医院危重患者抢救及报告制度（三甲医院规范版）

——医院危重患者抢救及报告制度（三甲医院规范版）危重患者抢救是医院医疗质量与安全的核心体现，直接关系患者生命预后，是落实《三级医院评审标准（2025年版）》《危重患者护理安全管理指南》等法规标准的关键环节。为规范全院危重患者抢救流程，明确“病情识别、抢救启动、多学科协作、记录追溯、逐级报告”全环节的操作标准与责任分工，提升抢救效率与成功率，减少医疗差错与纠纷，医务部、护理部联合急诊科、ICU、麻醉科等核心科室制定本制度，全院各临床科室、护理单元及相关人员严格执行，确保危重患者抢救工作“快速响应、规范操作、全程可控”。一、制度核心目标与适用范围（明确定位，全面覆盖）（一）核心目标1.快速识别：建立危重患者早期识别机制，通过分级护理巡视、病情评估工具（如MEWS评分、APACHEⅡ评分），及时发现病情恶化征兆，避免延误抢救时机；2.规范抢救：统一抢救操作流程（如心肺复苏、气道管理、血管活性药物使用），明确医护配合分工，确保抢救步骤有序、高效，减少人为失误；3.协作联动：建立“科室内部-多学科团队（MDT）-院级专家组”三级协作机制，针对复杂危重病例（如多器官功能衰竭、严重创伤），快速整合医疗资源，提升抢救成功率；4.全程追溯：完善抢救记录（如抢救时间、用药、操作、病情变化）与报告流程，实现“抢救过程可复盘、问题可追溯、经验可总结”，持续改进抢救质量；5.风险防控：通过抢救设备定期维护、急救知识培训、应急预案演练，降低“设备故障、操作不熟练、流程混乱”等风险，保障抢救安全。（二）适用范围1.患者范围：涵盖全院所有危重患者，包括但不限于：心跳呼吸骤停、急性心肌梗死、脑卒中（脑出血/脑梗死）、严重创伤（ISS评分≥16分）、多器官功能衰竭、严重感染（脓毒症休克）、大咯血/上消化道大出血、急性呼吸衰竭（需机械通气）、糖尿病酮症酸中毒/高渗性昏迷等病情不稳定、随时可能危及生命的患者；2.科室范围：覆盖全院所有临床科室，包括急诊科（首诊抢救核心科室）、ICU（重症监护与后续治疗）、内科、外科、妇产科、儿科、手术室（术中突发危重情况），行政后勤科室（如设备科、药剂科）需配合提供抢救保障；3.人员范围：全院所有参与抢救的医护技人员，包括临床医生（急诊科医生、专科医生、院级专家）、护士（急救护士、专科护士）、麻醉科医生（气道管理、镇痛镇静）、检验科/放射科技术人员（紧急检查）、药剂科药师（急救药品调配），进修人员、新入职人员需在带教人员指导下参与，不得独立承担核心操作。二、危重患者早期识别与抢救启动规范（前置干预，快速响应）早期识别是提升抢救成功率的关键，需通过“分级巡视、病情评估、快速启动”三步流程，确保危重患者及时被发现、抢救及时启动。（一）早期识别机制1.分级护理巡视：护士需严格按照分级护理要求开展巡视（特级护理每15-30分钟1次，一级护理每1小时1次），重点观察患者生命体征（心率、血压、呼吸、血氧饱和度、体温）、意识状态（清醒/嗜睡/昏迷）、症状变化（如有无胸痛加重、呼吸困难、咯血、呕血），发现以下“危重预警信号”时，需立即报告主管医生：生命体征异常：收缩压＜90mmHg或较基础值下降＞30mmHg、心率＜50次/分或＞130次/分、呼吸＜10次/分或＞30次/分、血氧饱和度＜90%（吸氧状态下）、体温＞39.5℃或＜35℃；意识改变：突然出现意识模糊、躁动、谵妄，或由清醒转为嗜睡、昏迷；危急症状：突发胸痛伴大汗、呼吸困难伴端坐呼吸、大咯血（单次＞100ml）、呕血（鲜红色或咖啡样物）、抽搐、肢体瘫痪。2.病情评估工具：对潜在危重风险患者（如老年患者、术后患者、慢性病急性加重患者），护士需使用“改良早期预警评分（MEWS）”进行动态评估（每4小时1次），MEWS评分≥5分时提示病情危重，需立即通知医生，启动重点监护；对ICU患者，使用“急性生理与慢性健康状况评分（APACHEⅡ）”评估病情严重程度，指导抢救资源调配。