成人吸入性损伤临床诊疗专家共识更新2025

成人吸入性损伤临床诊疗专家共识更新2025吸入性损伤（inhalationinjury，INI）是烧伤常见的并发症之一，也是导致烧伤患者病死率升高、烧伤后生存质量降低的主要因素。2018年国内首次发布INI专家共识，为INI的临床诊治提供了指导性意见，但仍有许多未能明确的问题。随着当今医疗服务需求的提高和相关学科部分高质量临床研究的涌现，基于新出现的临床证据，该共识对INI诊疗过程中的部分决策和问题进行补充与更新，旨在进一步规范INI的管理，为其临床诊疗决策提供支持。(1)该共识是在首版《吸入性损伤临床诊疗全国专家共识（2018版）》的基础上，适应吸入性损伤诊疗知识的快速迭代，结合7年内新出现的临床证据，推出的国内吸入性损伤专家共识更新。(2)该共识针对吸入性损伤的临床管理，对高级气道管理、机械通气以及肺康复等进行更新推荐，对优化临床决策的安全性与有效性以及跨学科协作具有重要意义。前

言吸入性损伤是导致烧伤患者病死率升高、住院时间延长、生存质量差的主要因素。美国68家医疗中心的数据显示，INI患者的住院病死率为26%，若同时合并烧伤面积≥20%TBSA则病死率高达50%。在我国，近年INI发病率在5.17%~24.75%。2018年，由中国老年医学学会烧创伤分会牵头，组织专家从INI的病理生理改变、临床诊断和评估以及临床治疗等3个方面，系统介绍了INI规范化的临床处理措施，编写了《吸入性损伤临床诊疗全国专家共识（2018版）》（以下简称2018国内共识），为INI的临床诊治提供了指导性的意见。2025年是2018国内共识制订后的第7年，随着医疗服务需求的提高和相关学科的迅猛发展，出现了部分相对高质量的临床研究。因此，中国老年医学学会烧创伤分会认为有必要对2018国内共识进行更新，补充部分循证医学证据，明确推荐意见，以更好地指导INI的临床诊治。一、共识制订方法1.1共识注册本共识已经在国际实践指南注册与透明化平台（http：//www.guidelines‐）进行了中英文双语注册，读者可联系该注册平台索要本共识的计划书。1.2共识编写组及其职责本共识编写组由烧伤外科、重症医学科、循证医学等学科专家组成，设顾问、专家组、方法学专家、文献整理组、证据评价组、执笔组。顾问由解放军总医院医学创新研究部创伤修复与组织再生重点实验室付小兵院士、海军军医大学第一附属医院夏照帆院士以及首都医科大学附属北京积水潭医院孙永华教授共同担任。组长由南昌大学第一附属医院郭光华教授、南方科技大学医学院黄跃生教授共同担任，主要职责为邀请多学科领域专家并组建其他几个小组、制订共识编写日程、确定共识的主题和范围、批准共识计划书、管理利益冲突声明、组织召开共识研讨会、批准推荐意见和共识的发表、评估共识的更新需求。方法学专家的主要职责为方法学指导及质量控制，监督共识制订流程。文献整理组在接受方法学培训后，负责文献检索、筛选、分类、整理与汇总，并将处理后的文献移交证据评价组。证据评价组负责对各类证据进行系统性收集、评估与分级，由组内成员独立完成文献方法学质量评价，包括初步评价及复评与分歧协调，确保决策的科学性与可靠性。执笔组负责共识的注册、计划书起草、临床问题提取与初步意见制订，设计德尔菲法专家调查问卷，撰写共识初稿，并根据专家反馈进行修改。专家组负责审阅文献并结合临床经验完成德尔菲法专家调查问卷，对初步意见提出修改与增减建议，参与多轮讨论与反馈，对推荐意见进行逐条商讨与确认，最终形成共识终稿。1.3文献检索与证据评价本共识在2018国内共识基础上，遵照《中国制订/修订临床诊疗指南的指导原则（2022版）》，采用循证医学方法进行文献检索与证据评价。文献整理组以“烟雾吸入”“吸入性损伤”为中文检索词，检索万方数据库和中国知网；以“inhalationinjury”“smokeinhalation”“burninhalation”“burnsinhalation”为英文检索词检索WebofScience、PubMed、CochraneLibrary。检索时限为2018年1月—2024年12月。纳入研究类型包括回顾性研究、前瞻性研究、随机对照试验（randomizedcontrolledtrial，RCT）、荟萃分析及系统评价。