甲状腺癌合并甲状腺功能减退的护理个案

甲状腺癌合并甲状腺功能减退的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者女性，55岁，退休教师，因“发现颈部肿块3月余，伴乏力、怕冷2周”于2025年3月10日入院。患者3个月前无意中发现颈部右侧有一约2-×1.5-大小肿块，质地较硬，无明显疼痛、压痛，未予重视。2周前开始出现乏力、怕冷症状，活动后易疲劳，食欲减退，体重较前增加约3kg，大便干结，每3-4天一次，遂来我院就诊。门诊查甲状腺功能：促甲状腺激素（TSH）12.3mIU/L（正常参考值0.27-4.2mIU/L），游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）2.1pmol/L（正常参考值3.1-6.8pmol/L），游离甲状腺素（FT4）9.2pmol/L（正常参考值12-22pmol/L）；甲状腺超声提示：甲状腺右侧叶见一2.5-×1.8-低回声结节，边界不清，形态不规则，内可见细小钙化，纵横比>1，CDFI示其内血流信号较丰富，左侧叶未见明显异常，双侧颈部淋巴结可见肿大。门诊以“甲状腺右侧叶结节性质待查：甲状腺癌？甲状腺功能减退症”收入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。否认家族中有甲状腺疾病或恶性肿瘤病史。（二）入院身体评估体温36.2℃，脉搏65次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg，身高160-，体重68kg，体重x（BMI）26.56kg/m²。神志清楚，精神萎靡，面色苍白，眼睑轻度水肿。颈部对称，右侧颈部可触及一2.5-×2.0-肿块，质地硬，边界不清，活动度差，无压痛。双侧颈部可触及数个肿大淋巴结，最大约1.0-×0.8-，质地中等，活动度尚可，无压痛。甲状腺未闻及血管杂音。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率65次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音减弱，约3次/分。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（三）辅助检查结果1.实验室检查：血常规：白细胞计数5.6×10⁹/L，红细胞计数3.8×10¹²/L，血红蛋白115g/L，血小板计数220×10⁹/L；血生化：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，总胆红素15μmol/L，血肌酐75μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，血糖5.2mmol/L，总胆固醇6.3mmol/L（正常参考值2.9-5.2mmol/L），甘油三酯2.1mmol/L（正常参考值0.56-1.7mmol/L）；甲状腺功能：TSH13.5mIU/L，FT32.0pmol/L，FT48.8pmol/L，甲状腺球蛋白（Tg）45ng/mL（正常参考值3-40ng/mL），抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）200IU/mL（正常参考值0-34IU/mL）；肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）2.5ng/mL，甲胎蛋白（AFP）2.0ng/mL。2.影像学检查：甲状腺增强CT示：甲状腺右侧叶见一2.6-×1.9-不规则肿块，强化不均匀，边界不清，侵犯右侧甲状腺被膜，双侧颈部Ⅲ、Ⅳ区可见多发肿大淋巴结，最大约1.2-×0.9-，部分淋巴结内可见钙化。胸部X线片示：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。心电图示：窦性心律，心率65次/分，大致正常心电图。