小脑上动脉斑块的护理个案

小脑上动脉斑块的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，男性，68岁，因“反复头晕伴行走不稳3月余，加重1周”于2025年3月10日入院。患者3个月前无明显诱因出现头晕，呈持续性昏沉感，无视物旋转，伴行走时步态不稳，需家人搀扶，无恶心呕吐、肢体麻木无力、言语不清等症状。1周前上述症状加重，头晕频率增加，行走不稳明显，偶有向左侧倾倒倾向，为求进一步诊治来我院就诊。患者既往有高血压病史15年，最高血压180/100mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在140-150/85-95mmHg；2型糖尿病病史10年，口服“二甲双胍缓释片0.5gtid”，空腹血糖控制在7-8mmol/L，餐后2小时血糖未规律监测；高脂血症病史8年，未规律服药及监测血脂。否认冠心病、房颤等病史，否认烟酒嗜好，无药物过敏史。（二）入院体格检查体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压152/90mmHg，身高172-，体重78kg，BMI26.4kg/m²。意识清楚，精神欠佳，言语流利，对答切题。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，眼球各向运动充分，无眼震。面部感觉对称，额纹、鼻唇沟对称，伸舌居中。四肢肌力V级，肌张力正常，双侧指鼻试验、跟膝胫试验欠稳准，左侧更明显。Romberg征阳性（睁眼时稍稳，闭眼时倾倒）。深浅感觉未见明显异常，生理反射存在，病理反射未引出。颈软，无抵抗，克尼格征、布鲁津斯基征阴性。（三）辅助检查结果1.实验室检查：血常规：白细胞6.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比62%，血红蛋白135g/L，血小板210×10⁹/L；空腹血糖7.8mmol/L，餐后2小时血糖11.2mmol/L，糖化血红蛋白7.5%；总胆固醇6.8mmol/L，甘油三酯2.3mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.2mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L；肝肾功能、电解质、凝血功能均在正常范围。2.影像学检查：头颅CT示：脑内多发腔隙性脑梗死（陈旧性），脑白质疏松。头颅MRI+MRA示：双侧大脑半球多发缺血灶，小脑上动脉起始段可见混合性斑块形成，左侧小脑上动脉管腔狭窄约40%，右侧狭窄约30%，余颅内血管未见明显狭窄或闭塞。颈动脉超声示：双侧颈总动脉分叉处粥样硬化斑块形成，左侧最大斑块厚度1.8mm，右侧1.5mm，管腔未见明显狭窄。3.其他检查：心电图示：窦性心律，大致正常心电图。心脏超声示：左室舒张功能减退，EF值62%。（四）病情评估与诊断根据患者症状、体征及辅助检查，入院诊断为：1.小脑上动脉斑块形成（双侧）伴狭窄（左侧40%，右侧30%）；2.脑动脉供血不足；3.高血压病3级（很高危组）；4.2型糖尿病；5.混合型高脂血症；6.陈旧性腔隙性脑梗死。护理评估：患者存在头晕、行走不稳症状，跌倒风险评估为高风险（评分8分）；血糖、血压、血脂控制不佳，存在脑血管事件x风险；患者及家属对疾病认知不足，缺乏疾病管理知识；患者精神状态欠佳，因症状加重存在焦虑情绪。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.