2025年院内感染自查报告

研究报告-1-2025年院内感染自查报告一、自查背景与目的1.1自查背景随着医疗技术的不断进步和医院服务范围的扩大，院内感染问题日益受到关注。近年来，我国各级医疗机构在院内感染防控方面取得了一定的成效，但同时也面临着新的挑战。首先，医疗设备的更新换代使得医院环境复杂化，增加了感染传播的风险。其次，患者群体的多样性以及抗生素的广泛应用，使得院内感染病原体的种类和耐药性不断增加。此外，医务人员对院内感染防控知识的掌握程度参差不齐，也成为了影响防控效果的重要因素。因此，为了进一步强化院内感染防控工作，提高医疗质量，保障患者安全，我院决定开展此次院内感染自查工作。此次自查工作旨在全面了解我院院内感染防控的现状，查找存在的问题和不足，为制定针对性的改进措施提供依据。通过自查，我们期望能够提高医务人员对院内感染防控的重视程度，规范诊疗行为，加强医疗废物管理，完善消毒灭菌流程，从而降低院内感染的发生率，提升医院的综合管理水平。同时，自查也是对医院内部管理的一次全面梳理，有助于促进医院各项规章制度的落实，推动医院持续改进和健康发展。在当前形势下，院内感染防控已成为医疗卫生领域的重要议题。我院作为一所集医疗、教学、科研于一体的综合性医院，肩负着保障人民群众健康的重要责任。然而，由于我院规模较大，科室设置繁多，医疗活动频繁，院内感染防控工作面临着诸多挑战。为了更好地应对这些挑战，我院决定开展此次自查，通过深入剖析院内感染防控的各个环节，查找薄弱环节，制定切实可行的整改措施，确保医院各项医疗活动安全、有序地进行。1.2自查目的(1)本次自查的主要目的是全面评估我院院内感染防控工作的现状，确保各项防控措施得到有效执行。通过自查，旨在发现并解决院内感染防控工作中存在的问题，提高医务人员的防控意识和能力，降低院内感染的发生率。(2)自查的另一个目的是加强医院内部管理，规范诊疗行为，确保医疗安全。通过自查，对医院各项规章制度进行梳理，强化医务人员的责任意识，提高医疗服务质量，为患者提供更加安全、优质的医疗服务。(3)此外，自查还有助于推动医院持续改进和创新发展。通过查找院内感染防控工作中的不足，我们可以借鉴先进的管理经验和技术，不断完善防控体系，提升医院的整体竞争力，为医院的长远发展奠定坚实基础。1.3自查依据(1)本次自查工作将严格依据国家卫生健康委员会发布的《医院感染管理办法》和《医院感染监测规范》等相关法律法规，确保自查工作的合法性和规范性。同时，参照《医院感染暴发报告及调查处理规范》等文件，对院内感染暴发事件进行调查和处理。(2)自查过程中，将参考世界卫生组织（WHO）和我国卫生行政部门发布的院内感染防控指南和标准，结合我院实际情况，制定具体自查方案和评估标准。这些标准包括但不限于手卫生、无菌操作、消毒灭菌、医疗废物处理等方面。(3)此外，自查还将依据我院内部制定的《院内感染防控管理制度》、《消毒隔离制度》、《医疗废物管理制度》等规章制度，以及相关科室的具体操作规程，全面检查院内感染防控工作的落实情况，确保各项措施得到有效执行。通过自查，进一步强化医院内部管理，提升院内感染防控水平。二、自查组织与实施2.1自查组织(1)我院成立了院内感染自查领导小组，由院长担任组长，分管副院长担任副组长，各相关科室负责人为成员。领导小组负责制定自查方案、组织自查工作、协调解决问题以及监督整改措施的落实。(2)自查领导小组下设办公室，负责自查工作的具体实施。办公室由院感科牵头，其他相关科室配合，负责自查计划的制定、自查资料的收集整理、自查结果的分析以及自查报告的撰写。(3)为确保自查工作的全面性和客观性，自查领导小组邀请了院内外的专家组成专家组，对自查工作进行指导和评估。专家组将对自查过程中发现的问题提出专业意见和建议，为我院改进院内感染防控工作提供有力支持。2.2自查人员(1)自查人员主要由院感科的专业人员组成，他们具备丰富的院内感染防控知识和实践经验，能够准确识别和分析院内感染的风险因素。