3.病理检查：超声引导下甲状腺右侧叶结节细针穿刺细胞学检查（FNAC）示：查见癌细胞，考虑乳头状癌。（四）心理社会评估患者为退休教师，文化程度较高，对疾病有一定的认知，但得知可能为甲状腺癌后，出现明显的焦虑情绪，担心手术效果及预后，夜间睡眠差，易惊醒。患者配偶及子女均在身边照顾，家庭支持系统良好，经济条件尚可，能够承担治疗费用。患者平时社交活动较少，住院后担心影响正常生活，希望能尽快康复出院。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.疼痛：与甲状腺肿块压迫及手术创伤有关。2.睡眠形态紊乱：与焦虑、身体不适有关。3.营养失调：高于机体需要量与甲状腺功能减退导致代谢率降低有关。4.便秘：与甲状腺功能减退导致胃肠蠕动减慢有关。5.焦虑：与担心疾病预后及手术风险有关。6.知识缺乏：与对甲状腺癌及甲状腺功能减退的疾病知识、治疗方案及术后护理知识不了解有关。7.有受伤的风险：与甲状腺功能减退导致乏力、反应迟钝有关。8.潜在并发症：出血、感染、喉返神经损伤、甲状旁腺功能减退等。（二）护理目标1.患者疼痛评分控制在3分以下。2.患者睡眠质量改善，每晚睡眠时间达到7-8小时，睡眠评分≥8分（采用匹兹堡睡眠质量x评分）。3.患者体重控制在合理范围，BMI维持在18.5-23.9kg/m²。4.患者便秘症状缓解，大便保持通畅，每1-2天一次。5.患者焦虑情绪缓解，焦虑评分≤50分（采用焦虑自评xSAS）。6.患者及家属能够掌握甲状腺癌及甲状腺功能减退的相关知识、治疗方案及术后护理要点。7.患者住院期间无受伤事件发生。8.患者术后未发生出血、感染、喉返神经损伤、甲状旁腺功能减退等并发症，或并发症发生后得到及时有效的处理。三、护理过程与干预措施（一）术前护理干预1.病情观察与对症护理：密切监测患者的生命体征，尤其是体温、脉搏变化，因甲状腺功能减退患者代谢率低，易出现体温偏低、脉搏缓慢。每日测量体温4次，脉搏2次，记录于体温单上。患者诉乏力、怕冷，指导其注意保暖，病房温度保持在22-24℃，避免受凉。给予柔软、保暖的衣物，必要时使用热水袋保暖，但需注意防止烫伤。观察颈部肿块的大小、质地、活动度及有无压痛，监测患者有无声音嘶哑、吞咽困难等症状，及时发现肿块压迫情况。2.甲状腺功能减退的护理：遵医嘱给予左甲状腺素钠片口服治疗，初始剂量为25μg/日，每日晨起空腹服用。向患者讲解药物的作用、用法、剂量及注意事项，告知患者不可自行增减剂量或停药。服药后观察患者有无心悸、手抖、多汗等药物过量的症状，如有异常及时报告医生。定期复查甲状腺功能，根据检查结果调整药物剂量。患者总胆固醇及甘油三酯偏高，给予饮食指导，告知患者减少高脂肪、高胆固醇食物的摄入，如动物内脏、油炸食品等，增加膳食纤维的摄入，如蔬菜、水果、粗粮等。3.便秘护理：指导患者多饮水，每日饮水量不少于1500ml，以软化大便。增加膳食纤维的摄入，如芹菜、菠菜、燕麦、香蕉等。鼓励患者适当活动，如在病房内散步、床上翻身等，以促进胃肠蠕动。养成规律排便的习惯，每日早餐后定时排便，即使无便意也可尝试蹲厕。必要时遵医嘱给予乳果糖口服液15ml/日口服，或开塞露40ml塞肛，帮助排便。观察患者大便的性状、次数及量，记录排便情况。4.心理护理：与患者建立良好的护患关系，主动与患者沟通交流，倾听其内心的感受和担忧。向患者详细讲解甲状腺癌的相关知识，包括疾病的病因、临床表现、治疗方法及预后，告知患者甲状腺乳头状癌是甲状腺癌中最常见的类型，恶性程度较低，预后较好，通过手术治疗及术后规范治疗，大部分患者可以长期生存。介绍手术医生的经验和技术，展示成功案例，增强患者对手术的信心。鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予情感支持。必要时请心理医生会诊，给予专业的心理干预。采用焦虑自评x（SAS）对患者进行焦虑评分，入院时评分为65分，经过心理护理后，术前评分为45分，焦虑情绪明显缓解。5.健康教育：向患者及家属讲解手术的目的、方法、手术时间、术前准备内容及注意事项。