甲状腺功能减退合并心包填塞的护理个案

甲状腺功能减退合并心包填塞的护理个案甲状腺功能减退症（简称甲减）是由于甲状腺激素合成及分泌减少，或其生理效应不足所致机体代谢降低的一种疾病。心包填塞是指心包腔内液体积聚达到一定程度，压迫心脏，影响心脏舒张和血液充盈的严重并发症。当甲减患者合并心包填塞时，病情复杂且凶险，护理难度大，需要精细化、系统化的护理干预。本个案通过对1例甲减合并心包填塞患者的护理过程进行回顾性分析，总结护理经验，为临床类似病例的护理提供参考。一、案例背景与评估（一）一般资料患者女性，58岁，因“乏力、怕冷5年，胸闷、气促1周，加重伴呼吸困难2小时”于2025年3月10日急诊入院。患者5年前无明显诱因出现乏力、怕冷症状，当时未予重视，未进行系统诊治。1周前出现胸闷、气促，活动后加重，休息后可稍缓解，仍未及时就医。2小时前上述症状突然加重，出现呼吸困难，端坐呼吸，伴头晕、大汗，家属急送我院急诊。（二）主诉乏力、怕冷5年，胸闷、气促1周，加重伴呼吸困难2小时。（三）现病史患者5年前无明显诱因出现全身乏力，活动耐力下降，伴怕冷、少汗，皮肤干燥，食欲减退，但体重无明显变化，未到医院就诊。1周前患者在活动后出现胸闷、气促，休息30分钟左右可缓解，夜间能平卧，无咳嗽、咳痰，无胸痛、心悸等不适。近3天来，胸闷、气促症状逐渐加重，活动量明显减少，夜间需高枕卧位。2小时前患者在排便后突然出现呼吸困难，端坐呼吸，不能平卧，伴头晕、面色苍白、大汗淋漓，家属立即拨打120送至我院急诊。急诊查心电图示：窦性心动过缓，心率52次/分，低电压。胸部CT示：心包大量积液。为进一步诊治，急诊以“心包积液原因待查，甲状腺功能减退症？”收入我科。患者自发病以来，精神差，食欲差，睡眠欠佳，大小便正常，体重近1个月来增加约3kg。（四）既往史否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认手术、外伤史。否认药物过敏史。无输血史。预防接种史随当地计划进行。（五）体格检查T35.8℃，P50次/分，R28次/分，BP85/55mmHg，SpO₂88%（未吸氧状态）。患者神志清楚，精神萎靡，急性病容，端坐呼吸，查体合作。全身皮肤干燥、粗糙，弹性差，面色苍白，眼睑水肿，睑结膜苍白。甲状腺未触及肿大，未闻及血管杂音。颈静脉怒张，未见异常搏动。胸廓对称，呼吸急促，双肺呼吸音粗，可闻及散在湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动减弱，位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，心界向两侧扩大，心率50次/分，律齐，心音遥远，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及肿大，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢轻度凹陷性水肿。生理反射存在，病理反射未引出。（六）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数4.5×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白95g/L，红细胞计数3.2×10¹²/L，血小板计数150×10⁹/L。血生化：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，间接胆红素10μmol/L，白蛋白32g/L，球蛋白28g/L，尿素氮5.5mmol/L，肌酐80μmol/L，钾3.8mmol/L，钠135mmol/L，氯98mmol/L，血糖5.2mmol/L。甲状腺功能：促甲状腺激素（TSH）85.6mIU/L（正常参考值0.27-4.2mIU/L），游离三碘甲状腺原氨酸（FT₃）1.2pmol/L（正常参考值3.1-6.8pmol/L），游离甲状腺素（FT₄）3.5pmol/L（正常参考值12-22pmol/L）。