有跌倒的风险：与小脑上动脉斑块导致脑供血不足引起头晕、行走不稳有关。2.知识缺乏：与对小脑上动脉斑块疾病的病因、治疗、护理及预防复发知识不了解有关。3.焦虑：与疾病症状加重、担心预后有关。4.血糖过高：与糖尿病病史、饮食控制不佳、药物依从性有待提高有关。5.血压过高：与高血压病史、药物剂量不足或服药不规律有关。6.有发生脑血管事件的风险：与动脉粥样硬化斑块形成、血管狭窄、危险因素控制不佳有关。（二）护理目标1.患者住院期间无跌倒、坠床等意外事件发生。2.患者及家属能掌握小脑上动脉斑块疾病的相关知识，包括病因、治疗方案、护理措施及预防复发要点，知晓率达90%以上。3.患者焦虑情绪得到缓解，焦虑评分由入院时的65分降至45分以下（采用焦虑自评xSAS）。4.患者血糖控制达标，空腹血糖维持在4.4-7.0mmol/L，餐后2小时血糖≤10.0mmol/L，糖化血红蛋白逐渐下降。5.患者血压控制在目标范围，即≤130/80mmHg。6.患者住院期间无新发脑梗死、脑出血等脑血管事件发生，出院时头晕、行走不稳症状明显改善。三、护理过程与干预措施（一）防跌倒护理干预1.环境安全管理：将患者安置在靠近护士站的病房，便于观察。病房内保持光线充足，夜间开启地灯；地面保持干燥清洁，无积水、杂物；床栏拉起（尤其夜间睡眠时），床旁放置呼叫器，并将呼叫器按钮放在患者随手可及的位置；床头柜、座椅等物品摆放整齐，留出足够的行走空间；患者穿着防滑拖鞋，衣裤长度适宜，避免过长导致绊倒。2.病情观察与体位护理：密切观察患者头晕症状的变化，记录头晕发生的频率、持续时间、诱发因素及缓解方式。告知患者改变体位时动作缓慢，遵循“三部曲”：平躺30秒、坐起30秒、站立30秒后再行走，避免突然体位变化引起体位性低血压加重头晕。患者行走时需有家属或护理人员陪同，必要时使用助行器。3.跌倒风险告知与健康宣教：向患者及家属详细说明跌倒的风险因素及严重后果，签订防跌倒告知书。指导家属24小时陪护，不可擅自离开患者。护士每1-2小时巡视患者一次，观察患者意识状态、头晕情况及活动能力，发现异常及时处理。4.辅助工具使用指导：评估患者行走能力后，为其提供合适的助行器，并指导正确使用方法，确保患者能熟练掌握。在助行器上粘贴醒目的标识，提醒患者及家属使用。（二）疾病知识宣教干预1.个体化宣教计划制定：根据患者及家属的文化程度、接受能力，制定通俗易懂的宣教计划。采用口头讲解、图文资料、视频演示等多种方式进行宣教，避免使用专业术语过多，确保患者及家属能够理解。2.疾病相关知识讲解：向患者及家属讲解小脑上动脉斑块的病因（如高血压、糖尿病、高脂血症、年龄、不良生活方式等）、临床表现（头晕、行走不稳、肢体麻木等）、诊断方法（头颅MRI+MRA、颈动脉超声等）及治疗原则（药物治疗、生活方式干预等）。重点说明动脉斑块的危害性，如不及时治疗可能导致脑梗死等严重并发症。3.用药知识宣教：详细告知患者所用药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应。如抗血小板药物阿司匹林肠溶片（100mgqd），告知患者晨起空腹服用，注意观察有无牙龈出血、皮肤瘀斑、黑便等出血倾向；他汀类药物瑞舒伐他汀钙片（10mgqn），告知患者睡前服用，定期监测肝功能和肌酸激酶；降压药物调整为缬沙坦氨氯地平片（1片qd），告知患者按时服药，监测血压变化；降糖药物调整为二甲双胍缓释片（0.85gbid）联合恩格列净片（10mgqd），告知患者饮食与药物的配合，监测血糖。发放用药指导手册，方便患者及家属查阅。4.出院后自我管理知识宣教：指导患者出院后坚持规律服药，不可自行停药或调整剂量；定期复查血常规、肝肾功能、血脂、血糖、糖化血红蛋白、颈动脉超声、头颅MRI+MRA等检查；养成良好的生活习惯，如低盐低脂糖尿病饮食、适量运动、戒烟限酒、保持心情舒畅等。