文献纳入标准：（1）针对INI纤维支气管镜（fiberopticbronchoscope，FOB）治疗、雾化吸入肝素、机械通气等诊断与治疗相关研究；（2）研究类型为RCT、队列研究、病例对照研究、系统评价和荟萃分析；（3）用英文或中文发表的研究。文献排除标准：（1）非临床研究；（2）未明确诊断INI的呼吸道损伤研究。证据评价组采用Cochrane偏倚风险工具评价RCT，采用非随机试验偏倚风险工具评价队列研究与病例对照研究，采用AMSTAR2（AMeasurementTooltoAssessSystematicReviews2）评价荟萃分析与系统评价。证据质量分级及推荐强度评定参考2023年兰德公司/加州大学洛杉矶分校（ResearchandDevelopment/UniversityofCalifornia，LosAngeles）INI专家共识（后称RAND/UCLA共识）及推荐意见分级的评估、制订和评价（gradingofrecommendationsassessment，development，andevaluation）即GRADE系统。1.4共识推荐意见的形成共识更新围绕INI的诊断与治疗，依据PICO（P：人群/患者，I：干预措施，C：对照/比较，O：结局指标）原则解构临床问题。证据评价组在方法学专家督导下开展系统文献检索与证据总结，与核心成员通过会议讨论，参照新出现的临床证据及相关指南证据，同时考虑到不同层级医院临床诊断和治疗现状，初步拟定7个临床问题和23条推荐意见。然后，通过德尔菲法以线上评议形式向共识专家组进行第1轮意见征询，专家对每条推荐意见反馈是否同意并提出修改建议。执笔组整理意见后形成共识修改稿（含4个临床问题和10条推荐意见）。第2轮以线上评议形式将共识修改稿提交专家组进行问卷调查，设置“推荐”“较为推荐”“中立”“较不推荐”“不推荐”5个选项，并可补充文字意见。根据2轮调查反馈，执笔组统计分析各推荐意见的同意率（“推荐”和“较为推荐”合计百分比），并对表述与证据引用进行修改与完善。推荐等级综合证据质量和专家组意见考虑：同意率≥90%和/或临床证据充分且普遍认为该措施有效标注为强推荐，同意率70%~89%和/或目前临床证据尚不充分标注为弱推荐，同意率<70%不予纳入。第3轮意见征询形式为召开线下共识会议，专家组逐条讨论并审定推荐意见，经全体成员审阅后发布终稿。二、临床问题1：INI患者的气道管理推荐意见1（强推荐）：FOB检查是诊断INI的金标准，也是动态评估和治疗中-重度INI的重要措施。证据等级：高。证据与说明：INI的初步诊断通常基于患者的病史和临床特征，但FOB检查是诊断的金标准。因篇幅有限，本更新共识不再赘述关于“病史、临床症状体征、碳氧血红蛋白等”的临床诊断价值与意义，详见2018国内共识。对于有烟雾接触史并符合INI临床特征的患者，尤其是怀疑中-重度INI患者，建议在入院24h内进行FOB检查，并基于美国烧伤协会（AmericanBurnAssociation，ABA）简明损伤评分（abbreviatedinjuryscore，AIS）进行分级。通过FOB可直接观察到气道内的炭质沉积、分泌物附着、气道黏膜缺血坏死甚至脱落等典型表现；在伤后24~48h重复进行FOB检查可显著降低INI的假阴性率，从而提高诊断准确性。基于FOB的AIS不仅具有诊断价值，还可指导液体复苏和是否进行FOB灌洗、目标治疗等，也可以作为INI患者病死率的独立预测因素。新临床证据进一步肯定了FOB检查在诊断、评估和治疗INI患者中的地位。一项针对ABA国家烧伤资料库的回顾性研究显示，入院时接受FOB检查的INI患者，相较于没有检查者，肺炎发病率明显升高（P<0.001）、病死率明显升高（P=0.026）、住院时间（P=0.002）及住ICU时间（P<0.001）均明显延长，需要更长时间的机械通气（P=0.006）。然而，该研究是对FOB检查确诊的INI患者和通过病史、临床体征确诊的INI患者进行配对分组的，这一结果可能反映了FOB检查对INI诊断的高特异性，而非FOB检查本身的负面影响。