小腿黏液囊脓肿的护理个案

小腿黏液囊脓肿的护理个案一、案例背景与评估（一）患者一般资料患者男性，58岁，因“右小腿后侧肿物伴疼痛、流脓1月余，加重3天”于2025年3月10日入院。患者既往有2型糖尿病病史8年，长期口服二甲双胍缓释片（0.5gbid）控制血糖，血糖控制情况尚可，空腹血糖波动在6.5-7.8mmol/L之间。否认高血压、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。患者职业为退休工人，日常生活能自理，家庭支持系统良好，配偶及子女均能陪同照顾。（二）主诉与现病史患者1月前无明显诱因发现右小腿后侧出现一约“鸽子蛋”大小肿物，质地较硬，伴轻微胀痛，无发热、红肿等不适，未予重视。随后肿物逐渐增大，疼痛加剧，5天前自行在家用“刀片”挑破肿物，流出少量淡黄色黏稠液体，未进行消毒处理。3天前肿物破溃处流出脓性分泌物，量增多，约5-10ml/日，伴有明显恶臭，*局部皮肤红肿热痛明显加重，行走时疼痛加剧，影响睡眠。遂至当地社区卫生x就诊，给予“头孢类抗生素”（具体药名及剂量不详）口服治疗2天，症状无明显改善。为求进一步诊治，来我院就诊，门诊以“右小腿黏液囊脓肿”收入我科。（三）体格检查T：38.2℃，P：92次/分，R：20次/分，BP：135/85mmHg，SpO2：98%（自然状态下）。身高172-，体重78kg，BMI：26.4kg/m²。神志清楚，精神状态欠佳，急性病容，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱生理弯曲存在，活动自如。四肢无畸形，左下肢活动正常，右小腿后侧可见一约5-×4-大小脓肿病灶，病灶中央破溃，有脓性分泌物溢出，呈黄绿色，伴恶臭，周围皮肤红肿，范围约8-×6-，皮温明显升高，触痛阳性，未触及波动感。右踝关节活动轻度受限，右足背动脉搏动良好，皮温正常，感觉无异常。（四）辅助检查1.血常规（2025年3月10日门诊）：白细胞计数15.6×10⁹/L，中性粒细胞比例82.3%，淋巴细胞比例12.5%，红细胞计数4.8×10¹²/L，血红蛋白142g/L，血小板计数235×10⁹/L。2.血糖及糖化血红蛋白：空腹血糖8.9mmol/L，餐后2小时血糖12.3mmol/L，糖化血红蛋白6.9%。3.生化检查：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，总胆红素12.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，尿素氮5.6mmol/L，肌酐88μmol/L，钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L，钙2.3mmol/L。4.凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原3.2g/L，凝血酶时间16.8秒。5.影像学检查：右小腿超声检查（2025年3月10日）示：右小腿后侧皮下可见一范围约5.2-×3.8-×2.5-的不均质低回声区，内可见点状强回声，边界不清，形态不规则，CDFI示其内及周边可见丰富血流信号，考虑脓肿形成。6.脓液培养及药敏试验（入院后第1天）：送检脓液标本培养出金黄色葡萄球菌，对万古霉素、利奈唑胺敏感，对青霉素、头孢唑林耐药。（五）护理评估1.生理评估：患者体温偏高，存在感染症状；右小腿脓肿导致*局部疼痛明显，VAS疼痛评分7分，影响睡眠及活动；脓肿破溃后皮肤完整性受损，有脓性分泌物溢出；血糖控制不佳，空腹血糖8.9mmol/L，不利于创面愈合。2.心理评估：患者因病情迁延不愈，疼痛明显，担心治疗效果及预后，出现焦虑情绪，焦虑自评x（SAS）评分58分，属于轻度焦虑。3.社会支持系统评估：患者配偶及子女对其关心照顾周到，能积极配合治疗及护理，但对疾病相关知识及护理方法了解较少。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.