甲状腺癌术后合并喉返神经损伤的护理个案

甲状腺癌术后合并喉返神经损伤的护理个案甲状腺癌是头颈部常见的恶性肿瘤之一，手术治疗是其主要的治疗方式，但术后喉返神经损伤是较为常见的并发症之一，发生率约为0.3%-15%。喉返神经损伤可导致患者出现声音嘶哑、饮水呛咳、呼吸困难甚至窒息等症状，严重影响患者的生活质量和术后康复。本次护理个案通过对一名甲状腺癌术后合并喉返神经损伤患者的护理过程进行详细记录与分析，总结护理经验，为临床此类患者的护理提供参考。一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者女性，48岁，农民，因“发现颈部肿物1月余”入院。患者1月前无意间发现颈部左侧有一肿物，约核桃大小，无疼痛、瘙痒，无声音嘶哑、饮水呛咳，无吞咽困难、呼吸困难等不适症状。为求进一步诊治，来我院就诊，门诊行颈部超声检查提示：甲状腺左侧叶实性占位，考虑甲状腺癌可能，遂以“甲状腺占位性病变（左侧，恶性不除外）”收入我科。患者自发病以来，精神状态良好，食欲、睡眠正常，大小便无异常，体重无明显变化。（二）主诉与现病史主诉：发现颈部左侧肿物1月余。现病史：患者1月前无明显诱因发现颈部左侧有一肿物，大小约3-×2-，质地较硬，边界不清，活动度差，无压痛。未行特殊处理，肿物无明显增大。为明确诊断，于当地医院行颈部CT检查示：甲状腺左侧叶见类圆形低密度灶，大小约3.2-×2.1-，边界欠清，增强扫描可见不均匀强化，考虑甲状腺癌可能性大，未侵犯周围组织。为求手术治疗，转诊至我院。入院时患者无声音嘶哑、饮水呛咳，无吞咽困难、呼吸困难，无发热、乏力等不适。（三）既往史与个人史既往史：患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史。否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。预防接种史随当地计划免疫。个人史：生于原籍，无长期外地居住史，无吸烟、饮酒史，无粉尘、化学物质接触史。月经史：13岁初潮，周期28-30天，经期5-7天，末次月经2025年10月20日，经量及颜色正常，无痛经。婚育史：25岁结婚，配偶体健，育有1子1女，均健康。家族史：否认家族中有甲状腺疾病及其他恶性肿瘤病史。（四）体格检查体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg，身高160-，体重60kg，BMI23.4kg/m²。发育正常，营养中等，神志清楚，精神状态良好，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈部对称，左侧颈部可触及一肿物，大小约3-×2-，质地硬，边界不清，活动度差，无压痛，右侧甲状腺未触及明显肿大。颈软，无抵抗，气管居中，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例60%，淋巴细胞比例35%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L。甲状腺功能：游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）3.2pmol/L，游离甲状腺素（FT4）12.5pmol/L，促甲状腺激素（TSH）2.1mIU/L，甲状腺球蛋白（Tg）15ng/mL，抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）阴性，抗甲状腺球蛋白抗体（TgAb）阴性。肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）2.5ng/mL，糖类抗原19-9（CA19-9）30U/mL，均在正常范围内。肝肾功能、电解质、凝血功能等检查均未见明显异常。2.影像学检查：颈部超声：甲状腺左侧叶可见一实性低回声结节，大小约3.1-×2.0-，边界不清，形态不规则，内部回声不均匀，可见微钙化，纵横比＞1，CDFI示其内可见丰富血流信号。甲状腺右侧叶及峡部未见明显异常。双侧颈部未见明显肿大淋巴结。颈部CT平扫+增强：甲状腺左侧叶见类圆形低密度灶，大小约3.2-×2.1-，边界欠清，增强扫描动脉期轻度强化，静脉期强化程度增加，内部强化不均匀，可见小低密度区。