在Aung等的单中心、回顾性研究中对住ICU患者中疑似合并INI的烧伤患者在入院24h内行FOB检查并根据AIS划分为轻度或无INI、中度INI、重度INI。在校正年龄、烧伤总面积和其他病情因素后，基于FOB诊断的中度INI与患者机械通气时间延长相关，重度INI与患者病死率升高独立相关。另一项为期3年针对INI患者预防性连续使用FOB进行检查及清理分泌物和沉积物的单中心RCT显示，虽然短期指标如肺炎发病率、机械通气天数、住院时间均未见显著差异，但均呈降低或缩短趋势。通过FOB灌洗可清除气道分泌物和坏死组织，改善气道阻塞状态，提升通气功能。一项针对特重度烧伤合并重度INI患者的回顾性研究显示，伤后48h内开始行FOB灌洗，之后每2~3天重复直至气道黏膜基本修复，可显著改善患者的肺氧合功能。与未行FOB灌洗相比，接受FOB灌洗患者在伤后3、5、7、10d的pH值、PaO2、SaO2、氧合指数均明显升高，PaCO2显著降低；此外，白细胞计数、血乳酸及降钙素原水平均明显降低，表明肺部炎症得到缓解；另外该组患者的机械通气时间和住ICU时间也明显缩短。但目前的研究对于轻度INI患者行连续FOB灌洗是不支持的，也没有数据支持FOB灌洗能改善合并INI的烧伤患者的预后。专家组对此条推荐意见，93.55%推荐、6.45%较为推荐。推荐意见2（强推荐）：针对存在INI而需要建立高级气道者，首选方式为气管切开。证据等级：中。证据与说明：2018国内共识建议，非紧急状态下不行气管插管，而应行气管切开术，只有在紧急状态下才考虑行经口气管插管术。但事实上，该推荐意见的循证证据几乎为零，大多是基于临床经验和教训所得。在镇痛镇静理念发展更新以及护理质量得到提升之后，行早期预防性气管切开、晚期气管切开或者保留气管插管对INI患者预后的影响是否有差异是值得关注的临床问题。目前，国内外尚缺乏针对INI患者的气道管理规范，尤其是对伴有头面颈部烧伤或者大面积烧伤患者的气道管理规范。国外在建立高级气道时倾向于气管插管（内径≥8mm），并在2018年出台了2项气管插管标准：ABA标准和丹佛标准（Denvercriteria）。尽管有插管标准，仍有一部分从未出现气道威胁的患者可能会被插管（过度插管）。RAND/UCLA共识建议，对于需要手术的INI患者，在围手术期反复拔管和再插管均不合适，插管后7d内或7d后行气管切开术均被认为是合适的。对于必须进行机械通气改善低氧血症的INI患者，应严格掌握气管插管的适应证，并考量患者病程、耐受性、毒麻药品的长期使用以及机械通气高级气道管理等因素，尽量避免反复插拔管。反复插管不仅会增加气道损伤和感染风险，还可能导致喉部损伤、声门水肿和声门下狭窄，每次重新插管都会使喉部损伤的风险增加约1.5倍。综上，结合国情和国内从业者临床诊疗习惯，经过专家组讨论，对于需要建立高级气道的INI患者，仍建议首选气管切开术。专家组对此条推荐意见，87.10%推荐、11.29%较为推荐、1.61%中立。推荐意见3（强推荐）：建议对合并或不合并ARDS的INI患者均实施保护性肺通气策略，其中气道压力释放通气（airwaypressurereleaseventilation，APRV）可做为首选通气模式。证据等级：中。证据与说明：针对ARDS患者的机械通气策略不仅要关注氧合和二氧化碳排出情况，更要关注呼吸机相关性肺损伤（ventilator-inducedlunginjury，VILI）和血流动力学变化。氧合和二氧化碳排出与呼吸频率、平台压、驱动压、跨肺压、机械能、呼气末正压（positiveend-expiratorypressure，PEEP）滴定等相关，而VILI和血流动力学变化关系到心肺相互作用、肺血管损伤和撤机等一系列事件。机械通气策略的选择除了需考虑尽可能保持患者的自主呼吸，还需要在镇痛镇静与自戕性肺损伤之间寻求平衡。保护性肺通气策略在非烧伤的ARDS患者中显示出了较好的预后价值，因而被广泛推荐和采纳。尽管保护性肺通气策略在非烧伤的ARDS患者中显示出了较好的预后价值，但选择低潮气量通气不符合INI患者的实际临床需求：因为INI会导致黏膜脱落和出血、小支气管和肺泡分泌物增多，需要更主动的气道廓清；且烧伤患者常规行液体复苏，可能导致肺水肿或腹腔内高压；此外，广泛烧伤造成的高代谢增加了二氧化碳的产生。