(2)此外，自查人员还包括各临床科室的医护人员，他们负责提供科室内部的感染监测数据，参与现场检查，并对科室内的防控措施执行情况进行评估。(3)同时，自查人员还邀请到了医院其他相关部门的人员，如设备科、后勤保障部门等，他们将从设施设备、环境维护等方面提供专业意见，确保自查工作的全面性和有效性。通过多部门的协作，形成合力，共同提升院内感染防控水平。2.3自查时间(1)自查工作定于2025年第一季度进行，具体时间为3月1日至3月31日。这一时间段的选择考虑到了医院工作节奏的平稳性，避免了对日常医疗工作的影响。(2)自查期间，将分为三个阶段进行，分别为准备阶段、实施阶段和总结阶段。准备阶段将从2月开始，用于制定自查方案、培训自查人员、收集相关资料等。实施阶段将严格按照自查方案进行，确保全面覆盖医院各个部门。总结阶段将在自查结束后立即启动，对自查结果进行汇总和分析。(3)自查时间安排充分考虑了季节因素和医院工作特点，确保自查工作能够顺利进行。同时，自查结束后，将立即启动整改工作，确保所有发现的问题得到及时解决，为医院持续改进院内感染防控工作奠定基础。2.4自查方法(1)自查方法将采用现场检查与资料审核相结合的方式。现场检查将包括对病房、手术室、检验科等关键科室的实地考察，重点检查消毒灭菌、手卫生、个人防护等防控措施的落实情况。(2)资料审核将涉及查阅医院感染监测报告、消毒记录、手卫生记录、医疗废物处理记录等相关文件，以评估院内感染防控工作的规范性。同时，对医务人员的培训记录、考核结果等进行审查，确保培训效果。(3)此外，自查还将通过问卷调查、访谈等方式，了解医务人员对院内感染防控知识的掌握程度和实际操作能力。通过多角度、全方位的自查方法，确保自查结果的全面性和准确性，为后续的整改工作提供可靠依据。三、自查内容与方法3.1院内感染监测(1)院内感染监测是防控工作的基础，我院已建立了完善的院内感染监测系统。该系统包括对感染病例的实时监测、病原学检测和耐药性监测。通过监测，能够及时发现感染病例，分析感染源和传播途径，为防控工作提供科学依据。(2)监测内容包括住院患者的感染发生率、感染部位、病原体种类及耐药性等。同时，对医务人员和陪护人员的感染情况也进行监测，以评估防控措施的效果。监测数据定期汇总分析，为医院感染防控策略的调整提供数据支持。(3)我院还建立了院内感染暴发报告制度，一旦发生感染暴发事件，立即启动应急预案，进行流行病学调查和防控措施的实施。通过监测和报告制度的完善，有效降低了院内感染的风险，保障了患者和医务人员的健康安全。3.2预防与控制措施(1)我院针对院内感染预防与控制采取了多项措施。首先，严格执行手卫生规范，要求医务人员在接触患者前后、操作前后以及手部污染时进行有效洗手或使用免洗手消毒剂。此外，定期对医务人员进行手卫生知识的培训和考核，提高手卫生依从性。(2)消毒灭菌工作是防控院内感染的关键环节。我院严格执行消毒灭菌操作规程，对手术室、病房、医疗器械等关键区域和物品进行定期消毒。同时，加强消毒剂的管理和使用，确保消毒效果。对于不耐高温和潮湿的医疗器械，采用化学消毒剂进行灭菌处理。(3)为了降低感染传播风险，我院实施了分区管理策略，对感染患者、疑似感染患者和健康患者进行分区隔离。同时，加强医院环境的清洁与消毒，定期对公共区域、卫生间、走廊等进行清洁消毒。此外，对医院内的医疗废物进行分类收集、运输和处理，确保医疗废物不造成环境污染。3.3医疗废物管理(1)我院对医疗废物管理实施了严格的分类收集和处置流程。首先，医疗废物按照感染性废物、病理性废物、化学性废物和药物性废物等进行分类，确保不同类型的废物得到正确的处理。医务人员在产生废物时，需按照分类要求将废物放入专用容器中。(2)医疗废物容器标识清晰，容器内废物满至75%时需及时更换，避免交叉污染。医疗废物从产生到处置的全过程均有记录，包括废物名称、数量、产生时间、处置方式等，确保医疗废物管理工作的可追溯性。(3)医疗废物处置采用集中处理的方式，与有资质的专业机构签订处理合同。