（二）抢救启动流程1.科室内部启动（常规抢救）：首诊护士发现危重患者后，立即呼叫“抢救！XX床患者病危！”，同时快速开展初步处理（如吸氧、建立静脉通路、监测生命体征）；首诊医生（主管医生/急诊科医生）接到通知后，5分钟内到达现场，评估病情，判断是否需要启动科室内部抢救团队（如外科需呼叫手术医生、麻醉科医生）；科室护士长接到抢救通知后，立即调配抢救人员（如增派护士）、准备抢救设备（如除颤仪、呼吸机）与药品（如肾上腺素、多巴胺），确保抢救物资5分钟内到位。2.多学科团队（MDT）启动（复杂危重病例）：当患者病情涉及多学科（如严重创伤合并颅脑损伤+胸腹腔出血、多器官功能衰竭），首诊医生需立即通过“医院MDT抢救呼叫系统”，同时呼叫相关专科医生（如神经外科、胸外科、普外科、ICU医生），专科医生需在10分钟内到达抢救现场（急诊科/科室病房），共同制定抢救方案；3.院级专家组启动（疑难危重病例）：对MDT团队无法解决的疑难危重病例（如罕见病导致的危重状态、抢救效果不佳的复杂病例），由科室主任向医务部申请启动“院级危重病例抢救专家组”，医务部需在15分钟内协调相关学科专家（如心内科、呼吸科、肾内科、麻醉科专家）到达现场，指导抢救。三、抢救操作与医护配合规范（分工协作，规范操作）抢救过程需遵循“统一指挥、分工明确、操作规范、密切配合”原则，明确医生、护士、其他辅助人员的职责，确保抢救有序高效。（一）抢救现场指挥与分工1.指挥者确定：抢救现场需明确1名“抢救总指挥”（由到场的最高职称医生担任，如急诊科主任、专科主任、院级专家），负责统筹抢救方案、人员调配、决策关键操作（如是否气管插管、是否手术），其他人员需服从指挥，不得擅自更改抢救方案；2.医护分工：医生职责：评估病情，下达抢救医嘱（如药物剂量、操作指令），执行核心操作（如气管插管、除颤、胸腔穿刺、心包穿刺），与家属沟通病情及抢救风险；护士职责：严格执行医嘱，负责静脉通路建立（优先选择中心静脉或大口径外周静脉）、药物配制与输注（如按医嘱调整血管活性药物泵速）、生命体征监测（每5-10分钟记录1次）、抢救记录（实时记录时间、操作、用药），协助医生完成操作（如递递器械、固定患者体位）；辅助人员职责：麻醉科医生负责气道管理（如气管插管、机械通气参数调节）、镇痛镇静；检验科人员负责紧急检查（如血常规、血气分析、凝血功能），30分钟内出具结果；药剂科药师负责急救药品调配，确保药品准确、快速到位；放射科人员负责紧急影像学检查（如床旁胸片、CT），优先安排检查。（二）核心抢救操作规范1.心肺复苏（CPR）：严格遵循《2025版国际心肺复苏指南》，按压频率100-120次/分，按压深度5-6cm，按压与通气比30:2；除颤时需确保患者身体无金属接触，除颤后立即恢复CPR，直至自主循环恢复（ROSC）；2.气道管理：对呼吸衰竭、意识丧失患者，优先采用“球囊面罩通气”维持氧供，若通气效果不佳（血氧饱和度＜85%），由麻醉科医生或急诊科医生行气管插管，插管后连接呼吸机，设置初始参数（潮气量6-8ml/kg，呼吸频率12-16次/分，PEEP5-8cmH₂O）；3.循环支持：建立至少2条静脉通路，对休克患者（收缩压＜90mmHg），遵医嘱输注晶体液（如生理盐水、平衡盐溶液），必要时使用血管活性药物（如多巴胺、去甲肾上腺素），通过输液泵精确控制药物剂量，每5分钟监测1次血压，根据血压调整泵速；4.急救药品使用：严格执行“三查七对”，紧急情况下使用的急救药品（如肾上腺素、阿托品、利多卡因），需由2名护士核对药品名称、剂量、有效期，确保无误后执行；使用后保留空安瓿（直至抢救结束，核对无误后按医疗废物处理），不得随意丢弃。