甲状腺癌合并颈部淋巴结转移的护理个案

甲状腺癌合并颈部淋巴结转移的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者女性，48岁，因“发现颈部肿块3月余，加重1周”于2025年5月10日入院。患者3个月前无意间发现颈前左侧有一约1-×1-大小肿块，质地较硬，无明显疼痛、瘙痒，无声音嘶哑、吞咽困难及呼吸困难等不适，未予重视。1周前自觉肿块较前增大，伴左侧颈部胀痛，遂至当地医院就诊，行颈部超声检查提示：甲状腺左叶低回声结节，大小约2.5-×1.8-，边界不清，形态不规则，内可见细小钙化，CDFI示内可见异常血流信号；左侧颈部Ⅲ、Ⅳ区可见多个肿大淋巴结，最大约1.5-×0.8-，皮髓质分界不清，可见钙化及液化。为求进一步诊治，来我院就诊，门诊以“甲状腺恶性肿瘤伴颈部淋巴结转移？”收入我科。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。否认家族性肿瘤病史。（二）入院评估1.体格检查体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，身高162-，体重65kg，BMI24.8kg/m²。神志清楚，精神状态尚可，营养中等。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。颈软，无抵抗，颈前左侧可触及一约2.8-×2.0-肿块，质地硬，边界不清，活动度差，轻压痛，与周围组织粘连不明显。左侧颈部Ⅲ、Ⅳ区可触及多个肿大淋巴结，最大约1.6-×0.9-，质地较硬，活动度欠佳，无明显压痛。双侧扁桃体无肿大，咽喉部黏膜无充血。气管居中，甲状腺未闻及血管杂音。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。2.实验室检查血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62.3%，淋巴细胞比例30.5%，红细胞计数4.8×10¹²/L，血红蛋白135g/L，血小板计数230×10⁹/L。甲状腺功能：游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）3.2pmol/L（参考值3.1-6.8pmol/L），游离甲状腺素（FT4）12.5pmol/L（参考值12-22pmol/L），促甲状腺激素（TSH）1.8mIU/L（参考值0.27-4.2mIU/L），甲状腺球蛋白（Tg）45ng/mL（参考值0-80ng/mL），抗甲状腺球蛋白抗体（ATg）15IU/mL（参考值0-60IU/mL）。肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）2.3ng/mL（参考值0-5ng/mL），细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）1.2ng/mL（参考值0-3.3ng/mL）。肝肾功能、电解质、凝血功能等检查均未见明显异常。3.影像学检查颈部增强CT：甲状腺左叶见一大小约2.6-×1.9-低密度肿块，边界不清，增强扫描呈不均匀强化，内可见钙化灶；左侧颈部Ⅲ、Ⅳ区可见多个肿大淋巴结，最大约1.7-×0.8-，增强扫描呈环形强化，部分淋巴结内可见钙化及液化灶，考虑转移灶。甲状腺右叶未见明显异常。气管居中，未见受压移位。胸部CT：双肺纹理清晰，未见明显结节及肿块影，纵隔内未见肿大淋巴结，心影大小形态正常，双侧胸腔未见积液。4.病理检查超声引导下甲状腺左叶结节细针穿刺细胞学检查：镜下可见异型细胞，呈乳头状排列，核仁明显，考虑甲状腺乳头状癌。