因此，国际上仍未就INI患者的最佳通气模式达成共识，没有高质量的临床证据来支持INI通气策略的治疗方案（已有的临床试验也没有将几种通气模式进行有效控制和比较）。然而，在2015—2017年进行的一项国际多中心、前瞻性研究对烧伤患者机械通气模式、参数等相关信息进行采集分析，研究得出INI患者更多（74%）选用低潮气量的保护性肺通气策略，更多应用更高的PEEP（无INI组与INI组分别为5、8cmH2O，1cmH2O=0.098kPa）。RAND/UCLA共识对于需要行机械通气的合并或不合并ARDS的INI患者，推荐基于《国际烧伤协会烧伤救治实践指南》循证的保护性肺通气策略（包括限制潮气量<6mL/kg、限制平台压力<30cmH2O等）。需要注意的是，ARDS网络通气策略（ARDSnetventilationstrategy）没有纳入严重烧伤患者、INI患者，这限制了其在INI患者中应用的普适性，并发症VILI也是影响INI最佳通气策略制订的一个因素。APRV允许患者在预定的持续正压通气模式下进行自主呼吸，以周期性的气道压力释放来引发大呼气，减少功能残气量，增加二氧化碳排出。APRV应用于ARDS的优势包括：（1）通气过程中始终存在连续气道正压，有利于保持肺泡开放；（2）气道压力释放时诱发的大呼气，有利于增加肺泡通气；（3）保留自主呼吸，可避免深度镇静和应用肌松剂；（4）潮气量较少，气道峰压较低，可减少肺泡过度扩张，从而降低VILI风险；（5）在低气道峰压和PEEP的情况下，改善通气/血流灌注比，减少正压通气对心血管的抑制作用，有利于氧气输送。目前还缺乏在烧伤人群中使用APRV的证据。有趣的是，Batchinsky等研究得出，对采用APRV的猪进行常规容量控制通气，猪病情进展得更快。但也有研究认为APRV可改善肺泡稳定性、通气/血流灌注比，增加平均气道压力、最小化峰值和平台压力，使患者保持自主呼吸，并减少镇静需求。减少镇静可以保留气道反射和咳嗽，在烧伤患者中有减少呼吸机相关性肺炎和提高康复性能的理论益处。APRV在美国陆军烧伤中心经常使用。因此，RAND/UCLA共识建议有ARDS的INI患者首选机械通气模式，但对没有ARDS的患者是否适合仍不确定。高频振荡通气（high-frequencyoscillatoryventilation，HFOV）和高频叩击通气（high-frequencypercussiveventilation，HFPV）用于INI患者治疗始于20世纪80年代末，通过高气道压力、高通气频率和低潮气量的方式，使肺泡处于充盈的状态且肺内压力变化小，有助于促进肺泡复张和维持氧合。近些年的临床研究中关于HFOV和HFPV对INI患者的有效性结果不一致。虽然RAND/UCLA共识明确反对将HFPV和HFOV用于治疗INI，但考虑到国情和国内从业者早先应用体验和效果，本共识保留2018国内共识意见，不建议常规应用HFPV和HFOV，此处不更新推荐意见。专家组对此条推荐意见，61.29%推荐、29.03%较为推荐、9.68%中立。三、临床问题2：INI患者的顽固低氧血症处理推荐意见4（弱推荐）：建议在INI患者合并顽固性低氧血症时，对其实施俯卧位通气（pronepositionventilation，PPV）以改善氧合与预后。证据等级：中。证据与说明：PPV可以增加肺功能残气量、使肺应力与应变分布更均匀，以防治VILI；改善重力依赖区的通气/血流灌注比；减少纵隔和心脏对肺的压迫；改善氧合，利于二氧化碳排出；利于分泌物引流；降低肺血管阻力及右心室后负荷等。大量动物实验和临床研究均证实PPV在改善氧合、呼吸力学以及预后方面有优势，是目前得到一致认可的机械通气手段之一，其在多个ARDS指南中被推荐。虽然PPV或俯卧位治疗（pronepositiontherapy，PPT）是烧伤治疗中较常用的重要措施，但仍存在循证证据不足、缺乏规范实施流程等问题。而且，与传统意义上的PPV相比，烧伤患者的PPT不仅有通气治疗作用，还有利于烧伤清创、植皮、皮瓣转移等相关手术及创面换药的操作，两者在适应证、流程细节、注意事项等方面有显著差异。