腹股沟疝修补手术后慢性疼痛研究进展2025

腹股沟疝修补手术后慢性疼痛研究进展2025随着补片的广泛应用，腹股沟疝治疗效果显著提升，但部分病人出现术后顽固性疼痛症状［1］。既往研究结果显示，腹股沟疝修补术后慢性疼痛的发生率为10%~12%，其中约3%的病人疼痛程度为严重或非常严重，不仅影响身体健康，还严重限制了社交活动和日常活动能力［2］。因此，明确腹股沟疝修补手术后慢性疼痛的原因至关重要，不仅能指导临床实践，还有助于提升病人的生活质量。本文对腹股沟疝修补手术后慢性疼痛的病理生理机制进行综述，包括手术方式、补片材料及固定方法、病人个体差异等方面，以期分析腹股沟疝修补术后慢性疼痛的预防、管理与治疗策略。

1|腹股沟疝修补术后慢性疼痛的发病机制腹股沟疝修补术后慢性疼痛的发生机制尚未完全明确，已有研究结果认为，其可能由以下几种机制引起：腹股沟区域的神经损伤、炎性反应和组蛋白修饰作用、中枢神经敏化等。1.1

神经损伤

腹股沟疝修补术后慢性疼痛通常与几种神经的损伤有关，主要包括髂腹下神经、髂腹股沟神经和生殖股神经的生殖支。术中意外结扎或切断神经，网片固定不当引发的移位、收缩、卷曲而压迫神经，均可能引起腹股沟区域疼痛。1.2

炎性反应和组蛋白修饰

在手术过程中，组织损伤和细胞死亡等因素以及放置补片均可引发局部炎性反应。小胶质细胞和星形胶质细胞被激活后可分泌促炎细胞因子和趋化因子，引发炎症级联反应，导致并加重慢性疼痛［3］。表观遗传机制也参与了慢性疼痛的调节及变化。组蛋白乙酰化增强，增强对神经损伤的反应，对疼痛更敏感。此外，组蛋白甲基化也在慢性疼痛的调节中发挥重要作用［4］。1.3

中枢神经敏化

中枢神经敏化是指中枢神经系统发生结构、功能和化学变化，使其对疼痛刺激更加敏感。受到损伤的脊髓中的神经元会逐渐变得过度兴奋。相关研究表明，无论是否持续有外周损伤输入，中枢神经敏化均能持续存在，最终导致神经反应持续增强［5］。组织和神经损伤后激活伤害性初级传入神经，而后进一步激活N-甲基-D-天冬氨酸受体（NMDAR），增强突触效能，并导致钙离子内流，进而激活启动和维持中枢神经敏化的细胞内信号通路。此外，炎症细胞释放的肿瘤坏死因子（TNF）、白细胞介素（IL）-1β等细胞因子和趋化因子可以作用于神经递质受体，诱导中枢敏化，最终导致对疼痛的反应更敏感［6］。2|腹股沟疝修补术后慢性疼痛的诊断腹股沟疝治疗国际指南明确指出，诊断术后慢性腹股沟区疼痛须满足下述两个核心条件：一是疼痛持续时间>3个月；二是疼痛程度达到中度［视觉模拟量表（visualanaloguescale，VAS）评分4~6分］，且影响日常活动，同时需要排除复发、睾丸病变、耻骨骨膜炎等其他器质性病因［1］。此外，临床医生可结合体格检查聚焦腹股沟区疼痛分布区域、感觉异常等相关体征初步判断疼痛是否与手术相关。影像学检查同样非常重要。超声检查可初步筛查疝复发、补片移位及纤维化等原因引起的疼痛，并可辅以麻醉下神经阻滞定位疼痛相关神经；MRI检查可清晰显示补片与周围神经、组织的解剖关系，适用于超声诊断不明确的复杂病例［1］。此外，术后3个月VAS评分>0分可作为腹股沟区慢性疼痛的宽泛筛查指标，结合病人疼痛症状，具有一定临床意义。3|手术相关因素对术后慢性疼痛的影响3.1

手术方式选择

目前的研究主要集中于Lichtenstein手术与腹腔镜腹股沟疝修补术的比较。Lichtenstein手术被普遍认为是原发性腹股沟疝开放修复的金标准，其优点是复发率低。然而，其局限性在于术后较高的慢性疼痛风险，其中5%~10%的病例出现中度至重度疼痛［1］。此外，根据一项前瞻性队列研究结果，Lichtenstein手术与疝环充填式修补术（plugandpatch）以及其他开放性手术［如经腹股沟腹膜前修补术（transinguinalpre-peritoneal，TIPP）、经直肠腹膜前修补术（transrectalpreperitoneal）等］比较，在术后3个月慢性疼痛的发生率上差异无统计学意义［7］。故该研究认为，在避免术后慢性疼痛及并发症发生方面，外科医师的经验与技术标准化可能比手术技术本身更重要。