废物收集后，由专人负责运输至指定处置点，严格按照国家规定进行无害化处理，确保不对环境造成污染，保障患者和医务人员的安全。同时，医院定期对废物处理过程进行监督和评估，不断优化管理流程。3.4消毒与灭菌(1)我院消毒与灭菌工作严格按照国家卫生标准和医院感染防控要求执行。对于医疗器械和物品的消毒，根据不同材质和用途，采用物理消毒（如高温高压灭菌、紫外线消毒）和化学消毒（如戊二醛、过氧化氢等）相结合的方法。(2)医院设有专门的消毒供应中心，负责对reusablemedicaldevices进行清洗、消毒和灭菌。消毒供应中心配备了先进的消毒设备，如全自动清洗消毒机、高压灭菌器等，确保消毒灭菌过程的安全性和有效性。所有消毒灭菌过程均有详细记录，便于追溯和质控。(3)医院定期对消毒灭菌效果进行监测，包括对消毒剂浓度、灭菌器温度和时间等关键参数的检测，确保消毒灭菌效果达到国家标准。同时，对医务人员进行消毒灭菌知识的培训，提高其操作技能和防控意识，确保消毒灭菌工作在各个环节中得到正确执行。四、自查结果分析4.1院内感染发生情况(1)近期，我院院内感染发生情况较为稳定，感染病例数量相对较低。通过对感染病例的分析，发现主要感染类型包括呼吸道感染、泌尿道感染和皮肤软组织感染。其中，呼吸道感染占比较高，这可能与季节变化和患者抵抗力下降有关。(2)感染病例主要集中在老年患者和免疫力较低的患者群体中。这部分患者由于基础疾病较多，抗感染能力较弱，更容易发生院内感染。同时，感染病例的病原体种类也较为复杂，其中包括细菌、真菌和病毒等多种病原体。(3)感染病例的分布呈现一定的季节性特征，冬季和春季为感染高发期。这可能与气候因素、室内通风不良以及人员密集等因素有关。此外，医院内感染病例的传播途径主要包括空气传播、接触传播和医疗器械传播等。针对这些特点，我院采取了相应的防控措施，以降低院内感染的发生率。4.2预防与控制措施落实情况(1)在预防与控制措施落实方面，我院对医务人员进行了系统的培训，确保其掌握手卫生、消毒灭菌、个人防护等基本技能。医务人员对医院感染防控知识的知晓率和正确操作率均有所提高，为院内感染防控提供了有力保障。(2)医院对病房、手术室、检验科等关键科室的消毒灭菌工作进行了严格监管，定期对消毒剂的使用、消毒效果等进行检查，确保消毒措施得到有效执行。同时，对医疗器械的清洗、消毒和灭菌流程进行了优化，减少了因器械消毒不当导致的院内感染。(3)在医疗废物管理方面，医院实施了严格的分类收集、运输和处理流程，确保医疗废物得到妥善处理。同时，加强了对医务人员和患者的健康教育，提高了大家对医疗废物危害的认识，减少了不必要的医疗废物产生。通过这些措施，医院感染防控工作取得了显著成效。4.3存在的问题(1)在自查过程中，我们发现医务人员在手卫生方面存在一定问题。尽管医院已开展了相关培训和考核，但仍有部分医务人员未能做到规范洗手，特别是在接触患者前后和操作前后，手卫生依从性有待提高。(2)另一方面，部分科室在消毒灭菌方面存在不足。例如，部分消毒剂的使用浓度不符合要求，消毒设备的使用和维护也存在不规范现象。此外，一些医务人员对消毒灭菌的重要性认识不足，导致消毒灭菌措施执行不到位。(3)医疗废物管理方面也存在一些问题，如部分医务人员对医疗废物分类认识不足，导致分类不明确；部分医疗废物收集容器标识不清，增加了交叉污染的风险。此外，医疗废物处理过程中的记录不完整，给后续的追溯和监督带来了一定困难。这些问题都需要在今后的工作中加以改进和解决。4.4原因分析(1)医务人员手卫生依从性不足的原因主要包括：培训效果有限，未能完全改变部分医务人员的观念和行为；工作繁忙导致洗手时间不足；对洗手的重要性认识不够，缺乏持续的自我监督。(2)消毒灭菌方面存在的问题，一方面与医务人员的操作不规范有关，另一方面也暴露出医院在消毒灭菌管理制度上的漏洞。例如，消毒剂储存和使用不规范，消毒设备维护不及时，以及消毒灭菌效果的监测不足。(3)医疗废物管理问题的根源在于：医务人员对医疗废物分类的认识不足，医院在废物收集、运输和处理流程上的管理不够严格，以及缺乏对医务人员的持续教育和监督。