指导患者术前禁食8小时、禁饮4小时，预防麻醉时呕吐引起窒息或吸入性肺炎。告知患者术前需进行颈部皮肤准备，剃除颈部毛发，清洁颈部皮肤。指导患者进行术前体位训练，即取仰卧位，肩下垫一软枕，头向后仰，保持颈部过伸位，每日训练3-4次，每次15-30分钟，以适应手术时的体位，减少术后颈部不适。向患者讲解术后可能出现的不适及应对方法，如术后疼痛、吞咽困难等，让患者有心理准备。6.术前准备：协助患者完成各项术前检查，如血常规、血生化、凝血功能、甲状腺功能、心电图、胸部X线片等，确保检查结果正常，无手术禁忌证。术前一日遵医嘱给予抗生素皮试，备血，交叉配血试验。术前晚给予肥皂水灌肠，清洁肠道，预防术后腹胀。术前30分钟遵医嘱给予苯巴比妥钠0.1g肌内注射，阿托品0.5mg肌内注射，以镇静、抗焦虑、减少呼吸道分泌物。（二）术后护理干预1.病情观察：患者术后返回病房，给予去枕仰卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。密切监测生命体征，每30分钟测量体温、脉搏、呼吸、血压一次，平稳后改为每1小时一次，24小时后改为每2小时一次。观察患者意识状态、面色、皮肤温度等，及时发现有无休克早期症状。观察颈部伤口敷料有无渗血、渗液，记录渗血、渗液的颜色、量及性质。若伤口敷料渗血较多，及时报告医生，给予更换敷料，并加压包扎。观察患者有无呼吸困难、窒息等症状，因甲状腺术后出血、喉头水肿、气管塌陷等均可导致呼吸困难。若患者出现呼吸急促、口唇发绀、烦躁不安等症状，立即报告医生，采取紧急措施，如拆除伤口缝线、清除血肿、气管插管或气管切开等。2.疼痛护理：术后患者伤口疼痛明显，采用数字疼痛评分法（NRS）评估患者疼痛程度，术后6小时疼痛评分为7分。遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，30分钟后再次评估疼痛评分，降至4分。指导患者采取舒适的体位，避免颈部过度活动，以减轻疼痛。分散患者的注意力，如听音乐、与家属聊天等，缓解疼痛。告知患者疼痛是术后正常反应，随着伤口愈合疼痛会逐渐减轻，避免患者过度紧张。术后24小时疼痛评分降至2分，48小时后疼痛基本缓解。3.引流管护理：患者术后留置颈部引流管一根，接负压引流瓶。妥善固定引流管，避免扭曲、受压、脱落。保持引流管通畅，观察引流液的颜色、量及性质，记录引流情况。术后24小时内引流液为血性，量约100ml；术后48小时引流液颜色变淡，量约50ml；术后72小时引流液量少于10ml，遵医嘱拔除引流管。拔管后观察伤口有无渗液、肿胀等情况。4.饮食护理：术后6小时患者无恶心、呕吐等不适，给予温凉流质饮食，如米汤、藕粉等，避免过热饮食，防止颈部血管扩张引起伤口出血。术后第1天改为半流质饮食，如粥、烂面条等；术后第2天改为软食；术后第3天改为普通饮食。指导患者少量多餐，细嚼慢咽，避免辛辣、刺激性食物，避免进食过硬食物，以减轻吞咽困难。鼓励患者进食高蛋白、高热量、高维生素食物，如鸡蛋、牛奶、鱼肉、蔬菜、水果等，以促进伤口愈合。患者术后食欲较差，给予饮食指导后，食欲逐渐改善，术后第3天可正常进食。5.喉返神经损伤护理：密切观察患者有无声音嘶哑、饮水呛咳、呼吸困难等喉返神经损伤症状。术后第1天，患者出现声音嘶哑，无饮水呛咳。告知患者声音嘶哑可能是由于手术牵拉、水肿等引起的暂时性损伤，一般术后3-6个月可逐渐恢复，避免患者过度担心。指导患者少说话，避免大声喊叫，让声带得到充分休息。遵医嘱给予维生素B1片10mg、维生素B12片0.5mg口服，每日3次，以营养神经，促进神经恢复。定期观察患者声音嘶哑的恢复情况，术后1个月声音嘶哑明显改善，术后3个月基本恢复正常。6.甲状旁腺功能减退护理：密切观察患者有无手足抽搐、麻木、刺痛等甲状旁腺功能减退症状，因手术可能损伤甲状旁腺，导致甲状旁腺激素分泌减少，引起低钙血症。术后第1天，患者出现手足麻木、刺痛症状，查血清钙2.0mmol/L（正常参考值2.25-2.75mmol/L），确诊为低钙血症。遵医嘱给予10%葡萄糖酸钙注射液10ml静脉推注，症状缓解。