腹腔镜腹股沟疝修补术在临床已广泛开展。Lillo-Albert等［8］的研究结果显示，腹腔镜腹股沟疝修补术后慢性疼痛发生率显著低于Lichentenstein手术。这可能与Lichtenstein手术对周围组织造成牵拉和损伤更大有关，尤其是腹股沟区域的神经损伤。腹腔镜腹股沟疝修补术避免了解剖疼痛三角，安全地避开其中的神经［9］。此外，开放手术的手术部位感染发生率更高［10］。术后伤口感染不仅延迟愈合过程，还可能导致瘢痕增生，进一步损伤神经。3.2

补片的使用及其固定方式

术中使用补片与腹股沟疝修补术后慢性疼痛密切相关。补片的重量和网孔大小与术后慢性疼痛的发生存在一定关联。Li等［9］研究结果显示，腹股沟疝修补术中使用轻量级补片较使用重量级补片显著降低了病人术后慢性疼痛的发生率。然而，Krauß等［11］的研究结果则发现，在进行疝环充填式修补术时，使用大孔轻量级补片与小孔重量级补片对术后慢性疼痛的影响差异无统计学意义。

此外，补片的固定方式也与腹股沟疝修补术后慢性疼痛相关。目前，临床常用的补片固定方法包括钉合固定、缝合固定、胶水固定以及使用自固定补片等。Sajid等［12］对钉合固定技术进行研究发现，其发生慢性腹股沟区疼痛的风险显著高于胶水固定。Hu等［13］的研究结果显示，与钉合固定网片相比，胶水固定网片显著降低了术后慢性疼痛的发生率［6.6%（35/526）vs.17.0%（91/534），P<0.001］，这可能与胶水固定减少对周围组织、神经以及血管的损伤有关。进一步的研究结果表明，在术后3~6个月内，胶水固定较缝合固定能显著降低术后慢性疼痛的发生率，但在术后12个月时，胶水固定与缝合固定的晚期慢性疼痛发生率差异无统计学意义［14-15］。同时，Woo等［16］的研究结果显示，使用钉合固定网片时，永久性钉和可吸收钉固定的术后慢性疼痛的发生率差异无统计学意义［15%（27/181）vs.18%（28/157），P=0.47］。可见，使用胶水固定补片能够显著减少术后慢性疼痛的发生，且此方法适用于开放和腹腔镜腹股沟疝修补术。既往研究结果也表明，使用胶水固定补片，能有效避免损伤神经，并发挥良好的黏附功能［17］。另外，有研究结果指出，在术后慢性疼痛的发生率方面，自固定式补片与缝合固定补片差异无统计学意义，但相比于使用永久性钉固定补片，使用自固定式补片的慢性疼痛发生率显著降低［18-19］。4|病人自身因素分析4.1

性别对疼痛感受的影响

性别是与术后慢性疼痛发生率相关的重要因素。腹腔镜腹股沟修补疝手术后，女性的慢性疼痛的发生率显著高于男性［12.4%（11/89）vs.5.4%（47/871），P=0.008］［20］。有研究结果表明，雌激素和孕激素可能通过影响疼痛阈值和传递途径，增加女性对疼痛的敏感性［21］。此外，相较于男性，女性可能更倾向于寻求医疗服务，或在疼痛评估中更愿意表达疼痛感受［21］。术前睡眠障碍是腹股沟疝修补术后持续疼痛的显著危险因素。在术后慢性疼痛的病人中，女性报告的睡眠问题更多、质量更差，且较男性更频繁地出现失眠［22］。4.2

年龄与慢性疼痛的关系

年龄也是术后慢性疼痛的重要预测因素之一，年轻病人术后慢性疼痛的发生率较高、报告的疼痛程度也更强［23］。年龄与术后慢性疼痛的发生呈负相关，且随着手术年龄的增加，术后慢性疼痛发生的风险随之降低［24］。有研究结果表明，老年病人随着年龄增长，对于疼痛的敏感性下降；老年病人神经损伤后的再生能力下降，进一步限制目标器官再神经化和功能恢复能力［25］。Aasvang等［26］研究结果表明，儿童期进行的腹股沟疝修补手术并不增加成年后慢性疼痛的风险。年轻病人活动量较大，补片受到牵引刺激的可能性更高，故发生疼痛的风险相应增大。4.3

疾病的自身影响

疝缺损的大小与术后慢性疼痛发生密切相关。欧洲疝学会（EHS）提出的腹股沟疝分类系统中，根据疝缺损大小将腹股沟疝分为Ⅰ型（<1.5cm）、Ⅱ型（1.5~3.0cm）、Ⅲ型（>3.0cm）［27］。Hoffmann等［28］的研究结果表明，较小的腹股沟疝（Ⅰ型）病人术后慢性疼痛风险显著增高，更容易发展为术后慢性疼痛。此外，术后慢性疼痛的发生与疝的类型之间未见明显相关性，进一步强调了年龄在术后慢性疼痛的独立作用［23］。Forester等［20］研究结果显示，既往有同侧腹股沟疝手术史的病人，其再次手术后发生术后慢性疼痛的风险显著增高。这可能与术后的神经压迫，再次手术时局部解剖困难以及手术时间延长等因素有关。5|术前和术后疼痛分析5.1