为推动PPV或PPT在烧伤治疗中的同质化管理和持续质量改进，中国老年医学学会烧创伤分会和中华医学会烧伤外科学分会重症学组发布了《成人烧伤俯卧位治疗全国专家共识（2022版）》，这是国内首部成人烧伤PPV或PPT专家共识。该共识指出，以改善氧合、排除二氧化碳为目的的烧伤后相关肺损伤治疗，要严格把握临床指征，充分考虑到相对禁忌证，严格遵守持续时间，聚焦实施过程中的监测与评估，建立PPV中止和撤离规范和预案；仅以换药、床旁手术为主要目的的PPT，要以短时间、较高频次为要点，以清醒状态下PPV结合轻度镇痛为主要措施进行干预。2023年RAND/UCLA共识也建议在INI患者合并顽固性低氧血症时行PPV。一项关于PPV对清醒的低氧血症型呼吸衰竭患者的潜在效用的荟萃分析显示，目前尚无证据表明对低氧性呼吸衰竭患者行常规PPV能改善预后，且PPV具有一定风险。因此，需要进一步研究来对比PPV干预与常规方案对患者的安全性和有效性，在《成人烧伤俯卧位治疗全国专家共识（2022版）》中也不推荐对清醒状态或者未建立人工气道成年烧伤患者常规、定期实施PPV。但本共识推荐PPV可以在INI患者合并顽固性低氧血症时尝试应用，但不宜早期常规应用，尤其是不应用于未建立高级气道者。专家组对此条推荐意见，54.84%推荐、22.58%较为推荐、17.74%中立、3.23%较不推荐、1.61%不推荐。推荐意见5（强推荐）：建议对INI伴顽固性低氧血症患者实施肺复张策略。证据等级：中。证据与说明：肺复张技术是在机械通气过程中，通过短暂施加高PEEP来重新开放塌陷的肺泡，并在整个通气周期内保持其开放状态，从而避免肺泡反复塌陷。常用的肺复张技术包括持续气道正压通气、压力控制通气等机械通气方式，此外HFOV、PPV、保留自主呼吸等也能发挥肺复张作用。2019年，一项系统评价纳入了14项横跨20年的ARDS患者使用肺复张策略的RCT，结果显示，对照组和肺复张组患者的伤后28d病死率、住ICU时间和总住院时间均无明显差异（P>0.05）。然而，9项研究证实施行肺复张策略可在伤后第1天和第7天显著改善患者氧合；4项研究报告了采用肺复张策略后ARDS患者出现血流动力学受损的情况。这表明肺复张策略虽然能在一定程度上改善氧合，但对患者病死率和住院时间等主要预后指标的影响并不明显。因此，是否对INI患者采用肺复张策略需要结合个体差异慎重考虑，尤其是对存在血流动力学障碍的患者。也有研究表明，根据最佳呼吸系统顺应性滴定PEEP的过程会加剧INI猪的肺部炎症，但肺复张本身不会加重肺部炎症，反而能改善动脉氧合。另一项多国家多中心大规模RCT纳入了1010例ARDS患者，比较了PEEP滴定法和肺复张策略结合容量辅助控制通气直至撤机（试验组）与传统低PEEP治疗（对照组）的效果。结果显示，与对照组相比，试验组中-重度ARDS患者的28d病死率反而升高（分别为49.3%和55.3%），虽然机械通气时间有所缩短（分别为6.4、5.3d），但肺复张增加了气胸、气压伤风险。这项研究结果表明，相比于低PEEP策略，高PEEP可能导致ARDS患者肺过度膨胀和血流动力学异常，从而抵消了保持肺开放的潜在益处，但该研究在9个国家和120个ICU中心历时6年完成，可能存在不同时间、不同医疗机构间肺复张策略实施的差异，以及ARDS其他治疗方案本身的差异。采用适度、温和的PEEP和肺复张策略可能有更大收益，如降低ARDS患者病死率和减少肺相关并发症等。基于现有证据，对INI患者是否选用肺复张策略以及选择何种肺复张策略仍存在争议。部分研究肯定了肺复张策略在患者肺开放和改善氧合方面的优势，而另一些研究则指出肺复张策略可能引起一系列并发症，且对主要预后指标并无明显改善。因此，在临床中采用肺复张策略时，推荐首选适中PEEP（30~40cmH2O）或联合PPV。同时，应密切监测患者的血流动力学状态和呼吸力学参数，以便及时调整策略。在2018国内共识中，我们结合ARDS相关诊疗指南，明确指出，对中-重度INI患者应实施肺复张术。