指导患者进食高钙食物，如牛奶、豆制品、虾皮等，避免进食高磷食物，如动物肝脏、坚果等，以促进钙的吸收。遵医嘱给予碳酸钙D3片1.5g口服，每日2次，骨化三醇胶丸0.25μg口服，每日1次。定期复查血清钙，根据检查结果调整药物剂量。术后1周血清钙升至2.2mmol/L，手足麻木、刺痛症状消失。7.甲状腺功能减退的延续护理：术后患者继续服用左甲状腺素钠片，剂量调整为50μg/日，每日晨起空腹服用。告知患者术后甲状腺功能可能会发生变化，需定期复查甲状腺功能，一般术后1个月、3个月、6个月各复查一次，以后每6-12个月复查一次，根据检查结果调整药物剂量。观察患者服药后有无心悸、手抖、多汗等药物过量症状，如有异常及时报告医生。患者术后乏力、怕冷症状逐渐改善，术后2周乏力症状基本消失，怕冷症状明显减轻。8.活动指导：术后6小时协助患者床上翻身，活动四肢；术后12小时协助患者坐起；术后24小时协助患者在床边站立、行走。指导患者活动时避免颈部过度后仰或左右转动，动作轻柔缓慢，防止伤口裂开或引流管脱落。逐渐增加活动量，术后3天可在病房内自由活动，术后1周可出院回家休养。9.心理护理：术后患者仍有一定的焦虑情绪，担心手术效果及术后恢复情况。向患者展示伤口愈合情况，告知患者手术非常成功，病理检查结果为甲状腺乳头状癌，无淋巴结转移，预后良好。鼓励患者积极面对疾病，保持乐观的心态，有利于术后恢复。指导患者家属多关心、支持患者，帮助患者树立战胜疾病的信心。术后1周采用焦虑自评x（SAS）对患者进行焦虑评分，评分为40分，焦虑情绪基本缓解。（三）出院护理干预1.出院指导：向患者及家属详细讲解出院后的注意事项，包括休息、饮食、活动、用药、复查等。休息：保证充足的睡眠，每晚睡眠时间不少于7-8小时，避免过度劳累。饮食：给予高蛋白、高热量、高维生素、低脂、低胆固醇饮食，避免辛辣、刺激性食物，戒烟戒酒。活动：逐渐增加活动量，术后1个月内避免剧烈运动及重体力劳动，术后3个月可恢复正常工作和生活。用药：严格遵医嘱服用左甲状腺素钠片、碳酸钙D3片、骨化三醇胶丸等药物，不可自行增减剂量或停药。告知患者药物的服用时间、方法及注意事项，左甲状腺素钠片需晨起空腹服用，与其他药物间隔至少1小时。复查：术后1个月、3个月、6个月各复查一次甲状腺功能、血清钙、甲状腺球蛋白等指标，术后1年复查甲状腺超声及胸部CT，以后每6-12个月复查一次。如有不适，如颈部肿块、声音嘶哑、手足抽搐、乏力、怕冷等症状，及时来院就诊。2.家庭护理指导：指导家属关心患者的日常生活，帮助患者养成良好的生活习惯。x患者按时服药，提醒患者定期复查。观察患者的病情变化，如有异常及时陪同患者来院就诊。给予患者情感支持，鼓励患者积极参与社交活动，保持乐观的心态。3.随访计划：建立患者随访当案，记录患者的基本信息、联系x、出院诊断、治疗方案、复查结果等。出院后1周内进行电hua随访，了解患者的一般情况、伤口愈合情况、用药情况及有无不适症状。术后1个月、3个月、6个月进行门诊随访，复查相关指标，评估患者的恢复情况，调整治疗方案。术后1年及以后进行定期随访，监测患者的病情变化，及时发现有无复发或转移迹象。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.多学科协作护理：在患者治疗过程中，积极与医生、营养师、心理医生等多学科团队协作，为患者制定个性化的护理方案。如与营养师共同制定饮食计划，指导患者合理饮食，控制体重，改善血脂异常；与心理医生协作，对患者进行心理干预，缓解焦虑情绪，取得了良好的护理效果。2.个性化护理干预：根据患者的具体病情和个体差异，制定个性化的护理措施。如针对患者甲状腺功能减退的情况，给予左甲状腺素钠片治疗，并根据甲状腺功能检查结果及时调整药物剂量；针对患者术后出现的声音嘶哑和低钙血症，给予相应的护理措施，促进患者康复。3.全程健康教育：从患者入院到出院，进行全程的健康教育，包括疾病知识、治疗方案、术前准备、术后护理、出院注意事项等。采用口头讲解、书面材料、示范操作等多种方式进行健康教育，提高患者及家属的认知水