疼痛：与小腿脓肿炎症刺激及组织肿胀有关，表现为VAS疼痛评分7分，行走及夜间疼痛加剧。2.感染：与脓肿形成、病原体感染有关，表现为体温38.2℃，白细胞计数及中性粒细胞比例升高，脓液培养出金黄色葡萄球菌。3.皮肤完整性受损：与脓肿破溃、组织坏死有关，表现为右小腿后侧脓肿破溃，有脓性分泌物溢出。4.体温过高：与感染引起的全身炎症反应有关，表现为体温38.2℃。5.焦虑：与病情迁延、担心治疗效果及预后有关，表现为SAS评分58分，情绪紧张、烦躁。6.知识缺乏：与患者及家属对小腿黏液囊脓肿的疾病知识、治疗方法、护理要点及血糖管理知识不了解有关。7.有血糖控制不佳的风险：与感染应激、饮食控制不当有关，表现为入院时空腹血糖8.9mmol/L。（二）护理目标1.短期目标（入院3天内）：患者疼痛得到缓解，VAS疼痛评分降至4分以下，睡眠质量改善。体温恢复正常（≤37.3℃），感染症状得到控制，白细胞计数及中性粒细胞比例逐渐下降。脓肿创面得到有效护理，脓性分泌物减少，周围皮肤红肿减轻。患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下。患者及家属掌握疾病相关基础知识及创面护理的基本方法。血糖控制在目标范围，空腹血糖≤7.0mmol/L，餐后2小时血糖≤10.0mmol/L。2.长期目标（出院时）：患者疼痛完全缓解，VAS疼痛评分降至0分，活动自如。感染得到彻底控制，血常规及炎症指标恢复正常，脓肿创面愈合良好，无分泌物溢出。皮肤完整性恢复，创面结痂并脱落，新生皮肤组织生长良好。患者焦虑情绪消失，心理状态稳定。患者及家属熟练掌握疾病康复知识、血糖管理方法及自我护理技能。血糖控制稳定，糖化血红蛋白维持在理想范围。三、护理过程与干预措施（一）疼痛管理1.疼痛评估：每日定时（8:00、14:00、20:00）采用VAS疼痛评分x评估患者疼痛程度，并记录疼痛的性质、部位、持续时间及诱发因素。入院时患者VAS评分7分，夜间因疼痛影响睡眠，每晚睡眠时间约4小时。2.体位护理：指导患者抬高右下肢，高于心脏水平20-30-，促进静脉回流，减轻*局部组织肿胀，从而缓解疼痛。协助患者采取舒适卧位，避免压迫脓肿部位，必要时在小腿下方垫软枕支撑。3.冷热敷护理：入院前3天，因*局部炎症明显，给予*局部冷敷，用毛巾包裹冰袋敷于脓肿周围红肿处，每次15-20分钟，每日3次，以减轻*局部充血、水肿及疼痛。3天后，炎症有所控制，改为*局部热敷，用45-50℃热水袋热敷，每次20-30分钟，每日3次，促进*局部血液循环，加速炎症吸收，缓解疼痛。4.药物止痛：遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每12小时一次。用药后密切观察患者疼痛缓解情况及药物不良反应，如有无胃肠道不适、头晕等。患者服药后1小时疼痛开始缓解，VAS评分降至4分左右，无明显药物不良反应。5.分散注意力：与患者沟通交流，了解其兴趣爱好，鼓励患者听轻音乐、看报纸、杂志或与家属聊天等，分散其对疼痛的注意力，减轻疼痛感受。经过上述护理措施，入院第3天患者VAS疼痛评分降至3分，夜间睡眠时间延长至6-7小时。（二）感染控制1.创面护理：严格执行无菌操作，每日进行创面换药。换药前用生理盐水彻底冲洗创面，去除脓性分泌物及坏死组织，然后用碘伏消毒创面及周围皮肤（范围约10-），最后用无菌纱布覆盖创面，必要时放置引流条引流。换药过程中密切观察创面情况，如分泌物的颜色、量、性质及创面肉芽组织生长情况。入院第1天换药时，创面脓性分泌物较多，约8ml，呈黄绿色，伴恶臭；入院第3天换药时，脓性分泌物减少至3ml，恶臭减轻；入院第7天换药时，创面无脓性分泌物，可见新鲜肉芽组织生长。2.抗生素应用护理：根据脓液培养及药敏试验结果，遵医嘱给予万古霉素0.5g加入0.9%氯化钠注射液100ml中静脉滴注，每6小时一次。万古霉素属于特殊使用级抗菌药物，用药前严格核对医嘱，用药过程中控制滴速，每100ml药液滴注时间不少于60分钟，避免因滴速过快引起红人综合征等不良反应。