心肌酶谱：肌酸激酶（CK）250U/L（正常参考值26-140U/L），肌酸激酶同工酶（CK-MB）20U/L（正常参考值0-24U/L），乳酸脱氢酶（LDH）280U/L（正常参考值120-250U/L）。凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，国际标准化比值（INR）1.05，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L。2.影像学检查：胸部CT：心包大量积液，双侧胸腔少量积液，双肺下叶轻度肺淤血。心脏超声：左心室舒张末期内径50mm，左心室射血分数55%，心包腔内可见液性暗区，最宽处约20mm，舒张期右心房、右心室受压，提示心包填塞。甲状腺超声：甲状腺弥漫性肿大，回声不均匀，未见明显结节。3.心电图：窦性心动过缓，心率50次/分，低电压，T波低平或倒置，可见电交替现象。4.心包穿刺液检查：急诊行心包穿刺术，抽出淡黄色透明液体约300ml，常规检查：白细胞计数150×10⁶/L，分类以淋巴细胞为主，蛋白定量35g/L，葡萄糖4.5mmol/L，乳酸脱氢酶200U/L。生化检查：腺苷脱氨酶（ADA）15U/L。细胞学检查：未找到肿瘤细胞。细菌培养：阴性。（七）病情评估根据患者的病史、体格检查及辅助检查，目前诊断为：1.甲状腺功能减退症（重度）；2.心包填塞；3.心包积液（漏出液）；4.轻度贫血；5.低蛋白血症。患者目前存在的主要护理问题包括：①气体交换受损：与心包填塞导致肺淤血、呼吸肌活动受限有关；②组织灌注不足：与心包填塞导致回心血量减少、心输出量降低有关；③体温过低：与甲状腺功能减退导致代谢率降低有关；④营养失调：低于机体需要量，与食欲减退、代谢率降低有关；⑤焦虑：与病情危重、对疾病认知不足有关；⑥知识缺乏：缺乏甲状腺功能减退症的疾病知识及自我护理技能；⑦有皮肤完整性受损的风险：与皮肤干燥、水肿、活动减少有关；⑧有电解质紊乱的风险：与心包积液引流、进食少有关。二、护理计划与目标（一）总体目标通过积极有效的护理干预，患者心包填塞症状得到缓解，呼吸困难改善，生命体征平稳；甲状腺功能逐渐恢复正常；营养状况得到改善；焦虑情绪缓解；掌握疾病相关知识及自我护理技能；无并发症发生。（二）具体目标1.生理方面：①患者呼吸困难缓解，呼吸频率维持在12-20次/分，SpO₂≥95%（吸氧状态下）；②心率维持在60-80次/分，血压维持在90-130/60-80mmHg；③体温逐渐恢复至36.0-37.2℃；④血红蛋白水平逐渐升高至110g/L以上，白蛋白水平恢复至35g/L以上；⑤心包积液不再增多，未出现新的胸腔积液或其他部位积液；⑥皮肤保持完整，无破损、压疮发生；⑦电解质水平维持在正常范围内。2.心理方面：①患者焦虑评分（采用焦虑自评xSAS）由入院时的65分降至50分以下；②患者能够主动与医护人员沟通，表达自己的感受和需求。3.健康指导方面：①患者及家属能够说出甲状腺功能减退症的病因、临床表现、治疗方法及注意事项；②患者能够正确服用左甲状腺素钠片，并说出药物的用法、用量、不良反应及注意事项；③患者能够掌握自我监测体温、心率、血压的方法；④患者能够说出饮食、休息、活动等方面的自我护理要点。三、护理过程与干预措施（一）一般护理1.体位护理：患者入院时因心包填塞出现严重呼吸困难，立即协助患者采取端坐位或半坐卧位，双下肢下垂，以减少回心血量，减轻心脏负担。床头抬高45°-60°，在患者背部垫软枕，增加舒适度。待患者心包穿刺引流后，呼吸困难症状缓解，可根据患者病情逐渐调整体位，由端坐位过渡到半坐卧位、平卧位，但仍需避免突然改变体位，防止体位性低血压。2.饮食护理：给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，如瘦肉、鱼类、蛋类、豆制品、新鲜蔬菜和水果等。由于患者有轻度贫血，增加富含铁的食物，如动物肝脏、菠菜等。