病灶与周围肌肉组织界限尚清，气管无受压移位，双侧颈部未见明显肿大淋巴结。胸部X线片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。3.其他检查：喉镜检查：双侧声带黏膜光滑，活动良好，闭合佳，未见明显异常。（六）手术情况患者入院后完善各项术前检查，无明显手术禁忌证，于2025年11月1日在全麻下行“甲状腺左侧叶及峡部切除术+中央区淋巴结清扫术”。手术过程顺利，术中出血约50mL，未输血。术中快速病理检查示：（甲状腺左侧叶）乳头状癌，中央区淋巴结2枚，均未见癌转移。手术历时2小时30分钟，术后患者安返病房，带回颈部引流管一根，接负压引流瓶，引流通畅，引流液为淡红色血性液体。术后给予心电监护、吸氧、补液、止血、预防感染等治疗。（七）术后病情变化与评估术后6小时，患者神志清楚，生命体征平稳，体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸20次/分，血压125/85mmHg。患者主诉颈部切口疼痛，VAS评分3分，无头晕、头痛，无恶心、呕吐。颈部引流管引流通畅，引流液约30mL，淡红色血性。患者尝试说话时，出现声音嘶哑，呈持续性，无饮水呛咳，无呼吸困难。立即通知医生，医生考虑可能为术中喉返神经牵拉所致，给予密切观察，暂不做特殊处理。术后12小时，患者生命体征平稳，体温37.0℃，脉搏79次/分，呼吸19次/分，血压122/80mmHg。颈部切口疼痛VAS评分2分，颈部引流液约20mL，淡红色。患者声音嘶哑无明显改善，仍无饮水呛咳及呼吸困难。复查血常规：白细胞计数7.2×10⁹/L，中性粒细胞比例65%。术后24小时，患者生命体征平稳，体温36.9℃，脉搏76次/分，呼吸18次/分，血压118/78mmHg。颈部引流液约15mL，颜色变淡。患者声音嘶哑仍存在，开始进食少量温凉流质饮食，无呛咳。医生查看患者后，嘱继续观察声音变化情况，加强呼吸道管理。术后48小时，颈部引流管引流液约5mL，予以拔除引流管。患者声音嘶哑无明显好转，行喉镜检查示：左侧声带活动减弱，位于旁正中位，右侧声带活动良好，双侧声带闭合欠佳。明确诊断为“甲状腺癌术后合并左侧喉返神经损伤”。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.有窒息的风险：与喉返神经损伤导致声带活动障碍，呼吸道分泌物排出不畅有关。2.语言沟通障碍：与喉返神经损伤引起声音嘶哑有关。3.疼痛：与手术切口创伤有关。4.营养失调：低于机体需要量的风险，与术后进食减少或进食方式改变有关。5.焦虑：与担心疾病预后、声音嘶哑恢复情况有关。6.知识缺乏：缺乏甲状腺癌术后康复及喉返神经损伤护理相关知识。7.有感染的风险：与手术切口、引流管留置有关。（二）护理目标1.患者术后呼吸道保持通畅，无窒息、呼吸困难等并发症发生。2.患者能够通过有效的沟通方式表达自己的需求，声音嘶哑症状逐渐改善。3.患者术后疼痛得到有效控制，VAS评分≤3分。4.患者术后营养状况良好，体重维持稳定或略有增加，无营养不良表现。5.患者焦虑情绪得到缓解，能够积极配合治疗与护理。6.患者及家属掌握甲状腺癌术后康复及喉返神经损伤护理相关知识。7.患者手术切口愈合良好，无感染发生。（三）护理计划要点1.呼吸道管理：密切观察患者呼吸频率、节律、深度及血氧饱和度变化，保持呼吸道通畅，指导患者有效咳嗽咳痰，必要时给予雾化吸入。2.沟通护理：评估患者沟通能力，提供有效的沟通方式，鼓励患者表达需求，加强与患者的交流。3.疼痛护理：根据患者疼痛评分，给予相应的镇痛措施，观察镇痛效果及不良反应。4.饮食护理：根据患者吞咽情况，制定合理的饮食计划，指导患者正确进食，保证营养摄入。5.心理护理：评估患者焦虑程度，给予心理疏导，介绍疾病相关知识及康复案例，增强患者信心。6.健康教育：向患者及家属讲解甲状腺癌术后注意事项、喉返神经损伤的恢复过程及护理方法，指导患者进行康复训练。7.感染预防：加强手术切口护理，观察切口有无红肿、渗液，保持切口敷料清洁干燥，遵医嘱使用抗生素。三、护理过程与干预措施（一）术后24小时内护理干预1.病情观察与生命体征监测：术后给予心电监护，每30分钟监测体温、脉搏、呼吸、血压及血氧饱和度一次，平稳后改为每1小时一次。