同时密切观察患者有无发热、皮疹、恶心、呕吐等药物不良反应，定期监测血常规、肝肾功能及听力情况。患者用药期间未出现明显不良反应，血常规检查显示白细胞计数及中性粒细胞比例逐渐下降，入院第5天血常规：白细胞计数9.2×10⁹/L，中性粒细胞比例68.5%。3.病情观察：密切监测患者体温变化，每4小时测量一次体温，并记录于体温单上。入院时患者体温38.2℃，给予物理降温（温水擦浴）后体温降至37.8℃；入院第2天体温恢复至37.2℃，之后持续维持在正常范围。同时观察患者精神状态、食欲、意识等情况，以及有无寒战、高热等感染加重的迹象。4.环境护理：保持病室环境清洁、安静，空气流通，每日开窗通风2次，每次30分钟。病室温度控制在22-24℃，湿度50-60%。定期对病室进行空气消毒，采用紫外线照射消毒，每日1次，每次60分钟，消毒时注意保护患者眼睛及皮肤。（三）皮肤完整性维护1.创面周围皮肤护理：每次换药时，用无菌纱布蘸生理盐水轻轻擦拭创面周围皮肤，去除分泌物及残留药物，保持皮肤清洁干燥。避免使用刺激性强的消毒剂或肥皂清洗创面周围皮肤，防止皮肤损伤。如创面周围皮肤出现红肿、瘙痒等情况，及时报告医生处理。2.避免创面受压：指导患者避免长时间站立或行走，休息时抬高患肢，防止创面受压影响血液循环，不利于创面愈合。协助患者翻身时，动作轻柔，避免拖、拉、推等动作，防止创面摩擦损伤。3.营养支持：给予患者高蛋白、高维生素、易消化的饮食，如瘦肉、鸡蛋、牛奶、新鲜蔬菜和水果等，以增强机体抵抗力，促进创面愈合。每日保证蛋白质摄入量为1.5-2.0g/kg，维生素C摄入量为100-200mg。同时根据患者血糖情况调整饮食结构，控制总热量摄入。4.创面愈合情况观察：定期观察创面愈合进度，记录创面大小、深度及肉芽组织生长情况。入院时创面大小约5-×4-，深度约2.5-；入院第7天创面缩小至3-×2-，深度约1-；入院第14天创面基本愈合，仅遗留少量结痂。（四）体温管理1.体温监测：每4小时测量患者体温一次，对于体温超过37.5℃的患者，增加测量频次，每2小时测量一次，并做好记录。同时观察患者有无伴随症状，如寒战、头痛、乏力等。2.物理降温：当患者体温超过38.0℃时，给予温水擦浴进行物理降温。擦浴部位包括前额、颈部、腋窝、腹gu沟、四肢等大血管丰富处，擦浴时间约15-20分钟，擦浴过程中注意保暖，避免患者受凉。擦浴后30分钟测量体温，观察降温效果。3.补充水分：鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，以促进散热及毒素排出。对于饮水困难的患者，遵医嘱给予静脉补液。4.药物降温：如物理降温效果不佳，患者体温持续超过38.5℃时，遵医嘱给予退热药物治疗，如对乙酰氨基酚片0.5g口服。用药后密切观察体温变化及药物不良反应。患者入院时体温38.2℃，经物理降温后体温降至37.8℃，次日体温恢复正常，未使用退热药物。（五）心理护理1.沟通交流：每日抽出固定时间与患者沟通交流，了解其内心感受及需求，耐心倾听患者的诉说，给予情感支持和安慰。向患者解释疾病的病因、治疗方法、预后及护理要点，让患者对疾病有充分的认识，减轻其对疾病的恐惧和担忧。2.健康教育：向患者介绍成功治愈的案例，增强患者战胜疾病的信心。鼓励患者积极参与治疗和护理过程，主动配合医护人员的工作。3.心理支持：鼓励家属多陪伴患者，给予患者关心和照顾，让患者感受到家庭的温暖。对于患者出现的焦虑、烦躁情绪，及时进行疏导，指导患者采用深呼吸、放松训练等方法缓解不良情绪。入院第3天，患者SAS评分降至45分，焦虑情绪明显缓解，能积极配合治疗和护理。（六）健康教育1.疾病知识教育：向患者及家属讲解小腿黏液囊脓肿的病因、临床表现、治疗方法及并发症等知识，让其了解疾病的发生发展过程，提高对疾病的重视程度。2.创面护理教育：指导患者及家属掌握创面换药的方法、频率及注意事项，告知其观察创面情况的要点，如出现分泌物增多、颜色改变、疼痛加剧等情况及时就医。