患者食欲差，可采用少量多餐的方式，每餐进食量不宜过多，避免加重心脏负担。同时，限制钠盐摄入，每日食盐摄入量控制在3g以下，避免加重水肿。鼓励患者多饮水，每日饮水量约1500-2000ml，但需根据患者的心功能情况及尿量进行调整。避免食用生冷、辛辣、刺激性食物，戒烟戒酒。3.休息与活动护理：患者病情危重期间，严格卧床休息，减少活动量，保证充足的睡眠，每日睡眠时间不少于8小时。限制探视人员，保持病房安静，为患者创造良好的休息环境。待患者病情稳定后，逐渐增加活动量，从床上活动开始，如翻身、四肢活动，逐渐过渡到床边站立、行走等。活动过程中密切观察患者的生命体征及有无胸闷、气促等不适症状，如有异常立即停止活动，卧床休息。4.病情观察：密切监测患者的生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压、SpO₂，每15-30分钟测量1次，待病情稳定后改为每1-2小时测量1次，并做好记录。观察患者的意识状态、面色、皮肤温度、湿度等，判断组织灌注情况。观察患者呼吸困难的程度、呼吸频率、节律及胸廓运动情况，有无发绀。观察颈静脉怒张、心尖搏动、心音变化及有无奇脉等。监测患者的尿量，记录24小时出入量，观察尿液的颜色、性状。定期复查血常规、血生化、甲状腺功能、心肌酶谱等实验室指标，以及胸部CT、心脏超声等影像学检查，及时了解患者病情变化。（二）专科护理1.甲减护理：①体温监测与保暖：患者体温偏低，给予保暖措施，如使用热水袋（水温不超过50℃，避免烫伤）、加盖棉被等，保持病房温度在22-24℃，湿度在50%-60%。每4小时测量体温1次，观察体温变化趋势。②皮肤护理：患者皮肤干燥、粗糙，每日用温水为患者擦浴，避免使用刺激性肥皂或沐浴露。擦浴后涂抹润肤露，保持皮肤湿润。定期为患者翻身，按摩受压部位皮肤，促进血液循环，预防压疮发生。观察皮肤有无破损、感染等情况。③甲状腺功能监测：遵医嘱定期复查甲状腺功能，根据检查结果调整左甲状腺素钠片的用量。观察患者甲减症状的改善情况，如乏力、怕冷、皮肤干燥等症状是否减轻。2.心包填塞护理：①心包穿刺术的护理：患者入院后急诊行心包穿刺术，术前向患者及家属解释心包穿刺术的目的、方法、注意事项及可能的并发症，缓解患者的紧张焦虑情绪，取得患者及家属的配合。准备好心包穿刺所需的器械、药品及抢救物品，如穿刺针、注射器、引流管、利多ka因、生理盐水、抢救车等。协助患者采取合适的体位，一般为半坐卧位或坐位。术中密切观察患者的生命体征、意识状态及有无不适症状，如胸痛、呼吸困难加重、头晕、心慌等，如有异常立即停止穿刺，并配合医生进行抢救。术后密切观察穿刺部位有无出血、渗液，保持穿刺部位清洁干燥，避免感染。观察引流液的颜色、性状、量，做好记录。遵医嘱给予抗生素预防感染。②心包积液引流的护理：妥善固定心包引流管，避免引流管扭曲、受压、脱落。保持引流管通畅，定时挤压引流管，防止堵塞。观察引流液的量，如引流液过多或过少，及时报告医生。待患者病情稳定，心包积液不再增多，遵医嘱拔除引流管，拔管后观察穿刺部位有无出血、渗液。（三）用药护理1.左甲状腺素钠片：遵医嘱给予左甲状腺素钠片口服，初始剂量为25μg/日，根据甲状腺功能检查结果逐渐增加剂量。指导患者在早餐前30分钟空腹服用，以保证药物的吸收。观察药物的不良反应，如心悸、手抖、失眠、多汗等甲亢症状，如有异常及时报告医生调整剂量。2.利尿剂：患者有双下肢水肿及胸腔积液，遵医嘱给予呋塞米20mg静脉注射，每日1次。用药后密切观察患者的尿量变化，记录24小时出入量。监测电解质水平，尤其是血钾，防止发生低钾血症。观察患者有无乏力、腹胀、心律失常等低钾症状，如有异常及时补充钾离子。3.血管活性药物：患者入院时血压偏低，遵医嘱给予多巴胺静脉泵入，初始剂量为5μg/（kg·min），根据血压变化调整剂量，维持血压在90-100/60-70mmHg。用药过程中密切监测血压、心率变化，避免血压过高或过低。观察患者有无心律失常、头痛、恶心等不良反应。4.抗生素：为预防心包穿刺术后感染，遵医嘱给予头孢曲松钠2.0g静脉滴注，每日1次。