这些问题都需要通过加强管理、完善制度和提高医务人员意识来加以解决。五、整改措施与建议5.1整改措施(1)针对医务人员手卫生依从性不足的问题，我们将加强手卫生知识的培训和考核，提高医务人员的自我保护意识和操作技能。同时，优化工作流程，确保医务人员有足够的时间进行手卫生，并加强监督，对违反手卫生规范的行为进行处罚。(2)对于消毒灭菌方面的问题，我们将对消毒剂的使用、消毒设备的管理和维护进行规范化，定期检查消毒效果，确保消毒质量。同时，对医务人员进行消毒灭菌操作规范培训，提高其操作水平。(3)针对医疗废物管理问题，我们将加强医务人员的分类知识培训，规范医疗废物收集、运输和处理流程。同时，对医疗废物容器进行标识改进，确保分类准确，并完善相关记录，便于追溯和监督。此外，还将对废物处理过程中的问题进行定期检查和评估。5.2预防与控制措施完善(1)我们将进一步完善院内感染预防与控制措施，首先是对现有制度和流程进行梳理，识别潜在风险点，并制定针对性的改进措施。这包括对感染监测系统进行优化，确保数据的准确性和及时性。(2)其次，我们将加强感染防控的培训和宣传教育，通过多种渠道，如内部刊物、会议、网络平台等，提高全体医务人员和患者的感染防控意识。同时，定期举办感染防控知识竞赛，增强大家的参与度和学习兴趣。(3)最后，我们将引入先进的防控技术和设备，如智能化消毒设备、实时监测系统等，以提升感染防控的科学性和效率。同时，加强与国内外同行的交流与合作，借鉴先进的防控经验，持续改进和完善我院的感染防控体系。5.3人员培训(1)为了提高医务人员的院内感染防控能力，我院将实施全员培训计划。培训内容包括院内感染的基本知识、预防措施、消毒灭菌方法、个人防护技能等。通过集中授课、案例分析、模拟演练等多种形式，确保培训的实效性。(2)人员培训将根据不同岗位和职责，制定相应的培训课程。例如，对临床医务人员，将重点培训手卫生、无菌操作、感染病例报告等；对护理人员，则强化感染防控措施在护理工作中的应用。此外，还将对管理人员和后勤人员进行相关培训，提高全院上下对感染防控工作的重视。(3)培训结束后，将进行考核评估，确保培训效果。对于考核不合格的人员，将进行复训，直至合格。同时，将建立医务人员感染防控知识库，方便医务人员随时查阅和学习，以不断提升院内感染防控的整体水平。5.4监测与评估(1)我院将建立完善的院内感染监测与评估体系，定期收集和分析感染数据，以便及时发现和应对感染风险。监测内容包括感染病例的发生率、病原体种类、感染部位、感染途径等，通过电子化系统实现数据的实时更新和共享。(2)为了确保监测数据的准确性和可靠性，我们将对监测人员进行专业培训，提高其数据收集和分析能力。同时，建立健全监测数据的审核机制，确保数据的真实性和完整性。评估方面，将采用定期的内部审计和外部评审，对感染防控工作进行全面评估。(3)监测与评估结果将作为改进院内感染防控工作的依据。针对评估中发现的问题，将制定相应的整改措施，并跟踪整改效果。此外，还将定期发布监测与评估报告，向全院通报感染防控工作进展，提高医务人员的防控意识和责任感。通过持续监测与评估，确保我院感染防控工作的持续改进和优化。六、自查总结6.1自查工作回顾(1)自查工作自3月1日开始，经过一个月的全面实施，于3月31日结束。自查期间，领导小组及办公室严格按照自查方案开展工作，确保自查的全面性和客观性。(2)自查过程中，共组织了多次现场检查和资料审核，涉及医院各个科室和部门。通过自查，我们全面了解了院内感染防控工作的现状，发现了存在的问题和不足。(3)自查工作得到了全院上下的大力支持，医务人员积极参与，提供了大量的数据和信息。自查结束后，领导小组对自查结果进行了汇总和分析，为后续的整改工作奠定了基础。通过此次自查，我们对院内感染防控工作有了更深入的认识，为今后的工作指明了方向。6.2自查工作成效(1)自查工作取得了一系列显著成效。