小腿后部肌群肌腱损伤的护理个案

小腿后部肌群肌腱损伤的护理个案随着运动健身热潮的兴起，小腿后部肌群肌腱损伤的发生率逐年上升，尤其是在篮球、跑步等爆发力较强的运动项目中。此类损伤若护理不当，易导致慢性疼痛、功能障碍，严重影响患者的日常生活质量。本个案通过对一名小腿后部肌群肌腱损伤患者的系统护理，探讨科学有效的护理方法，为临床护理工作提供参考。一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，男性，28岁，公司职员，因“运动后左小腿后部疼痛、肿胀3小时”于2025年8月15日入院。患者平素身体健康，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史。日常喜爱篮球运动，每周运动3-4次，每次约2小时。（二）主诉与现病史患者于入院当日下午2点在篮球场上进行快速折返跑时，突然感到左小腿后部“撕裂样”疼痛，随即停止运动，休息后疼痛未缓解，且出现肿胀、活动受限。家属遂送至我院急诊，急诊行左小腿超声检查提示“左小腿腓肠肌内侧头肌腱部分撕裂，伴*局部软组织水肿”，为进一步治疗收入我科。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲正常，睡眠稍受影响，大小便正常，体重无明显变化。（三）既往史与个人史既往体健，否认“高血压”“冠心病”“糖尿病”等慢性病史；否认“肝炎”“结核”等传染病史；否认手术、输血史；否认食物、药物过敏史。生于本地，无长期外地居住史，无烟酒不良嗜好，规律作息，饮食均衡。（四）体格检查体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg。神志清楚，精神可，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱生理曲度存在，无畸形。专科检查：左小腿后部明显肿胀，范围自腘窝下方至踝关节上方，皮肤张力增高，皮温较对侧稍高，未见皮下淤血。腓肠肌内侧头附着处压痛明显，可触及*局部条索状硬结，压痛评分（VAS）7分。踝关节跖屈肌力3级，背伸肌力5级，足趾活动正常，感觉无异常，足背动脉搏动良好，末梢血运正常。左踝关节活动受限，跖屈时疼痛加剧。（五）辅助检查1.超声检查（2025年8月15日，急诊）：左小腿腓肠肌内侧头肌腱距肌腱止点约2-处可见部分纤维连续性中断，断端回声不均匀，*局部软组织增厚，回声增强，CDFI示*局部血流信号增多。提示左小腿腓肠肌内侧头肌腱部分撕裂（Ⅱ度损伤），伴*局部软组织水肿。2.X线检查（2025年8月15日，急诊）：左小腿诸骨骨质结构完整，未见骨折及脱位征象，关节间隙正常。3.血常规（2025年8月15日，入院时）：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，红细胞计数4.8×10¹²/L，血红蛋白145g/L，血小板计数220×10⁹/L，各项指标均在正常范围。4.凝血功能（2025年8月15日，入院时）：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.0g/L，均正常。5.肝肾功能、电解质（2025年8月15日，入院时）：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L，各项指标正常。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性疼痛：与肌腱撕裂及*局部软组织损伤、炎症反应有关。2.肢体功能障碍：与疼痛、肿胀及肌腱损伤导致踝关节活动受限有关。3.有皮肤完整性受损的风险：与*局部肿胀、皮肤张力增高及使用支具固定有关。4.知识缺乏：与对疾病的病因、治疗方案、康复锻炼及预后了解不足有关。5.焦虑：与担心疾病恢复情况及影响工作、运动有关。（二）护理目标1.短期目标（入院1-3天）：患者疼痛明显缓解，VAS评分降至4分以下；左小腿肿胀有所减轻，皮肤张力降低；患者及家属了解疾病的基本情况及护理注意事项。2.中期目标（入院4-14天）：患者左小腿肿胀基本消退，疼痛VAS评分降至2分以下；踝关节活动度逐渐改善，跖屈肌力恢复至4级；皮肤完整无破损；掌握正确的康复锻炼方法。3.