（三）口头医嘱管理规范1.医嘱执行原则：“非紧急情况不执行口头医嘱”，常规抢救需以书面医嘱（电子医嘱/手写医嘱）为准；仅在“心跳骤停、严重创伤大出血、呼吸衰竭等危及生命的紧急情况”下，可执行医生口头医嘱，避免因等待书面医嘱延误抢救；2.口头医嘱执行流程：第一步：护士接到口头医嘱后，需立即“复述确认”（如“医生，您刚才说的是肾上腺素1mg静脉推注，对吗？”），确保医嘱内容（药物名称、剂量、给药途径、给药时间）准确无误；第二步：由2名护士共同核对药品（1人取药、1人核对），确认药品与医嘱一致后，方可执行；第三步：执行后，护士需立即在“抢救临时医嘱单”上记录“医嘱内容、执行时间、执行护士、医生姓名”，同时保留药品空安瓿（贴好标签，注明患者信息、执行时间）；第四步：抢救结束后1小时内，医生需补开书面医嘱（电子医嘱/手写医嘱），护士核对书面医嘱与口头医嘱记录、空安瓿一致后，在医嘱单上签字确认，空安瓿方可按医疗废物处理；若医生未及时补开，护士需提醒并记录，避免遗漏。四、抢救记录与后续管理规范（全程追溯，闭环管理）抢救记录是医疗文书的重要组成部分，也是后续病情分析、纠纷处理的关键依据；抢救后续管理则关系患者后续治疗与抢救资源的循环利用，需严格规范。（一）抢救记录规范1.记录原则：“实时、准确、客观、完整”，由专人负责记录（通常为辅助护士，不承担核心操作），记录时间精确到分钟，不得事后补记、涂改，确保抢救过程可追溯；2.记录内容：基础信息：患者姓名、性别、年龄、住院号、科室、床号、抢救启动时间（精确到分钟）、抢救结束时间；病情变化：抢救前患者生命体征、意识状态、症状（如“14:00患者突发意识丧失，呼之不应，颈动脉搏动消失，呼吸停止”），抢救过程中病情变化（如“14:02给予肾上腺素1mg静推，14:05恢复自主呼吸，血氧饱和度升至92%”）；操作记录：所有抢救操作（如心肺复苏、气管插管、除颤、静脉穿刺）的时间、执行者、操作结果（如“14:01开始心肺复苏，14:08由麻醉科李医生行气管插管，一次成功”）；用药记录：所有急救药品的名称、剂量、给药途径、给药时间、执行者（如“14:02肾上腺素1mg静推王护士，14:10多巴胺20mg加入生理盐水50ml泵入李护士”）；家属沟通：与家属沟通的时间、内容（如“14:15告知家属患者病情危重，目前正在抢救，可能存在死亡风险，家属表示理解，同意继续抢救”）、沟通对象、签字确认情况。3.记录归档：抢救结束后2小时内，记录人员需将“抢救记录单”“临时医嘱单”“生命体征监测单”整理完毕，归入患者病历；若患者转入ICU，需将抢救记录复印件同步送至ICU，供后续治疗参考。（二）抢救后续管理1.患者转运与交接：抢救成功后，若患者需转入ICU或专科病房，需由抢救医生、护士共同护送，转运前再次评估患者生命体征（如“血压110/70mmHg，心率90次/分，血氧饱和度95%”），确保转运途中生命体征稳定；到达接收科室后，双方医护人员需进行“床旁交接”，详细告知患者病情、抢救过程、用药情况、后续注意事项，填写《危重患者转运交接记录单》，双方签字确认；2.家属沟通与安抚：抢救结束后（无论成功与否），抢救总指挥需在30分钟内与家属沟通，告知抢救结果（如“患者目前已恢复自主循环，但仍需转入ICU进一步治疗”或“经全力抢救，患者未能恢复生命体征，于14:30宣布临床死亡”），解释病情变化原因，解答家属疑问，安抚家属情绪；若家属对抢救有异议，需耐心解释，避免冲突，必要时由医务部介入沟通；3.