在得到与2023年RAND/UCLA共识建议一致性推荐（无论是否合并ARDS，对伴有顽固性低氧血症患者均建议实施肺复张策略）和临床可观察到的获益后，我们继续强烈推荐对INI伴顽固性低氧血症患者实施肺复张策略。专家组对此条推荐意见，67.74%推荐、25.81%较为推荐、3.23%中立、3.23%较不推荐。推荐意见6（弱推荐）：对合并顽固性低氧血症的INI患者可以考虑静脉-静脉体外膜肺氧合（veno-venous-extracorporealmembraneoxygenation，VV-ECMO）治疗，并严密监测各项目标参数。证据等级：低。证据与说明：体外膜肺氧合（extracorporealmembraneoxygenation，ECMO）是一种维持生命的支持技术，可通过提供体外氧合和去除二氧化碳，减轻受损肺的压力，从而促进肺组织修复。通过为肺组织修复提供一个延长的窗口期，ECMO有可能改善气体交换和减少呼吸机相关并发症，最终提高严重烧伤患者的生存机会。ECMO在ICU患者的呼吸管理中应用较为广泛，体外生命支持组织报告称，在2009—2022年，因呼吸系统因素应用ECMO的ICU患者生存率为57%。在烧伤患者中，ECMO的具体适应证仍相对不清楚，大多数现有文献为病例研究、病例报告和病例对照研究，应用ECMO的烧伤患者病死率不一（43%~91%）。Asmussen等在2013年发表了第1篇关于烧伤患者使用ECMO的系统评价，认为ECMO并不能提高并发ARDS的烧伤患者的生存率。2022年的一项系统评价报告称，合并INI和改良Baux评分>90分的烧伤患者在接受ECMO后的病死率低于预期。最近，一项包含15项回顾性研究的系统评价显示，67%的烧伤患者成功脱离ECMO，51%的烧伤患者最终存活，这与体外生命支持组织报告的一般ICU患者使用ECMO后的生存率大致相同。上述系统评价中大多数研究缺乏对照组，可能使得关于ECMO在烧伤人群中益处的结论可靠性不足。Szentgyorgyi等回顾性分析了5例INI后严重低氧性呼吸衰竭需要行ECMO的患者的病历资料，结果显示平均18d成功脱机，其中1例患者在脱机后因MOF死亡，4例患者存活。Thompson等介绍了2例行ECMO的并发ARDS的烧伤患者，最终均存活。另一项涉及36例并发INI的严重烧伤患儿使用ECMO的研究显示，25例患儿存活直至拔管，19例患儿存活直至出院，总体存活率为53%。O'Toole等介绍了2例行ECMO的烧伤患儿（一例为单纯INI患儿、另一例为合并体表烧伤的INI患儿），最终均完全康复。尽管缺乏高质量的证据，但ECMO在北美烧伤中心的使用也越来越普遍。最近的一项调查报告称，近一半烧伤中心使用ECMO来管理与烧伤相关ARDS。烧伤人群的并发症（如感染、出血和血栓形成等）风险高于一般ICU人群（分别为67.5%和40.2%）。因此，对INI患者行ECMO治疗的决定必须个体化，并与多学科团队一起做出。在考虑创面状况的前提下，存在下列指征可以考虑行ECMO治疗：（1）经最佳医疗管理后氧合指数<80mmHg（1mmHg=0.133kPa）的低氧性呼吸衰竭；（2）高碳酸性呼吸衰竭，且pH值<7.25；（3）作为肺移植或肺移植后原发性移植物功能障碍的过渡。在INI患者出现难以挽救的严重低氧血症时，可考虑采用ECMO进行抢救性治疗。ECMO应作为最后的选择，仅在常规治疗无效时使用。对INI患者实施VV-ECMO应严格掌握适应证，且在实施过程中须将抗凝目标、出血监测、免疫监测、机械通气参数设置、氧合目标、液体平衡、神经监测、体温目标、镇痛镇静、手术、换药等问题与患者的自身特点充分结合起来。严密监测各项目标参数，是INI患者ECMO管理的需要，也是减少并发症，以及为这类患者治疗提供循证推荐的过程。针对INI患者的VV-ECMO研究和实践，若仅关注患者预后而不交代清楚上述管理目标是远远不够的。专家组对此条推荐意见，48.39%推荐、25.81%较为推荐、16.13%中立、8.06%较不推荐、1.61%不推荐。四、临床问题3：气道廓清技术（airwayclearancetechnique，ACT）在INI患者中的应用推荐意见7（强推荐）：建议对INI患者应用ACT。证据等级：低。