首先，通过自查，我们及时发现并解决了院内感染防控工作中的一些突出问题，如手卫生依从性不足、消毒灭菌不规范等，有效降低了感染风险。(2)自查过程中，医务人员的感染防控意识和能力得到了明显提升。通过培训和考核，医务人员对感染防控知识有了更深入的理解，操作技能更加规范，为患者提供了更加安全的医疗服务。(3)自查工作还促进了医院内部管理体系的完善。通过对各个部门和科室的检查，我们发现并梳理了内部管理制度中的不足，为今后的工作提供了改进的方向。此外，自查结果也对外展示了医院在院内感染防控方面的决心和努力，提升了医院的公众形象。6.3存在不足(1)尽管自查工作取得了一定的成效，但同时也暴露出一些不足之处。首先，部分医务人员的感染防控意识仍有待加强，尤其是在日常工作中，对防控措施的执行不够严格。(2)在消毒灭菌方面，部分科室的消毒剂使用和管理存在不规范现象，如消毒剂浓度不符合要求、消毒设备维护不及时等，这些问题可能导致消毒效果不佳。(3)此外，医疗废物管理也存在一定问题，如部分医务人员对分类认识不足，导致分类不准确；医疗废物收集容器标识不清，增加了交叉污染的风险。这些问题都需要在今后的工作中加以改进和解决。6.4下一步工作计划(1)针对自查中发现的不足，我们将制定详细的工作计划，确保整改措施的有效实施。首先，加强对医务人员的培训和考核，提高其感染防控意识和操作技能，确保各项防控措施得到严格执行。(2)对于消毒灭菌方面的问题，我们将优化消毒剂的使用和管理流程，确保消毒效果。同时，对消毒设备进行定期维护和校准，保证其正常运行。(3)在医疗废物管理方面，我们将加强医务人员的分类知识培训，规范收集、运输和处理流程，并完善医疗废物容器标识，减少交叉污染风险。此外，还将定期对整改措施进行跟踪评估，确保整改工作取得实效。通过这些措施，我们将持续提升院内感染防控水平，保障患者和医务人员的健康安全。七、附件7.1院内感染监测报告(1)院内感染监测报告显示，本季度共监测到院内感染病例XX例，其中呼吸道感染占XX%，泌尿道感染占XX%，皮肤软组织感染占XX%。感染病例主要集中在老年患者和免疫力较低的患者群体中。(2)监测报告还显示，本季度共检出XX种病原体，包括细菌、真菌和病毒等。其中，革兰氏阳性菌占XX%，革兰氏阴性菌占XX%，真菌感染占XX%。病原体耐药性分析表明，多重耐药菌检出率有所上升，需引起高度重视。(3)报告还分析了感染病例的分布情况，发现感染主要集中在病房、手术室和检验科等科室。针对这些数据，医院将采取针对性的防控措施，如加强重点科室的消毒灭菌工作，提高医务人员的感染防控意识，以及加强患者的健康教育。7.2预防与控制措施记录(1)预防与控制措施记录详细记录了医院采取的各项防控措施的实施情况。包括定期对医务人员进行手卫生培训和考核，确保手卫生依从率达到90%以上；对病房、手术室、检验科等科室进行每日消毒，并对消毒效果进行检测，确保消毒合格率；以及实施严格的隔离措施，降低感染传播风险。(2)记录中还包含了消毒剂的使用情况，包括消毒剂的采购、储存、配制和使用记录。所有消毒剂均按照国家卫生标准和医院相关规定进行配制，确保消毒剂的有效性和安全性。同时，记录了消毒剂更换和使用频次，确保消毒剂处于有效期内。(3)在个人防护方面，记录了医务人员佩戴防护用品的情况，如口罩、防护服、手套等。记录显示，医务人员在接触患者前后、操作前后均按要求佩戴防护用品，降低了感染风险。此外，记录还涵盖了感染病例的隔离和治疗情况，包括隔离时间、治疗方案和转归等，为感染防控提供了详实的数据支持。7.3消毒与灭菌记录(1)消毒与灭菌记录详细记录了医院内所有医疗器械、设备和环境的消毒灭菌过程。记录显示，所有进入临床使用的医疗器械均按照国家卫生标准和医院规定进行清洗、消毒和灭菌处理，确保其无菌状态。(2)记录中包含了消毒灭菌设备的运行情况，如高压灭菌器、紫外线消毒器等。所有设备均定期进行维护和校准，确保其消毒灭菌效果符合要求。记录还详细记录了设备的运行时间、温度、压力等参数，以及消毒灭菌后的合格证明。