教会患者正确保护创面，避免创面受压、摩擦及污染。3.血糖管理教育：向患者强调血糖控制对创面愈合的重要性，指导患者正确服用降糖药物，定期监测血糖。告知患者饮食控制的方法，如控制主食摄入量，避免食用高糖、高脂肪食物，多吃蔬菜、水果等。指导患者适当进行运动，如散步、太极拳等，有助于血糖控制。4.用药指导：向患者及家属介绍所用药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应，告知患者严格遵医嘱用药，不可自行增减药量或停药。特别是万古霉素等特殊药物，要告知患者用药过程中的注意事项。5.出院指导：告知患者出院后注意休息，避免过度劳累，保持创面清洁干燥，避免剧烈运动。定期复查血常规、血糖及创面愈合情况，如有异常及时就诊。指导患者养成良好的生活习惯，戒烟限酒，合理饮食，适当运动，提高机体抵抗力。（七）血糖管理1.血糖监测：入院后每日监测空腹血糖、三餐后2小时血糖及睡前血糖，记录血糖变化情况。根据血糖监测结果及时调整降糖治疗方案。入院时空腹血糖8.9mmol/L，餐后2小时血糖12.3mmol/L，遵医嘱将二甲双胍缓释片剂量调整为0.85gbid口服，并加用胰岛素注射液（诺和灵R）餐前30分钟皮下注射，剂量根据血糖情况调整。2.饮食管理：与营养科医生沟通，为患者制定个性化的糖尿病饮食方案。控制总热量摄入，每日总热量约为1800kcal，其中碳水化合物占50-60%，蛋白质占15-20%，脂肪占20-30%。合理分配三餐，早餐占25%，午餐占40%，晚餐占35%。指导患者避免食用甜食、含糖饮料、油炸食品等高糖、高脂肪食物，多吃粗粮、蔬菜等富含膳食纤维的食物。3.运动管理：根据患者病情及身体状况，指导患者适当进行运动。入院初期因患者疼痛明显，以卧床休息为主，可在床上进行踝泵运动，促进下肢血液循环。病情稳定后，鼓励患者下床适当活动，如散步，每次15-20分钟，每日2次，运动强度以患者不感到疲劳为宜。运动时间选择在餐后1-2小时，避免空腹运动，防止低血糖发生。4.用药护理：密切观察患者降糖药物的疗效及不良反应，如有无低血糖反应、胃肠道不适等。告知患者出现低血糖症状（如头晕、心慌、出汗、乏力等）时，及时进食含糖食物或饮料，并监测血糖。患者经过血糖管理后，血糖逐渐控制在目标范围，入院第5天空腹血糖6.8mmol/L，餐后2小时血糖9.5mmol/L。四、护理反思与改进（一）护理效果总结患者入院后经过14天的精心治疗和护理，各项护理目标基本达成。患者疼痛完全缓解，VAS疼痛评分降至0分，活动自如；体温持续维持在正常范围，感染得到彻底控制，血常规检查显示白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62.3%；右小腿脓肿创面愈合良好，结痂脱落，新生皮肤组织生长良好；焦虑情绪消失，SAS评分降至35分；患者及家属熟练掌握了疾病康复知识、血糖管理方法及自我护理技能；血糖控制稳定，空腹血糖维持在6.5-7.0mmol/L，餐后2小时血糖维持在8.5-9.5mmol/L。患者于2025年3月24日治愈出院。（二）护理亮点1.个性化疼痛管理：根据患者疼痛程度及病情变化，采取体位护理、冷热敷交替、药物止痛及分散注意力等多种方法相结合的个性化疼痛管理措施，有效缓解了患者的疼痛，提高了患者的舒适度和睡眠质量。2.精细化创面护理：严格执行无菌操作，每日密切观察创面情况，根据创面分泌物及肉芽组织生长情况及时调整换药方案，采用生理盐水冲洗、碘伏消毒等方法，促进了创面的愈合。3.综合血糖管理：针对患者糖尿病病史，采取血糖监测、饮食管理、运动管理及用药护理相结合的综合血糖管理措施，使患者血糖控制在目标范围，为创面愈合创造了良好条件。4.全方位心理护理：通过沟通交流、健康教育、心理支持等多种方式，缓解了患者的焦虑情绪，增强了患者战胜疾病的信心，提高了患者的治疗依从性。（三）护理不足1.健康教育深度不足：虽然对患者及家属进行了疾病知识、创面护理、血糖管理等方面