左侧颈部肿大淋巴结细针穿刺细胞学检查：可见乳头状癌细胞，确诊为甲状腺乳头状癌合并左侧颈部淋巴结转移。5.心理社会评估患者得知自己患有癌症且合并淋巴结转移后，出现明显的焦虑情绪，表现为夜间睡眠差，入睡困难，易醒，担心手术效果及预后，害怕术后出现声音嘶哑等并发症影响生活质量。患者丈夫及子女均在身边照顾，家庭支持系统良好，经济状况尚可，能够承担治疗费用。患者文化程度为高中，对疾病相关知识了解较少，渴望获取疾病治疗及护理方面的信息。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.焦虑：与担心手术效果、预后及术后并发症有关。2.疼痛：与颈部肿块及淋巴结肿大压迫有关。3.知识缺乏：缺乏甲状腺癌合并颈部淋巴结转移的疾病知识、手术前后护理及康复知识。4.有受伤的风险：与术后可能出现的喉返神经损伤导致声音嘶哑、误吸有关。5.有感染的风险：与手术创伤、机体抵抗力下降有关。6.潜在并发症：出血、皮下血肿、喉上神经损伤、低钙血症等。（二）护理目标1.患者焦虑情绪得到缓解，睡眠质量改善，能够积极配合治疗护理。2.患者颈部疼痛症状减轻或消失，疼痛评分≤3分。3.患者能够掌握甲状腺癌合并颈部淋巴结转移的疾病知识、手术前后护理及康复知识。4.患者术后未发生误吸等受伤情况，能够正确进行吞咽功能锻炼。5.患者术后未发生感染，伤口愈合良好。6.患者术后未发生严重并发症，或并发症得到及时发现和处理。（三）护理措施计划1.焦虑护理（1）主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的诉求，给予心理支持和安慰，向患者介绍甲状腺乳头状癌的特点，说明其恶性程度较低，预后较好，手术治疗效果确切，减轻患者对疾病的恐惧。（2）向患者介绍主管医生和护士的资质及经验，介绍手术的方法、过程、术前术后的注意事项，让患者对治疗有充分的了解，增强其信心。（3）鼓励患者家属多陪伴患者，给予情感支持，帮助患者缓解焦虑情绪。（4）指导患者进行放松训练，如深呼吸、冥想等，改善睡眠质量，必要时遵医嘱给予镇静催眠药物。2.疼痛护理（1）评估患者疼痛的程度、性质、持续时间等，使用数字疼痛评分法（NRS）记录疼痛评分，每4小时评估一次。（2）指导患者采取舒适的体位，避免颈部过度活动，减少肿块对周围组织的压迫。（3）分散患者的注意力，如听音乐、看报纸、与家属聊天等，缓解疼痛。（4）若疼痛评分≥4分，遵医嘱给予非甾体类抗炎镇痛药，如布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每12小时一次，并观察药物的疗效及不良反应。3.知识宣教（1）采用口头讲解、发放宣传手册、观看视频等方式，向患者及家属介绍甲状腺癌合并颈部淋巴结转移的病因、临床表现、诊断方法、治疗原则等疾病知识。（2）术前向患者讲解手术的目的、意义、手术方式、术前准备的内容及配合要点，如术前禁食禁水时间、皮肤准备、药物过敏试验等。（3）术后向患者讲解伤口护理、体位护理、饮食护理、引流管护理、并发症观察及预防等知识，指导患者进行吞咽功能锻炼和颈部功能锻炼的方法及注意事项。（4）出院前向患者讲解出院后的注意事项，如服药方法、复查时间、饮食禁忌、生活作息等。4.预防受伤护理（1）术前评估患者的吞咽功能和声音情况，记录患者的声音状态。（2）术后密切观察患者的声音变化，若出现声音嘶哑、音调降低等情况，及时报告医生，判断是否为喉返神经损伤，并给予相应的护理措施，如指导患者少说话、避免大声喊叫，必要时给予营养神经的药物。（3）指导患者术后进食时采取半坐卧位，细嚼慢咽，避免进食过快、过烫或过硬的食物，防止误吸。（4）对于出现喉上神经损伤导致呛咳的患者，应暂停经口进食，给予鼻饲饮食，待症状缓解后再逐渐过渡到经口进食。