告知患者如出现头晕加重、肢体无力、言语不清、视物模糊等症状，应立即就医。5.宣教效果评价：每天通过提问的方式了解患者及家属对疾病知识的掌握情况，如“小脑上动脉斑块的主要危险因素有哪些？”“服用阿司匹林需要注意什么？”等。根据回答情况及时补充讲解，直至患者及家属知晓率达90%以上。（三）焦虑情绪护理干预1.心理评估与沟通：入院时采用焦虑自评x（SAS）对患者进行评估，得分65分，存在中度焦虑。主动与患者沟通交流，耐心倾听其主诉，了解患者焦虑的原因（主要是担心症状加重影响生活质量及疾病预后）。与患者建立良好的护患关系，给予患者充分的尊重和理解，让患者感受到被关心和支持。2.情绪疏导与心理支持：向患者解释疾病的可治性，告知通过积极的药物治疗和生活方式干预，头晕、行走不稳等症状可以得到改善，动脉斑块的x可以得到延缓，增强患者战胜疾病的信心。鼓励患者表达自己的情绪，对患者的焦虑情绪给予共情回应，如“我理解你现在因为头晕加重而感到担心，这是很正常的情绪，我们会一起努力帮你改善症状的”。3.放松训练指导：指导患者进行放松训练，如深呼吸训练（取舒适体位，闭上眼睛，慢慢地吸气，使腹部膨胀，然后慢慢地呼气，重复5-10次）、渐进式肌肉放松训练（从脚部开始，逐渐向上至头部，依次收缩和放松各部位肌肉）。每天指导患者训练2-3次，每次15-20分钟，帮助患者缓解焦虑情绪，改善睡眠质量。4.家庭支持系统调动：与患者家属沟通，鼓励家属多陪伴患者，给予患者情感上的支持和安慰。指导家属如何与患者沟通，避免提及可能加重患者焦虑的话题，共同营造轻松、愉快的氛围。5.焦虑情绪再评估：住院2周后再次采用SASx对患者进行评估，得分降至40分，焦虑情绪得到明显缓解。（四）血糖管理护理干预1.血糖监测计划制定：入院后给予患者末梢血糖监测，包括空腹血糖、三餐后2小时血糖及睡前血糖，每天监测4-7次，根据血糖结果调整治疗方案。血糖稳定后改为每天监测空腹及三餐后2小时血糖。2.饮食护理指导：由营养师根据患者的体重、活动量、血糖水平制定个体化的糖尿病饮食计划。指导患者控制总热量摄入，合理分配三餐，碳水化合物占总热量的50%-60%，蛋白质占15%-20%，脂肪占20%-30%。选择低升糖x的食物，如全麦面包、燕麦、糙米、蔬菜（绿叶蔬菜为主）、水果（如苹果、梨、柚子等，在两餐之间食用，每次200g以内）。避免食用高糖、高脂肪、高胆固醇食物，如甜点、油炸食品、动物内脏等。告知患者少食多餐，避免暴饮暴食，戒烟限酒。3.用药护理与血糖观察：严格按照医嘱给予降糖药物，观察药物的疗效及不良反应。如二甲双胍可能引起胃肠道不适，指导患者餐中或餐后服用，以减轻不良反应；恩格列净可能引起泌尿生殖道感染，指导患者注意个人卫生，多饮水。密切观察患者有无低血糖反应，如出现头晕、心慌、出冷汗、饥饿感等症状，应立即监测血糖，如血糖≤3.9mmol/L，给予进食含糖食物（如糖果、饼干、含糖饮料等），并及时报告医生调整治疗方案。4.运动护理指导：根据患者的身体状况，指导患者进行适量的运动，如散步、太极拳等。运动强度以患者感觉轻微疲劳但能耐受为宜，运动时间每次30分钟，每周3-5次。运动时间选择在餐后1-2小时，避免空腹运动，防止低血糖发生。运动过程中如有不适，应立即停止运动，并及时就医。5.血糖控制效果：经过护理干预，患者空腹血糖逐渐降至6.5-7.0mmol/L，餐后2小时血糖降至8.0-9.5mmol/L，糖化血红蛋白在出院前复查为7.2%，血糖控制效果良好。（五）血压管理护理干预1.血压监测：入院后给予患者定时血压监测，每天监测4次（晨起、上午10点、下午4点、睡前），必要时增加监测次数。