设备物资清理与补充：抢救结束后1小时内，护士需对抢救现场进行清理：设备处理：清洗消毒抢救设备（如除颤仪电极板、呼吸机管路、球囊面罩），检查设备功能（如除颤仪电量、呼吸机参数），确保设备恢复完好状态，放回指定位置；药品补充：清点抢救车内药品，补充使用的急救药品（如肾上腺素、多巴胺），确保药品数量充足、有效期符合要求，按“效期先后”规范摆放（近效期药品放外侧）；用物整理：清理一次性用物（如注射器、输液器），按医疗废物分类处理（感染性废物放入黄色垃圾袋，锐器放入锐器盒），清洁抢救区域环境（如擦拭抢救车、消毒地面）。五、抢救报告与质量改进规范（逐级上报，持续改进）抢救报告是医院掌握危重病例情况、统筹医疗资源、改进抢救质量的重要途径，需建立“科室-职能部门-院级”三级报告机制，同时通过质量分析持续提升抢救水平。（一）抢救分级报告流程1.科室内部报告（常规抢救）：抢救结束后1小时内，抢救护士长需向科室护士长报告抢救情况（如“今日14:00内科3床患者突发心跳骤停，启动抢救，14:30抢救成功，转入ICU”），科室护士长需在当日下班前将“科室危重患者抢救汇总表”（含患者信息、抢救时间、结果）上报护理部；2.职能部门报告（复杂/疑难抢救）：当抢救涉及多学科团队（MDT）或启动院级专家组时，抢救科室主任需在抢救结束后2小时内，向医务部提交《危重患者抢救报告表》，详细说明患者病情、抢救过程、参与科室、抢救结果；医务部需在24小时内将报告汇总，报分管院长备案；3.重大事件报告（特殊情况）：出现以下“重大抢救事件”时，科室需立即（30分钟内）向医务部、护理部紧急报告，不得瞒报、迟报：抢救过程中发生严重医疗差错（如用药剂量错误、操作失误导致气胸）；家属对抢救过程提出强烈异议，可能引发医疗纠纷或群体性事件；涉及特殊人群（如外籍患者、知名人士、公共卫生事件相关患者）的危重抢救；连续抢救超过6小时仍未稳定的极端危重病例。（二）抢救质量改进机制1.抢救案例复盘：对以下情况的抢救案例，医务部、护理部需组织“抢救质量复盘会”（抢救结束后3个工作日内）：抢救失败（患者死亡）的病例；抢救过程中出现医疗差错的病例；抢救时间超过4小时的复杂病例；家属有异议的抢救病例。复盘会需邀请参与抢救的医护人员、相关学科专家参加，采用“根本原因分析法（RCA）”，查找抢救过程中存在的问题（如“设备响应不及时”“医护配合衔接不畅”“用药核对不严格”），制定针对性改进措施（如“优化抢救设备存放位置”“加强医护配合演练”），明确责任部门与整改时限；2.抢救质量监测：医务部、护理部需建立“危重患者抢救质量监测指标体系”，定期（每月）统计分析：效率指标：抢救启动时间（从发现危重到启动抢救的平均时间）、多学科团队到场时间（平均到场时间是否≤10分钟）；效果指标：抢救成功率（按疾病类型分类统计，如心跳骤停抢救成功率、严重创伤抢救成功率）；安全指标：抢救过程中医疗差错发生率（如用药错误率、操作失误率）、口头医嘱补记及时率；对未达标的指标（如“抢救启动时间平均超过8分钟”），需深入分析原因，制定改进方案，持续跟踪整改效果；3.培训与演练：护理部、医务部需定期组织全院“危重患者抢救培训与演练”：培训：每季度组织1次急救知识培训（如心肺复苏、气道管理、急救药品使用），每年组织1次急救技能考核，考核不合格者需参加强化培训，重新考核合格后方可上岗；演练：每半年组织1次全院性危重患者抢救演练（如“模拟严重创伤患者抢救”“模拟心跳骤停患者抢救”），随机抽取科室参与，演练后由专家点评，指出问题，提升全院应急抢救能力。六、抢救设备与药品管理规范（物资保障，万无一失）抢救设备与药品是抢救成功的物质基础，需建立“定期检查、规范存放、快速调配”的管理机制，确保抢救时“设备能用、药品可取”。（一）抢救设备管理1.设备配置：各临床科室需按“科室功能”配置必要的抢救设备，确保满足日常抢救需求：急诊科/ICU：除颤仪、呼吸机、气管插管包、喉镜、中心静脉穿刺包、输液泵、注射泵、床旁监护仪、吸引器；普通科室（内科/外科）：除颤仪（每楼层至少1台，定点存放）、床旁监护仪、吸引器、简易呼吸球囊、输液泵；手术室/妇产科：除颤仪、呼吸机、新生儿复苏设备（妇产科）、麻醉机；设备配置清单需报设备科备案，定期更新（每年1次），确保设备型号统一、功能符合最新标准。