术前疼痛对术后慢性疼痛的预测作用

Ergönenç等［29］研究结果表明，存在术前疼痛的病人术后慢性疼痛的发生率明显高于无术前疼痛者［25.1%（60/239）vs.4%（1/25），P<0.05］。但目前尚不明确术前手术部位疼痛如何引起术后慢性疼痛的机制，存在术前疼痛仅可作为术后慢性疼痛发生的预测因素之一。5.2

术后急性疼痛与慢性疼痛的关联

术后急性疼痛是开放和腹腔镜疝修补术后慢性疼痛的强预测因素。有研究结果证明，在接受开放或腹腔镜疝修补术的病人中，术后慢性疼痛与术后急性疼痛之间均存在显著关联［30］。然而，Reinpold等［31］的长期随访研究结果发现，在随访第5年时，52例存在术后慢性疼痛，其中有36例（69%）在术后6个月时无疼痛症状。这表明术后慢性疼痛的发作可能存在延迟，并非所有的术后慢性疼痛均为急性疼痛的直接延续。6|腹股沟疝修补术后慢性疼痛的预防术中腹股沟区域神经的识别与保护对手术后慢性疼痛的防控至关重要。一项临床研究描述了开放补片疝修补术中保留与切断髂腹股沟神经、髂腹下神经和生殖股神经生殖支对术后慢性疼痛的影响，189例术中未识别任何神经的病人，术后中度至重度慢性疼痛的发生率为4.7%，而在310例识别并保留所有神经的病人中发生率为0，二者差异具有统计学意义（P=0.02）［32］。

除神经因素外，疝囊的术中处理方式也对术后疼痛存在影响。疝囊作为壁层腹膜的一部分，具有丰富的神经支配，若对疝囊仅进行切除或内翻而不结扎，可能有助于减轻术后早期疼痛，但对于远期疼痛影响不大［1］。

此外，部分研究结果表明，非神经病理性疼痛也是术后慢性疼痛常见病因，术中重视耻骨结节区域补片处理，避免在此区域过度缝合损伤骨膜，补片需适度超额覆盖、避免因补片移位或张力增加诱发疼痛［1］。腹腔镜技术的应用，以及采用生物胶水进行补片固定，均展现出积极意义。围手术期药物干预也对腹股沟疝修补手术后慢性疼痛的预防具有积极意义。一篇纳入了11项临床研究的Meta分析结果显示，围手术期给予加巴喷丁或普瑞巴林等药物，可有效降低术后慢性疼痛的发生率，具有一定积极意义［33］。7|腹股沟疝修补术后慢性疼痛的治疗对于腹股沟疝修补术后慢性疼痛，可通过阶梯式综合治疗来缓解。先进行心理治疗及观察，若疼痛未缓解，可给予药物治疗、超声引导下的介入治疗以及手术治疗。通过循序渐进的治疗方式，为病人更有效地解决疼痛问题。7.1

心理治疗

Miller等［34］研究结果显示，术后慢性疼痛病人常有预先存在的复杂心理社会问题，不限于抑郁症、焦虑症、创伤后应激障碍等，术前和术后进行心理治疗，可使病人在一定程度上获益。7.2

药物治疗

腹股沟疝修补术后慢性疼痛治疗的常用药物包括非甾体抗炎药、抗抑郁药、阿片类药物以及局部使用药物（如利多卡因贴片和辣椒素贴片）等。Bande等［35］研究结果显示，术后慢性疼痛治疗时，约20%病人用非甾体抗炎药，极少数用阿片类、抗抑郁药，且仅30%使用者认可其疗效。利多卡因贴片及辣椒素贴片未能证明在治疗术后慢性疼痛方面具有优势，故不推荐使用此类药物［36］。虽然现有证据尚不足以充分证明抗抑郁药物能够用于预防和治疗术后慢性疼痛，但部分研究结果显示其在缓解相关症状方面存在一定益处［35］。7.3

介入治疗

局部麻醉剂注射不仅能够有效缓解腹股沟疝修补术后慢性疼痛，还可用于疾病的诊断。Wong等［37］研究结果显示，在超声引导下进行局部麻醉阻滞，对术后慢性疼痛的治疗具有显著效果。此外，Paasch等［38］研究结果显示，术前接受腹横肌平面阻滞可减少经腹腹膜前修补术（TAPP）术后慢性疼痛。Daniels等［39］的一项回顾性研究结果显示，超声引导下微波消融术可以精准定位并消融病变神经，83%的病人术后1年疼痛显著缓解，平均疼痛减轻69%，且相较于射频消融和冷冻消融更精准、更安全。7.4

外科手术治疗

如果经其他治疗方法（药物治疗及介入治疗等），慢性疼痛症状仍未改善，可考虑进行手术治疗。手术方式主要为神经