5.预防感染护理（1）术前做好皮肤准备，剃除颈部毛发，清洁颈部皮肤，预防术后伤口感染。（2）术后保持伤口敷料清洁干燥，观察伤口有无渗血、渗液，若敷料污染或潮湿，及时更换。（3）遵医嘱给予抗生素预防感染，观察药物的疗效及不良反应。（4）指导患者保持口腔清洁，饭后用漱口液漱口，预防口腔感染。（5）保持病室环境清洁，定期开窗通风，减少探视人员，防止交叉感染。6.并发症预防及护理（1）出血及皮下血肿：术后密切观察患者颈部有无肿胀、呼吸困难等症状，监测生命体征，尤其是血压的变化。术后6小时内每30分钟测量一次血压、脉搏、呼吸，平稳后改为每1-2小时测量一次。若患者出现颈部肿胀明显、呼吸困难、烦躁不安等情况，提示可能出现出血或皮下血肿，应立即报告医生，及时进行处理。（2）喉上神经损伤：观察患者有无呛咳、误咽等症状，若出现上述症状，指导患者进食流质或半流质饮食，避免进食干硬食物，必要时给予鼻饲饮食。（3）低钙血症：术后密切观察患者有无手足抽搐、麻木、口角麻木等症状，监测血钙浓度。若出现低钙血症，遵医嘱给予10%葡萄糖酸钙10-20mL静脉注射，或口服钙剂，如碳酸钙D3片0.6g口服，每日一次，并指导患者多进食富含钙的食物，如牛奶、豆制品等。三、护理过程与干预措施（一）术前护理患者于2025年5月10日入院后，责任护士立即对其进行全面评估，建立护理病历，制定个性化护理计划。针对患者的焦虑情绪，责任护士每天与患者沟通交流，耐心倾听其感受，向患者详细介绍甲状腺乳头状癌的治疗效果和预后情况，告知患者手术技术成熟，主管医生经验丰富，让患者逐渐放下心理包袱。同时，鼓励患者家属多陪伴患者，给予情感支持。患者入院时疼痛评分为4分，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，用药后1小时再次评估疼痛评分降至2分。责任护士指导患者采取舒适的体位，避免颈部过度活动，并通过听音乐、看杂志等方式分散注意力。术前完善各项检查，如心电图、胸片、肝肾功能等，确保患者身体状况符合手术要求。术前1天进行皮肤准备，剃除颈部毛发，用肥皂水清洁颈部皮肤，并用75%酒精消毒。术前晚给予温肥皂水灌肠，告知患者术前12小时禁食、4小时禁水。术前晚患者出现入睡困难，遵医嘱给予地西泮片5mg口服，患者顺利入睡，睡眠质量良好。术前向患者讲解手术当天的流程和注意事项，指导患者进行深呼吸和有效咳嗽训练，为术后康复做好准备。（二）术后护理1.病情观察与体位护理患者于2025年5月12日在全麻下行甲状腺左叶全切术+左侧颈部Ⅲ、Ⅳ区淋巴结清扫术，手术历时2.5小时，术中出血约50mL，术后安返病房，带回颈部引流管一根，接负压引流袋。术后责任护士立即给予患者去枕平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。待患者神志清醒、生命体征平稳后，改为半坐卧位，有利于呼吸和引流。术后6小时内每30分钟测量一次体温、脉搏、呼吸、血压，平稳后改为每1小时测量一次。密切观察患者的意识状态、面色、皮肤温度等情况，观察颈部有无肿胀、呼吸困难等症状。术后患者生命体征平稳，体温37.2℃，脉搏78次/分，呼吸19次/分，血压120/75mmHg，颈部无明显肿胀，引流管通畅，引流液为淡红色血性液体，量约20mL。2.伤口及引流管护理术后保持伤口敷料清洁干燥，观察伤口有无渗血、渗液。引流管妥善固定，防止扭曲、受压、脱落，保持负压引流通畅。记录引流液的颜色、性质和量，每小时观察一次。术后第一天引流液颜色变为淡粉色，量约15mL；术后第二天引流液量约5mL，颜色淡黄色。术后第三天遵医嘱拔除引流管，拔除后观察伤口有无渗液，给予伤口换药，伤口愈合良好，无红肿、渗液。3.