ml。复查电解质：血钾3.5mmol/L，血钠1xmmol/L，肾功能正常。血糖控制较前稳定，空腹血糖6.8-7.5mmol/L，餐后2小时血糖8.5-10.0mmol/L，胰岛素剂量调整为早6U、午5U、晚5U餐前皮下注射。患者共济运动障碍有所改善，指鼻试验右侧较前稳准，跟膝胫试验右侧摇摆减轻。开始指导患者进行平衡功能训练，如坐位平衡训练、站立平衡训练（在护士或家属保护下），每次训练10-15分钟，每日2次。训练过程中密切观察患者情况，避免跌倒。营养状况改善，患者食欲增加，每日进食量约800g，体重较入院时增加1kg，血清白蛋白38g/L，血红蛋白1xg/L。给予患者富含膳食纤维的食物，如芹菜、菠菜、苹果等，预防便秘，患者排便正常，无用力排便情况。继续给予心理护理，患者焦虑情绪明显缓解，HAMA评分降至8分，能主动与医护人员沟通，积极参与康复训练。向患者及家属讲解康复训练的重要性及方法，指导家属协助患者进行训练。（三）治疗后期护理（3月26日-4月5日）患者病情稳定，意识清楚，精神状态良好，头痛症状完全消失，VAS评分0分。体温持续正常，感染指标恢复正常。甘露醇改为20%甘露醇250mlivgttq24h，3天后停用。复查头颅MRI+增强：小脑右侧脓肿较前缩小，大小约1.5-×1.3-×1.2-，周围脑水肿明显减轻，第四脑室受压缓解，幕上脑室扩张消失。血糖控制稳定，空腹血糖6.2-6.8mmol/L，餐后2小时血糖7.5-8.5mmol/L，胰岛素剂量调整为早5U、午4U、晚4U餐前皮下注射，计划出院前改为口服降糖药。康复训练强度逐渐增加，患者可独立完成坐位平衡训练、站立平衡训练，能在家属陪同下缓慢行走10-15米，步态较前平稳。指导患者进行肢体协调训练，如拾物训练、书写训练等，每次训练20-30分钟，每日2次。训练过程中注意保护患者，避免过度劳累。做好出院前准备，对患者及家属进行全面的健康教育：（1）饮食指导：给予低盐、低脂、低糖饮食，控制总热量摄入，多吃新鲜蔬菜水果，避免辛辣刺激性食物，戒烟限酒。（2）用药指导：遵医嘱服用降糖药（出院后改为二甲双胍缓释片0.5gbid+格列齐特缓释片30mgqd）及抗生素（头孢曲松钠口服制剂0.5gbid，继续服用1周），不可自行停药或增减药量，注意观察药物不良反应。（3）康复训练指导：坚持进行平衡功能训练和肢体协调训练，逐渐增加活动量，避免剧烈运动，防止跌倒。（4）复查指导：出院后1周、1个月、3个月复查头颅MRI、血常规、血糖、肝肾功能等，若出现头痛、头晕、呕吐、肢体活动障碍等情况，及时就诊。（5）生活指导：保持规律作息，避免熬夜，注意个人卫生，预防感染。（四）护理效果评价患者住院期间意识始终清楚，无意识障碍发生；颅内压降至正常范围，头痛、恶心呕吐症状完全缓解；体温恢复正常，感染指标正常；未发生跌倒、坠床等意外伤害；营养状况改善，体重稳定，血清白蛋白、血红蛋白正常；焦虑情绪缓解，HAMA评分降至8分；掌握了疾病相关知识、治疗配合要点及康复训练方法；无脑疝、肺部感染、尿路感染、深静脉血栓形成等并发症发生。4月5日患者病情稳定，康复出院。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情观察细致：入院初期密切监测患者意识、瞳孔、生命体征及颅内压变化，及时发现病情变化，为医生治疗提供了准确依据。例如，患者入院时头痛明显，通过每小时监测VAS评分，及时调整甘露醇用量，有效缓解了头痛症状。2.多学科协作：针对患者糖尿病病史，与内分泌科医生沟通，共同制定降糖方案，密切监测血糖变化，及时调整胰岛素剂量，确保血糖控制稳定，为感染的控制和疾病的康复奠定了基础。3.个性化护理：根据患者的病情特点和心理状态，制定了个性化的护理计划和健康教育方案。在康复训练方面，根据患者共济运动障碍的改善情况，逐