监测血压时确保患者处于安静状态，测量部位为右上臂，袖带尺寸合适，以保证测量结果的准确性。2.用药护理：根据医生医嘱调整降压药物为缬沙坦氨氯地平片（1片qd），指导患者每天固定时间服药，不可漏服或随意增减剂量。告知患者药物的作用机制及可能的不良反应，如头晕、面部潮红、踝部水肿等，如出现不良反应及时报告医生。3.生活方式干预：指导患者坚持低盐饮食，每日食盐摄入量控制在5g以内，避免食用腌制食品、咸菜等高盐食物。保持规律作息，避免熬夜，保证充足的睡眠（每天7-8小时）。避免情绪激动，保持心情平静。适当运动，如散步、慢跑等，有助于血压控制。4.血压控制效果：经过护理干预，患者血压逐渐下降并稳定在125-130/75-80mmHg，达到目标控制范围。（六）脑血管事件预防护理干预1.病情密切观察：密切观察患者意识、瞳孔、生命体征及肢体活动情况，注意有无新发头晕、头痛、肢体麻木无力、言语不清、视物模糊等脑血管事件的先兆症状。如发现异常，立即报告医生，并协助进行相关检查和治疗。2.抗血小板药物护理：严格按照医嘱给予阿司匹林肠溶片（100mgqd），告知患者不可擅自停药，因停药可能增加血栓形成的风险。密切观察患者有无出血倾向，如牙龈出血、皮肤瘀斑、鼻出血、黑便、血尿等，定期复查血常规和凝血功能。3.他汀类药物护理：给予瑞舒伐他汀钙片（10mgqn），告知患者他汀类药物不仅可以降低血脂，还可以稳定动脉斑块，防止斑块破裂。定期监测肝功能（ALT、AST）和肌酸激酶，如出现肝功能异常（ALT或AST超过正常上限3倍）或肌痛、肌无力等症状，及时报告医生。4.危险因素控制：积极控制患者的高血压、糖尿病、高脂血症等危险因素，确保各项指标达标。指导患者养成良好的生活习惯，如戒烟限酒、合理饮食、适量运动、控制体重等，延缓动脉粥样硬化的x。5.脑血管事件预防效果：患者住院期间未出现新发脑梗死、脑出血等脑血管事件，头晕、行走不稳症状逐渐改善，出院时行走基本平稳，无需家属搀扶。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.防跌倒护理措施到位：通过环境安全管理、病情观察、体位护理、健康宣教等多方面的干预措施，患者住院期间未发生跌倒、坠床等意外事件，保障了患者的安全。尤其是对患者体位变化的指导和助行器的正确使用，有效降低了跌倒风险。2.多维度健康宣教成效显著：采用多种宣教方式，针对患者及家属的知识需求进行个体化宣教，不仅让患者及家属掌握了疾病相关知识和自我管理技能，还提高了患者的用药依从性和治疗积极性。通过每天的宣教效果评价，及时调整宣教内容和方式，确保了宣教的有效性。3.心理护理及时有效：通过心理评估、沟通交流、情绪疏导、放松训练等干预措施，患者的焦虑情绪得到明显缓解，从入院时的中度焦虑转为轻度焦虑，改善了患者的心理状态，促进了患者的康复。4.代谢指标管理规范：对患者的血糖、血压、血脂等代谢指标进行系统管理，通过饮食、运动、药物等综合干预措施，各项指标均达到目标控制范围，延缓了动脉粥样硬化的x，降低了脑血管事件的发生风险。（二）护理不足1.康复训练介入较晚：患者因头晕、行走不稳存在运动功能障碍，但康复训练在患者入院后第5天才开始介入，错过了早期康复训练的最佳时机，可能在一定程度上影响了患者运动功能的恢复速度。2.对患者饮食依从性的x不够严格：虽然为患者制定了个体化的糖尿病饮食计划，但在实际执行过程中，对患者饮食的x不够细致，存在患者偶尔食用高糖食物的情况，影响了血糖的稳定控制。3.出院随访计划不够完善：出院时虽然告知了患者定期复查的项目和时间，但未建立系统的出院随访计划，无法及时了解患者出院后的病情变化、用药依从性及生活方