证据与说明：应用药物或非药物的方法助力气道分泌物的排出，如运用ACT减少和控制相关并发症发生是呼吸康复物理治疗技术的重要组成部分。呼吸康复物理治疗可排出气道内的分泌物和异物、改善气体交换、缩短呼吸机使用时间和住ICU时间，解决肺不张与肺实变的问题和/或改善肺呼吸。常用于廓清气道的药物有黏液溶解剂［N-乙酰半胱氨酸（N-acetylcysteine，NAC）］、祛痰药（高渗盐水）、黏液促动剂（特布他林和沙丁胺醇）以及黏液调节剂（布地奈德、氧托溴铵），用于廓清气道的物理治疗技术有肺膨胀技术（指导性咳嗽、主动呼吸循环技术、自体引流、无创正压通气）、气道振荡技术（胸部振荡/叩击、高频胸壁振荡、PEEP、肺内叩击通气等）、其他技术（手法辅助咳嗽、机械式吸入呼出装置的使用、FOB、主动被动运动等）。INI独特的病理生理变化以及烧伤后气道管理的特点，是应用ACT的优势基础。针对INI患者的气道管理要重视小支气管、终末支气管的通畅，防治物理性阻塞。通过胸壁振荡、引流或吸引等方式可使沉积在气道内的渗出液、坏死细胞黏膜、炭质沉积等从终末支气管和小支气管清除排出体外。虽然目前缺乏ACT在INI患者中应用的高质量证据，但有一定量的证据支持气道振荡技术和其他ACT技术（FOB治疗、声门下吸引、PPV等）在INI治疗中的应用。目前，支持ACT在INI和烧伤治疗中应用的相关证据越来越多。体位引流是经典而有效的一种ACT，具体为通过胸部X线或体格检查确定肺内分泌物或肺不张的位置，据此选择适合引流的最佳体位，利用重力作用促进特定肺叶或肺段的分泌物排出。一项单中心、回顾性研究显示对47例INI患者进行每天2次、每次20~40min的ACT康复计划（包括体位引流、体外胸壁挤压、咳嗽训练），显著降低了肺炎的发病率。高频胸壁振荡技术，如背心式高频胸壁振荡技术是通过规律性地充放气产生振荡力传导到胸壁以促进排痰，对合并前胸部、背部等处烧伤的患者不适合，对需要机械通气患者、大面积烧伤患者或存在意识障碍患者也不适用。此外，机械吸引、FOB治疗和其他胸部康复运动如深呼吸、呼吸肌训练等也是有效廓清气道的方法之一。在临床实施ACT时，应根据患者的具体情况选择合适的治疗方案进行组合，如需要考虑患者是否合并胸背部烧伤、是否合并全身性中毒、意识是否清晰、是否能进行自主咳嗽排痰、氧合情况等。实施过程中应密切监测患者的生命体征和氧合状况，及时调整治疗策略；或选择与其他治疗措施，如药物治疗、机械通气等协同进行，以达到最佳的治疗效果。专家组对此条推荐意见，56.45%推荐、35.48%较为推荐、4.84%中立、3.23%不推荐。推荐意见8（弱推荐）：建议采用肝素与NAC联合雾化吸入治疗INI患者。证据等级：高。证据与说明：在INI的病理生理过程中，烟雾吸入后，支气管循环迅速增强，导致血浆外渗至气道内。外渗血浆中的促凝因子促进纤维蛋白形成，与脱落的气道黏膜、肺泡腔内分泌液、炎症细胞等共同形成管型，黏附在小气道中造成气道狭窄或完全阻塞。这会通过影响肺的正常通气和气体交换，从而减弱氧合功能；另外通过肺上皮损伤减弱纤毛功能，从而降低呼吸道对黏液的清除能力。针对这一病理过程，肝素与NAC联合雾化吸入治疗显示出显著的临床效果，表明改善气道管型阻塞能迅速而有效地改善患者的氧合。NAC作为一种强效的黏液溶解剂，可降低支气管内附着的分泌物的黏性，诱发支气管平滑肌的痉挛以排出分泌物。在凝血级联反应中，肝素作为丝氨酸蛋白酶抑制剂与靶向凝血酶FⅡa和FⅩa发挥作用，抑制纤维蛋白原转化为纤维蛋白。NAC与肝素每4小时交替给药，可以降低INI患者肺损伤评分和缩短机械通气时间，减少氧化应激和纤维蛋白管型，进而廓清气道、减少并发症。一项针对新型冠状病毒感染患者的随机、双盲、安慰剂对照试验证实，连续7d，每天雾化吸入400μgNAC可以显著降低呼吸困难发病率，预防呼吸衰竭，提高患者生存率。新增的几项评估雾化吸入肝素或肝素联合NAC方案的临床证据都支持肝素与NAC联合适用于INI的治疗：其能够缩短INI患者的机械通气时间，且都没有报告相关的不良事件，使用小剂量肝素雾化对患者来说是安全的。