用药前做好皮试，观察皮试结果。用药过程中观察患者有无皮疹、瘙痒等过敏反应，以及有无恶心、呕吐、腹泻等胃肠道反应。5.营养支持药物：患者有低蛋白血症，遵医嘱给予白蛋白10g静脉滴注，每周2次。输注过程中密切观察患者有无发热、寒战、过敏等不良反应，控制输注速度，避免过快引起心衰。（四）心理护理患者病情危重，容易出现焦虑、恐惧等不良情绪。护理人员主动与患者沟通交流，关心体贴患者，耐心倾听患者的感受和需求，给予心理支持和安慰。向患者介绍疾病的治疗x和预后情况，让患者了解病情，增强战胜疾病的信心。鼓励患者家属多陪伴患者，给予患者情感上的支持。采用放松疗法，如指导患者进行深呼吸、听轻音乐等，缓解患者的紧张焦虑情绪。定期采用焦虑自评x（SAS）对患者的焦虑程度进行评估，根据评估结果调整心理护理措施。（五）健康指导1.疾病知识指导：向患者及家属讲解甲状腺功能减退症的病因、临床表现、治疗方法及注意事项，让患者及家属了解甲减是一种需要长期治疗的疾病，不能自行停药或调整药物剂量。讲解心包填塞的病因、临床表现及危害性，让患者及家属认识到及时就医的重要性。2.用药指导：详细向患者及家属介绍左甲状腺素钠片的用法、用量、不良反应及注意事项，指导患者按时按量服药，定期复查甲状腺功能。介绍利尿剂、血管活性药物等其他药物的作用、用法、不良反应，让患者及家属了解用药的重要性。3.自我监测指导：指导患者学会自我监测体温、心率、血压的方法，每日定时测量并做好记录。指导患者观察自己的症状变化，如乏力、怕冷、胸闷、气促等症状是否加重，如有异常及时就医。4.生活方式指导：指导患者养成良好的生活习惯，保证充足的睡眠，避免劳累。合理饮食，给予高热量、高蛋白、高维生素、低盐饮食，避免食用生冷、辛辣、刺激性食物。适当进行体育锻炼，根据病情逐渐增加活动量，避免剧烈运动。注意保暖，避免受凉。保持心情舒畅，避免情绪波动。5.定期复查指导：告知患者出院后定期复查的重要性，指导患者出院后1周、1个月、3个月分别复查甲状腺功能、血常规、血生化、心脏超声等检查，以后每3-6个月复查1次甲状腺功能，根据检查结果调整药物剂量。如有不适症状，及时就诊。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情观察细致：在患者入院后，护理人员密切监测患者的生命体征、意识状态、症状变化及辅助检查结果，及时发现患者心包填塞的病情变化，为医生的诊断和治疗提供了及时准确的信息。例如，在患者心包穿刺术后，护理人员密切观察引流液的颜色、性状、量及穿刺部位情况，发现引流液逐渐减少，患者呼吸困难症状缓解，为医生拔除引流管提供了依据。2.护理措施到位：针对患者的病情，护理人员采取了一系列有效的护理措施，如体位护理、饮食护理、休息与活动护理、专科护理、用药护理、心理护理及健康指导等。在甲减护理方面，给予患者保暖、皮肤护理及甲状腺功能监测，患者体温逐渐恢复正常，皮肤干燥症状得到改善。在心包填塞护理方面，做好心包穿刺术的术前、术中、术后护理，保证了手术的顺利进行，患者心包填塞症状得到缓解。3.心理护理有效：患者病情危重，出现焦虑情绪，护理人员通过与患者沟通交流、给予心理支持和安慰、介绍疾病知识等方式，缓解了患者的焦虑情绪，患者能够积极配合治疗和护理。（二）护理不足1.健康指导的深度和广度不够：在健康指导过程中，虽然向患者及家属介绍了疾病知识、用药指导、自我监测指导等内容，但对于患者出院后的长期自我护理，如饮食的具体搭配、运动的具体方式和强度等方面的指导不够详细，患者及家属可能存在理解不透彻的情况。2.对患者营养状况的评估和干预不够及时：患者入院时存在轻度贫血和低蛋白血症，虽然给予了营养支持药物和饮食指导，但在评估患者营养状况时，没有采用更全面的评估方法，如体重x、上臂围等，对患者营养状况的动态变化监测不够密切。3.多学科协作不够密切：甲状腺功能减退合并心包填塞是一种复杂的疾病，需要内分泌科、心内科等多学科的协作。在护理过程中，与其他科室的沟通协作不够密切，没有及