饮食护理术后6小时患者无恶心、呕吐等不适，开始给予少量温凉流质饮食，如米汤、藕粉等，指导患者细嚼慢咽，避免进食过热、过硬的食物。术后第一天患者进食流质饮食无不适，改为半流质饮食，如粥、烂面条等。术后第二天过渡到软食，如馒头、蔬菜泥等。术后第三天恢复普通饮食，指导患者多进食富含蛋白质、维生素的食物，如鸡蛋、牛奶、鱼肉、新鲜蔬菜和水果等，促进伤口愈合。患者术后未出现呛咳、误咽等情况，饮食情况良好。4.并发症观察与护理术后密切观察患者有无声音嘶哑、音调降低等喉返神经损伤的症状，患者术后第一天声音略嘶哑，责任护士及时报告医生，医生考虑为手术牵拉所致，给予维生素B1片10mg口服，每日三次，维生素B12注射液0.5mg肌肉注射，每日一次。责任护士指导患者少说话，避免大声喊叫，注意休息。术后第三天患者声音嘶哑症状明显改善。术后观察患者有无呛咳、误咽等喉上神经损伤的症状，患者未出现上述症状。术后监测血钙浓度，术后第一天血钙浓度为2.1mmol/L（参考值2.0-2.75mmol/L），患者无手足抽搐、麻木等症状。术后第二天血钙浓度为2.0mmol/L，患者出现轻微口角麻木，遵医嘱给予碳酸钙D3片0.6g口服，每日一次，指导患者多进食牛奶、豆制品等富含钙的食物。术后第三天患者口角麻木症状缓解，血钙浓度恢复至2.2mmol/L。5.功能锻炼指导术后第一天指导患者进行简单的颈部活动，如缓慢左右转头、低头、抬头等，动作轻柔，避免过度活动。术后第二天开始指导患者进行吞咽功能锻炼，如吞咽口水、进食时细嚼慢咽等。术后第三天指导患者进行颈部肌肉锻炼，如肩膀抬高、放松等，每次锻炼10-15分钟，每日3-4次。患者积极配合功能锻炼，术后一周颈部活动基本恢复正常。（三）出院护理患者术后恢复良好，伤口愈合良好，无并发症发生，于2025年5月20日出院。出院前责任护士对患者及家属进行出院指导：（1）服药指导：遵医嘱口服左甲状腺素钠片100μg，每日早餐前30分钟空腹服用，不可自行增减剂量，定期复查甲状腺功能，根据检查结果调整药物剂量。（2）饮食指导：保持饮食清淡，营养均衡，多进食富含蛋白质、维生素的食物，避免进食辛辣、刺激性食物，避免吸烟饮酒。（3）伤口护理：出院后保持伤口清洁干燥，避免摩擦、抓挠伤口，术后7天可拆除伤口缝线，拆线后观察伤口有无红肿、渗液等情况，如有异常及时就诊。（4）功能锻炼：继续进行颈部功能锻炼，逐渐增加锻炼强度和时间，促进颈部功能恢复。（5）复查指导：出院后1个月、3个月、6个月、1年分别到医院复查甲状腺功能、颈部超声等检查，如有不适及时就诊。（6）心理指导：保持心情舒畅，避免情绪波动，适当参加社交活动，转移注意力。四、护理反思与改进（一）护理成效通过对该患者的精心护理，患者的焦虑情绪得到明显缓解，能够积极配合治疗护理，睡眠质量改善。术后疼痛得到有效控制，疼痛评分维持在≤3分。患者及家属掌握了甲状腺癌合并颈部淋巴结转移的疾病知识、手术前后护理及康复知识，能够正确进行术后功能锻炼和自我护理。患者术后未发生误吸、感染等并发症，出现的轻微喉返神经损伤和低钙血症得到及时发现和处理，恢复良好。患者顺利出院，对护理工作满意度较高。（二）护理不足1.术前知识宣教的深度和广度不够：虽然向患者及家属进行了疾病知识和术前术后护理知识的宣教，但在宣教过程中，对患者提出的一些细节问题解答不够详细，如术后颈部功能锻炼的具体动作要领和注意事项讲解不够透彻，导致患者术后初期锻炼时动作不够规范。2.术后并发症观察的敏感性有待提高：术后虽然密切观察患者的病情变化，但在观察喉返神经损伤时，仅关注了声音嘶哑的症状，对患者的音调变化观察不够仔细，未能更早发现喉返神经损伤的迹象。3.心理护理的个性化不足：在对患者进行心理护理时，主要采用了一般性的心理支持和安慰方法，没有根据患者的具体性格特点和心理状态制定个