McGinn等在回顾性研究中，建议对行机械通气的INI患者采用每4小时雾化吸入1次5000IU肝素，连续5d或至拔管为止，联合NAC和沙丁胺醇治疗组（22例患者）与仅使用支气管扩张剂组（26例患者）比较，机械通气时间（分别为3.0、6.5d）、住ICU时间（分别为5.5、13.0d）明显缩短；2组患者总住院时长、住院病死率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。一项多中心研究和最近一项对9项试验的系统评价显示，雾化吸入肝素（5000、10000IU）缩短了INI患者住院时间，提高了患者生存率，且没有引发重大出血事件。据报道，与5000IU肝素相比，雾化吸入10000IU肝素可降低患者肺损伤评分和缩短机械通气时间。Glas等进行的多中心、随机、双盲研究虽因样本量不足而提前终止，但基于完成研究的7例肝素组和6例对照组患者的结果初步表明，雾化吸入高剂量（25000IU）肝素对INI患者是安全的，未观察到显著的活化部分凝血活酶时间延长或出血事件。基于现有证据，推荐对INI患者常规使用小剂量（10000IU以下）肝素与NAC联合雾化吸入治疗，具体方案为采用肝素5000IU与NAC300mg，每4小时雾化给药1次，连续5~7d或至拔管为止，在给药期间密切关注患者凝血功能、血常规等指标，警惕出血风险。专家组对此条推荐意见，56.45%推荐、27.42%较为推荐、16.13%中立。五、临床问题4：INI患者的全身治疗推荐意见9（弱推荐）：不建议对INI患者常规全身使用激素。证据等级：低。证据与说明：激素作为重要的内源性炎症抑制药物，在INI早期可通过多种途径抑制迅猛发生的肺部炎症，短期内快速改善肺部渗出和肺功能。然而，激素治疗也可能引起高血糖、创面延迟愈合、胰腺炎、胃溃疡出血、神经肌肉并发症等不良反应。因此，对于INI患者是否常规使用激素治疗一直存在争议。Foncerrada等对16例7~19岁严重烧伤合并INI患者进行了RCT，评估肾上腺素雾化治疗的安全性。结果表明，肾上腺素使用是安全的，未报告任何不良事件（如心律失常、动脉血压异常、心电图ST段变化和吸气峰压升高）或患者死亡。该研究也未观察到消旋肾上腺素雾化治疗明显的优势，使用肾上腺素并未改善呼吸机使用天数、肺功能或住ICU时间。在另一项研究中，对严重烧伤患者从伤后第1天开始，每8小时静脉注射1mg/kg的氢化可的松，持续7d。结果显示，激素治疗可显著降低严重烧伤患者血浆中促炎性细胞因子（如伤后第3~7天的IL-6）水平，促进抗炎细胞因子（如伤后第3~7天的IL-10）表达，降低肺部感染和应激性溃疡的发病率，且在治疗过程中未出现任何不良事件。对于INI的治疗，目前已有的临床证据不足以支持常规使用激素治疗，对于治疗期间常规使用激素的安全性和有效性还存在争议。RAND/UCLA共识中，不推荐对任何程度INI患者常规全身使用激素。但对治疗过程中合并严重肺部感染、感染性休克等的INI患者，在充分评估患者并发症（如胃肠道出血）发生风险以及是否合并严重的基础疾病（如糖尿病等）的前提下，可考虑个体化全身激素治疗。因此，兼顾激素使用的利弊，不建议对INI患者常规全身使用激素。专家组对此条推荐意见，51.61%推荐、22.58%较为推荐、19.35%中立、3.23%较不推荐、3.23%不推荐。推荐意见10（强推荐）：建议对INI患者早期行肺康复治疗。证据等级：中。证据与说明：肺康复是在全面评估患者病情后制订的个性化综合干预疗法，包括但又不限于对患者开展运动训练和健康教育以及改变不良行为习惯等，以减轻呼吸困难症状，提高运动耐力；改善生活质量，提高参与社会活动度；改善身心状态。由此可见，INI患者可以从肺康复中获益。当前肺康复的核心内容被归纳为运动治疗、健康教育、行为干预、心理支持和自我管理。肺康复常用技术包括（1）体位变换与管理；（2）ACT；（3）胸廓放松与松动技术；（4）呼吸肌训练；（5）呼吸训练；（6）活动与运动训练；（7）咳嗽训练；（8）疼痛管理、姿势控制、核心肌群训练；（9）神经生理促进疗法；（10）中医物理治疗；（11）音乐疗法、心理干预、康复宣传教育。肺康复主要适用于慢性呼吸系统疾病，尤其是慢性阻塞性肺疾病的治疗。随着烧伤救治水平的提高，针对大面积烧伤致长期制动、老年烧伤或伴长期吸烟史等