密切观察患者意识状态、面色、皮肤温度等情况。患者术后6小时内生命体征平稳，血氧饱和度维持在98%-100%。术后6小时出现声音嘶哑后，加强对患者呼吸情况的观察，每15-30分钟巡视一次，观察患者有无呼吸困难、气促、发绀等症状，确保呼吸道通畅。2.呼吸道管理：协助患者取半坐卧位，头偏向一侧，以利于呼吸和颈部引流。指导患者进行有效咳嗽咳痰，方法为：深吸气后屏气3-5秒，然后用力咳嗽，将痰液咳出。给予氧气吸入，氧流量2-3L/min，维持血氧饱和度在95%以上。术后6小时遵医嘱给予生理盐水20mL+布地奈德混悬液2mg雾化吸入，每日2次，以稀释痰液，减轻呼吸道黏膜水肿。3.颈部引流管护理：妥善固定引流管，防止扭曲、受压、脱落。保持引流管通畅，观察引流液的颜色、性质和量，并做好记录。术后6小时引流液为淡红色血性液体，量约30mL；术后12小时引流液量约20mL，颜色无明显变化；术后24小时引流液量约15mL，颜色变淡。引流瓶每日更换一次，严格执行无菌操作，更换时先夹闭引流管，防止空气进入或引流液逆流。4.疼痛护理：术后患者主诉颈部切口疼痛，VAS评分3分。遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，30分钟后评估疼痛VAS评分降至2分。告知患者疼痛是术后正常反应，避免因疼痛不敢咳嗽而导致呼吸道并发症。指导患者采用放松疗法，如听轻音乐、深呼吸等，缓解疼痛。5.饮食护理：术后6小时禁食禁水，6小时后无恶心、呕吐等不适，可给予少量温凉流质饮食，如米汤、稀藕粉等。指导患者缓慢进食，小口慢咽，观察有无呛咳。患者首次进食无呛咳，进食量约50mL。6.心理护理：患者术后出现声音嘶哑，表现出轻度焦虑，担心声音无法恢复。护士主动与患者沟通，向其解释喉返神经损伤可能为暂时性牵拉所致，多数患者在术后3-6个月内可逐渐恢复，减轻患者的心理负担。鼓励患者表达自己的感受，给予心理支持和安慰。（二）术后1-3天护理干预1.病情观察：继续监测生命体征，每2小时一次。密切观察患者声音嘶哑的程度有无变化，有无饮水呛咳、呼吸困难等症状。术后2天患者声音嘶哑无明显改善，无饮水呛咳及呼吸困难。复查喉镜示左侧声带活动减弱，位于旁正中位，右侧声带活动良好。向患者及家属详细解释检查结果，告知后续护理计划。2.呼吸道管理：继续给予雾化吸入，每日2次。指导患者进行深呼吸训练，每次10-15分钟，每日3次，以增加肺活量，改善肺功能。鼓励患者有效咳嗽咳痰，及时清除呼吸道分泌物。患者痰液较少，能够自行咳出，血氧饱和度维持在98%以上。3.引流管护理：术后48小时，颈部引流液量约5mL，颜色清亮，遵医嘱拔除引流管。拔除后观察切口有无渗液、肿胀，给予切口沙袋压迫6小时，防止出血。4.疼痛护理：患者术后1天切口疼痛VAS评分2分，术后2天降至1分，术后3天基本无疼痛。停止使用镇痛药物，指导患者避免颈部剧烈活动，减少切口牵拉，缓解疼痛。5.饮食护理：术后1天，患者进食流质饮食无不适，改为半流质饮食，如粥、烂面条、蛋羹等。术后2天，逐渐过渡到软食，如软米饭、煮烂的蔬菜等。指导患者进食时细嚼慢咽，避免进食过热、过硬、辛辣刺激性食物。每日评估患者进食量，确保营养摄入。患者每日进食量约1500-1800mL，无呛咳、腹胀等不适。6.心理护理：患者因声音嘶哑无明显改善，焦虑情绪略有加重。护士邀请主管医生与患者沟通，详细介绍喉返神经损伤的治疗方案和预后情况，告知患者将给予营养神经药物治疗，并指导进行发音训练。同时，安排同病房术后康复良好的患者与该患者交流，分享康复经验，增强患者的信心。患者焦虑情绪逐渐缓解，能够积极配合治疗。7.用药护理：遵医嘱给予甲钴胺注射液0.5mg肌肉注射，每日1次，以营养神经，促进喉返神经功能恢复。观察用药后有无不良反应，患者用药期间无明显不适。（三）术后4-7天护理干预1.病情观察：生命体征平稳，每日监测体温一次。观察患者声音嘶哑情况，术后5天患者自觉声音嘶哑略有改善，说话时音量较前增大。无饮水呛咳、呼吸困难等并发症。观察手术切口愈合情况，切口敷料清洁干燥，无红肿、渗液，切口周围皮肤无压痛。2.呼吸道管理：停止雾化吸入，指导患者继续进行深呼吸和有效咳嗽训练。患者呼吸道通畅，无痰液潴留。3.饮食护理：患者进食软食无不适，术后6天改为普通饮食。指导患者合理搭配饮食，保证蛋白质、维生素等营养物质的摄入，如多吃鸡蛋、牛奶、鱼肉、新鲜蔬菜水果等。