2.设备维护与检查：日常检查：科室指定专人（如设备管理员）负责抢救设备日常维护，每日检查设备外观（有无破损）、功能（如除颤仪是否能正常充电、呼吸机是否能正常开机）、配件（如喉镜电池电量、气管插管包有无过期），填写《抢救设备日常检查记录单》，发现问题立即报修（设备科需在2小时内响应）；定期维护：设备科每季度对全院抢救设备进行1次全面维护（如校准监护仪、检测呼吸机参数、更换除颤仪电极片），每年进行1次全面检测，出具《设备检测报告》，确保设备符合医疗安全标准；应急调配：建立“全院抢救设备应急调配机制”，当科室抢救设备故障或不足时，可通过“设备科应急呼叫热线”申请调配，设备科需在10分钟内将备用设备送至抢救现场，确保不影响抢救。（二）抢救药品管理1.药品配置与存放：各科室抢救车需按“医院统一标准”配置急救药品，药品清单（如肾上腺素、阿托品、利多卡因、多巴胺、地塞米松）报药剂科备案，不得随意增减；抢救药品需按“药理作用分类”规范摆放（如循环系统药物、呼吸系统药物分开存放），标签清晰（注明药品名称、剂量、有效期），近效期药品（有效期＜3个月）需单独标识，优先使用；抢救车需加锁管理，钥匙由科室护士长、急救护士双人保管，确保紧急情况下能快速打开（如“一键开锁”设计）。2.药品检查与补充：每日清点：科室指定护士每日对抢救车药品进行清点，核对药品数量、有效期，检查药品包装（有无破损、受潮），填写《抢救药品每日清点记录单》，发现药品缺失、过期或包装破损，立即补充、更换；每月核查：药剂科每月对全院各科室抢救药品进行1次核查，重点检查药品效期（是否有过期药品）、存放规范（是否按要求分类摆放）、补充及时性（使用后是否及时补充），对不符合要求的科室下达《整改通知书》，限期整改；应急补充：抢救后使用的药品，护士需在2小时内通知药剂科补充，药剂科需在4小时内将药品送至科室，确保抢救车药品始终处于充足状态。3.特殊药品管理：对麻醉药品（如吗啡、哌替啶）、精神药品（如咪达唑仑）等特殊急救药品，需严格按《麻醉药品和精神药品管理条例》管理，专柜加锁存放，双人双锁管理，使用时需双人核对，登记《特殊药品使用登记本》（注明患者信息、使用剂量、使用时间、执行者），剩余药品需双人销毁并记录，不得私自留存。七、监督考核与责任追究（刚性约束，确保落实）（一）监督考核机制1.日常监督：医务部、护理部联合设备科、药剂科，每月对各科室危重患者抢救工作进行抽查，重点检查：抢救流程执行：抢救启动是否及时（是否在5分钟内启动）、口头医嘱是否规范执行（是否复述确认、双人核对）、抢救记录是否完整（是否实时记录、无涂改）；设备药品管理：抢救设备是否完好（日常检查记录是否完整）、药品是否充足（有无过期药品）、存放是否规范；报告流程执行：重大抢救是否按要求逐级上报（有无瞒报、迟报）、抢救后是否及时提交报告；发现问题立即下达《整改通知书》，限期整改，整改不到位的科室，扣科室月度医疗质量考核分数。2.定期考核：将危重患者抢救工作纳入科室年度医疗质量考核与医护人员个人绩效考核：科室考核：考核指标包括“抢救成功率（≥85%）、抢救记录完整率（100%）、设备完好率（100%）、重大抢救上报率（100%）”，未达标指标按比例扣分，与科室年度评优、奖金分配挂钩；个人考核：医护人员参与抢救的表现（如是否服从指挥、操作是否规范、记录是否及时）纳入个人年度考核，考核优秀者优先推荐参加急救技能竞赛、评优评先；考核不合格者（如因操作失误导致抢救延误），需参加专项培训，重新考核合格后方可参与抢救。（二）责任追究条款1.轻微违规（未造成不良后果）：违规