长期目标（出院后1-3个月）：患者左小腿功能完全恢复，踝关节活动正常，肌力恢复至5级；能够重返工作岗位及进行适度的运动；无并发症发生。（三）护理措施制定1.疼痛管理：①休息与体位：指导患者卧床休息，抬高左下肢，高于心脏水平20-30-，促进静脉回流，减轻肿胀和疼痛。②冷疗：入院后48小时内，给予左小腿后部冷敷，每次15-20分钟，每日3-4次，使用冰袋时用毛巾包裹，避免冻伤皮肤。③药物镇痛：遵医嘱给予口服塞来昔布胶囊200mg，每日2次，观察药物疗效及不良反应。④心理干预：通过与患者沟通交流，分散其注意力，缓解疼痛带来的不适。2.肿胀护理：①密切观察左小腿肿胀情况，每日测量小腿周径（膝下10-处）并记录，对比双侧差异。②除抬高患肢外，指导患者进行足趾的主动屈伸运动，促进血液循环，减轻肿胀。③48小时后根据肿胀情况，可给予红外线照射治疗，每次20分钟，每日2次，促进*局部血液循环，加速肿胀消退。3.肢体功能康复护理：①急性期（1-3天）：以休息为主，避免负重，可进行足趾主动屈伸、踝关节被动活动（在无痛范围内）。②亚急性期（4-14天）：逐渐增加踝关节主动活动度训练，如缓慢跖屈、背伸，每次10-15分钟，每日3次；进行直腿抬高训练，增强gu四头肌肌力，每次15-20个，每日3组。③恢复期（出院后）：指导患者进行渐进式负重训练，从部分负重逐渐过渡到完全负重；进行小腿后侧肌群力量训练，如踮脚尖训练、抗阻跖屈训练等；进行平衡功能训练，如单腿站立、闭目站立等。4.皮肤护理：①密切观察左小腿皮肤颜色、温度、感觉及完整性，每日检查2-3次。②使用弹性绷带或支具固定时，注意松紧度适宜，以能伸入一指为宜，避免过紧影响血液循环。③保持皮肤清洁干燥，避免摩擦和受压，指导患者穿着宽松柔软的衣物。5.健康教育：①疾病知识宣教：向患者及家属讲解小腿后部肌群肌腱损伤的病因、临床表现、治疗方法及预后，提高其对疾病的认识。②用药指导：告知患者药物的用法、用量、作用及不良反应，嘱其按时服药，不可自行增减剂量。③康复锻炼指导：详细示范康复锻炼的方法、动作要领及注意事项，确保患者能够正确掌握。④生活指导：指导患者避免剧烈运动、长时间站立或行走，注意休息；饮食上增加富含蛋白质、维生素及钙的食物，如瘦肉、鸡蛋、牛奶、新鲜蔬菜水果等，促进损伤修复。6.心理护理：①主动与患者沟通，了解其焦虑的原因，给予针对性的心理疏导。②向患者介绍成功的病例，增强其战胜疾病的信心。③鼓励患者家属给予情感支持，帮助患者缓解焦虑情绪。三、护理过程与干预措施（一）入院初期护理（1-3天）患者入院后，责任护士立即进行入院评估，建立护理病历，向患者及家属介绍病房环境、主管医生、责任护士及医院相关规章制度。协助患者卧床休息，抬高左下肢，高于心脏水平25-，在小腿下方垫软枕，保持舒适体位。入院当天下午给予左小腿后部冷敷，使用冰袋包裹毛巾后敷于患处，每次20分钟，间隔2小时重复一次，患者诉冷敷后疼痛有所缓解。遵医嘱给予塞来昔布胶囊200mg口服，每日2次，服药后30分钟评估疼痛VAS评分降至5分。每日测量左小腿膝下10-处周径，入院时为38-，右侧为34-，入院第2天测量为37-，肿胀略有减轻。观察左小腿皮肤情况，皮肤颜色正常，皮温较对侧稍高，无破损，足背动脉搏动良好，末梢血运正常。指导患者进行足趾主动屈伸运动，每次10分钟，每日3次，患者能够积极配合。向患者及家属进行疾病知识宣教，讲解肌腱损伤的原因及治疗过程，发放健康教育手册。患者表示对疾病了解较少，担心恢复时间过长影响工作，情绪略显焦虑。责任护士耐心倾听其顾虑，向其介绍治疗方案及康复计划，告知一般Ⅱ度肌腱损伤经过规范治疗和护理，1-2个月可基本恢复，鼓励其保持积极心态，配合治疗。（二）住院中期护理（4-14天）入院第4天，患者左小腿肿胀明显减轻，膝下10-处周径降至35-，VAS评分降至3分。遵医嘱停止冷敷，改为红外线照射治疗，每次20分钟，每日2次，照射时距离患处30-，避免烫伤。指导患者进行踝关节主动跖屈、背伸训练，在无痛范围内缓慢活动，每次15分钟，每日3次，患者刚开始活动时诉轻微疼痛，经调整动作幅度后疼痛缓解。入院第7天，患者左小腿肿胀基本消退，周径与对侧基本一致（34.5-），VAS评分降至2分。踝关节活动度较前改善，跖屈可达30°，背伸可达15°。开始指导患者进行直腿抬高训练，患者取仰卧位，伸直左下肢，缓慢抬高至30°，停留3秒后缓慢放下，每次20个，每日3组，训练过程中患者无明显不适。入院第10天，患者踝关节跖屈肌力恢复至4级，能够完成踝关节的全范围活动。