每日进食量约2000mL，体重无明显变化。4.康复训练指导：开始指导患者进行发音训练，具体方法包括：（1）声带放松训练：患者取舒适体位，深呼吸后缓慢呼气，同时发出“啊”音，持续5-10秒，重复10-15次，每日2次。（2）音量控制训练：从低声说话开始，逐渐增加音量，避免过度用嗓。（3）发音练习：让患者跟读简单的音节、词语和句子，如“a、o、e”“你好、谢谢”等，每日练习15-20分钟，每日2次。训练过程中注意观察患者有无疲劳、声音嘶哑加重等情况，根据患者耐受程度调整训练强度。5.健康教育：向患者及家属讲解甲状腺癌术后复查的重要性，告知患者术后1个月、3个月、6个月需复查甲状腺功能、颈部超声等检查。指导患者正确服用左甲状腺素钠片，告知患者术后需长期服用，以抑制促甲状腺激素水平，防止肿瘤复发。讲解药物的服用方法、剂量及注意事项，如晨起空腹服用，服药后1小时内避免进食牛奶、豆浆等食物，以免影响药物吸收。6.心理护理：患者声音嘶哑略有改善，情绪明显好转，能够主动参与康复训练。护士继续给予鼓励和支持，肯定患者的进步，增强患者康复的信心。（四）术后1-2周护理干预1.病情观察：患者生命体征平稳，声音嘶哑较前明显改善，能够进行正常的语言交流，但长时间说话后仍有声音疲劳感。无饮水呛咳、呼吸困难等不适。手术切口愈合良好，术后10天拆线，拆线后切口无红肿、渗液，愈合等级为甲级。2.康复训练：继续加强发音训练，增加训练时间和难度，指导患者进行朗读训练，如读报纸、杂志等，每日练习30分钟，每日2次。同时，指导患者进行颈部功能锻炼，如颈部缓慢左右转动、前后屈伸，每个动作重复10-15次，每日2次，以防止颈部肌肉粘连，促进颈部功能恢复。锻炼时注意动作轻柔缓慢，避免剧烈运动。3.饮食护理：患者饮食恢复正常，能够正常进食各种食物，但仍需注意避免进食过硬、过冷、过热及辛辣刺激性食物，养成良好的饮食习惯。4.心理护理：患者对康复情况满意，焦虑情绪完全缓解，能够积极面对疾病，对未来生活充满信心。5.出院指导：（1）休息与活动：出院后注意休息，避免过度劳累，1个月内避免颈部剧烈活动和重体力劳动。适当进行户外活动，增强体质。（2）饮食指导：合理饮食，均衡营养，多吃富含蛋白质、维生素的食物，避免辛辣刺激性食物。（3）用药指导：严格遵医嘱服用左甲状腺素钠片，不可自行增减剂量或停药，定期复查甲状腺功能，根据检查结果调整药物剂量。（4）康复训练：继续坚持发音训练和颈部功能锻炼，3个月后复查喉镜，评估喉返神经功能恢复情况。（5）复查时间：术后1个月、3个月、6个月、1年到医院复查甲状腺功能、颈部超声等检查，如有不适及时就诊。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.早期识别与干预：术后6小时患者出现声音嘶哑，护士及时发现并通知医生，密切观察患者病情变化，加强呼吸道管理，防止了窒息等严重并发症的发生。在明确喉返神经损伤诊断后，及时制定并实施了针对性的护理计划，为患者的康复奠定了基础。2.多学科协作护理：在护理过程中，护士与主管医生、营养师、康复师等密切配合，共同为患者制定治疗和护理方案。医生给予营养神经药物治疗和病情评估，营养师指导患者合理饮食，康复师制定发音训练计划，形成了多学科协作的护理模式，提高了护理质量。3.个性化心理护理：针对患者不同阶段的心理状态，采取了不同的心理干预措施。术后早期患者出现焦虑情绪时，护士主动沟通解释，邀请医生和康复良好的患者交流，缓解了患者的焦虑；在患者康复过程中，及时肯定患者的进步，增强了患者的信心，促进了患者的心理康复。4.系统的康复训练指导：从术后4天开始，为患者制定了系统的发音训练计划，并根据患者的恢复情况逐渐调整训练强度和难度。同时，指导患者进行颈部功能锻炼，促进了患者喉返神经功能和颈部功能的恢复。（二）护理不足1.吞咽功能评估不够细致：在患者术后进食过程中，虽然观察了患者有无呛咳，但对吞咽功能的评估不够全面，如未使用吞咽功能评估x进行系统评估。可能导致对患者吞咽功能的判断不够准确，影响饮食护理计划的制定。2.康复训练指导的系统性有待加强：虽然为患者制定了发音训练计划，但在训练过程中，对患者训练效果的评估不够及时和全面，缺乏客观的评估指标。同时，对患者出院后的康复训练随访不够，可能影响患者出院后的康复效果。3.健康教育的深度和广度不足：在健康教育