(3)对于特殊感染病例的消毒灭菌，记录中特别强调了针对病原体的针对性消毒措施。例如，对于疑似或确诊的结核病患者，医院采取了特殊的消毒灭菌流程，包括对病房、医疗器械和患者排泄物的彻底消毒。记录还记录了消毒灭菌后的环境监测结果，确保消毒效果达到预期标准。7.4其他相关资料(1)其他相关资料包括医务人员手卫生调查问卷结果，问卷结果显示医务人员对手卫生的认知度和依从性均有所提高，但仍有个别科室存在依从性不足的问题。(2)资料中还包含了医务人员感染防控知识考核结果，考核结果显示医务人员的感染防控知识水平整体良好，但部分新入职和进修人员对相关知识掌握不够全面。(3)此外，资料中还收录了医院感染防控工作的相关文件和通知，如院内感染防控管理制度、消毒灭菌操作规程、个人防护指南等，为医务人员的日常工作提供了参考和指导。这些资料有助于医务人员更好地理解和执行感染防控措施，确保医院环境的清洁与安全。八、自查报告审批8.1报告审批流程(1)报告审批流程首先由院感科整理自查报告初稿，经自查领导小组审核后，提交给院长进行初步审批。院长审批通过后，报告将送交分管副院长及相关部门负责人进行复审。(2)分管副院长及相关部门负责人在收到报告后，将在规定时间内完成复审工作，并提出书面意见。如有必要，可召开专题会议讨论报告内容，确保审查的全面性和准确性。(3)复审完成后，报告将返回院感科进行修改和完善。最终修改后的报告将再次提交给院长审批。一旦院长签署同意，报告即正式生效，并作为院内感染防控工作的指导性文件。8.2审批意见(1)审批意见中指出，自查报告全面反映了院内感染防控工作的实际情况，对存在的问题分析到位，整改措施合理可行。同时，报告对医务人员手卫生、消毒灭菌、医疗废物管理等关键环节的关注和改进提出了明确要求。(2)审批意见强调，要加强医务人员的培训和监督，确保各项防控措施得到有效执行。特别是针对手卫生和消毒灭菌环节，要采取更加严格的措施，提高医务人员的依从性。(3)审批意见还指出，要加强对医院感染防控工作的领导和协调，确保各项整改措施得到贯彻落实。同时，要求医院定期对整改效果进行评估，持续改进院内感染防控工作，保障患者和医务人员的健康安全。8.3审批时间(1)自查报告的审批时间定于收到报告后的五个工作日内完成。这一时间安排考虑到了报告内容的复杂性以及审批流程的紧凑性，确保了报告能够及时得到反馈。(2)在审批时间内，院长将首先对报告进行初步审查，并在三个工作日内完成审批。如需进一步讨论或修改，将及时通知相关责任人。(3)分管副院长及相关部门负责人在收到报告后，将有两个工作日的时间进行复审并提出意见。如有特殊情况，可申请延长审批时间，但需经院长批准。总体上，审批流程的时效性得到了保证，以确保自查工作的持续改进和医院的健康发展。九、自查报告存档9.1存档方式(1)自查报告及相关资料将采用电子文档与纸质文档相结合的存档方式。电子文档将存放在医院内部服务器上，确保数据的安全性和可追溯性。同时，所有纸质文档将按照时间顺序编号，存放在专用的档案柜中。(2)电子文档的备份将定期进行，确保在系统故障或数据丢失的情况下，能够及时恢复。纸质文档的存档期限为五年，期间将定期进行清理和检查，以确保档案的完整性和可用性。(3)档案室将指定专人负责档案的管理和维护，包括档案的接收、分类、存放、借阅和归还等。所有档案的借阅和查询记录都将进行详细登记，以便于管理和监督。通过规范的存档方式，确保自查报告及相关资料的长期保存和有效利用。9.2存档期限(1)自查报告及相关资料的存档期限为五年。这一期限是根据《医院感染管理办法》和相关档案管理规范确定的，旨在确保档案资料能够为今后的工作提供参考和依据。(2)存档期限的设定考虑到了院内感染防控工作的持续性和稳定性，以及可能出现的法律追责问题。五年时间足以反映医院在感染防控方面的改进和成果，同时也为医院未来的发展提供了历史数据支持。(3)在存档期限到期后，将根据档案的实际情况和医院的发展需要，决定是否继续保存或进行销毁。销毁过程将严格按照国家档案管理法规进行