遵医嘱佩戴踝关节支具，开始部分负重行走，初始负重约10kg，指导患者使用助行器辅助行走，注意保持身体平衡。密切观察患者行走时的反应，患者诉左小腿有轻微酸胀感，无疼痛加剧。在此期间，每日检查患者左小腿皮肤情况，皮肤完整无破损，感觉正常。加强康复锻炼指导，纠正患者不规范的动作，确保训练效果。患者焦虑情绪明显缓解，能够主动与护士沟通康复x，积极配合各项护理措施。（三）出院前护理（15-17天）入院第15天，患者左小腿无肿胀、疼痛，VAS评分0分。踝关节活动正常，跖屈、背伸肌力均恢复至5级。能够独立完成部分负重行走，负重可达30kg。复查左小腿超声提示“左腓肠肌内侧头肌腱撕裂处纤维连续性基本恢复，*局部软组织水肿消失”。责任护士为患者进行出院指导，详细讲解出院后的康复锻炼计划：①继续佩戴踝关节支具2周，逐渐增加负重，从30kg过渡到完全负重。②进行踮脚尖训练，每次15个，每日3组，逐渐增加难度，如在台阶边缘进行训练。③进行抗阻跖屈训练，使用弹力带套在足部，一端固定，患者缓慢跖屈足部，对抗弹力带阻力，每次12个，每日3组。④进行平衡功能训练，单腿站立从10秒逐渐增加至30秒，每日3次，闭目站立从5秒逐渐增加至20秒，每日3次。同时给予生活指导：①避免剧烈运动，如篮球、足球等，3个月内可进行散步、慢跑等轻度运动。②注意休息，避免长时间站立或行走，避免过度劳累。③饮食上继续增加营养，多摄入富含蛋白质和维生素的食物。④定期复查，出院后2周、1个月、3个月来院复查，如有不适及时就诊。为患者及家属演示各项康复锻炼动作，确保其能够正确掌握。患者及家属表示理解并能够配合出院后的护理和康复训练。（四）出院后随访护理出院后2周，患者按时来院复查，诉左小腿无明显不适，已能完全负重行走，踝关节活动正常。查体：左小腿无肿胀、压痛，踝关节跖屈、背伸肌力5级。指导患者去除踝关节支具，继续进行康复锻炼，增加抗阻训练的强度。出院后1个月，电hua随访患者，患者诉已重返工作岗位，日常活动不受限，能够进行散步等轻度运动，无不适症状。康复锻炼坚持每日进行，踮脚尖训练可完成30个/组，抗阻跖屈训练弹力带阻力增加。出院后3个月，患者来院复查，左小腿功能完全恢复，能够进行适度的篮球运动（非高强度对抗），无疼痛及活动受限。复查超声提示“左腓肠肌内侧头肌腱结构完整，回声均匀，未见异常”。患者对治疗和护理效果非常满意。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理及时有效：入院后根据患者疼痛情况，及时采取冷疗、药物镇痛及心理干预等综合措施，有效缓解了患者的疼痛。在冷疗过程中，严格控制时间和温度，避免了皮肤冻伤的发生。2.康复锻炼个体化：根据患者的损伤程度和恢复情况，制定了循序渐进的康复锻炼计划，从急性期的被动活动到亚急性期的主动活动，再到恢复期的负重和力量训练，每个阶段的训练内容和强度都根据患者的实际情况进行调整，确保了康复效果。3.心理护理到位：患者入院初期存在焦虑情绪，责任护士及时发现并给予针对性的心理疏导，通过介绍成功病例、讲解康复计划等方式，增强了患者的信心，缓解了焦虑情绪，使其能够积极配合治疗和护理。4.随访护理持续跟进：出院后通过电hua随访和门诊复查相结合的方式，对患者进行持续的护理指导，及时了解患者的康复情况，调整康复计划，确保了患者出院后的康复效果，提高了患者的满意度。（二）护理不足1.康复锻炼指导的细节有待加强：在患者进行直腿抬高训练时，初期未及时发现患者存在腰部代偿动作，导致患者训练后出现轻微腰部不适，虽然后期及时纠正，但影响了训练效果。2.健康教育的形式较为单一：主要以口头讲解和发放手册为主，患者对部分康复锻炼动作的理解和掌握不够直观，导致初期训练时动作不够规范。3.对患者家属的参与度重视不够：在护理过程中，主要关注患者本人的配合情况，对家属的健康教育和指导较少，家属在患者康复过程中的支持作用未得到充分发挥。（三）改进措施1.加强康复锻炼指导的细节观察：在患者进行康复训练时，责任护士应全程在旁指导和观察，及时发现并纠正不规范动作，避免代偿动作的出现。对于复杂的训练动作，可先进行分解示范，再逐步整合，确保患者能够正确掌握。2.丰富健康教育形式：采用多媒体教学、视频演示、实物模型等多种形式进行健康教育，将康复锻炼动作制作成视频，供患者随时观看学习。同时，建立患者康复微xin群，定期发送康复知识和训练视频，方便患者和家属