甲状腺功能减退症合并高脂血症的护理个案

甲状腺功能减退症合并高脂血症的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者张女士，48岁，汉族，某企业办公室职员，因“乏力、怕冷、体重增加6个月，加重伴胸闷1周”于2025年3月10日入院。患者既往无高血压、糖尿病病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。否认家族性甲状腺疾病及高脂血症病史。（二）主诉与现病史患者6个月前无明显诱因出现全身乏力，活动后加重，伴怕冷，较前明显穿增多衣物，夜间睡眠时需加盖厚被，同时发现体重进行性增加，6个月内增长约8kg，未予重视。近1周上述症状加重，出现活动后胸闷、气短，休息后可缓解，偶有头晕，无胸痛、心悸，无呼吸困难。为求进一步诊治来我院就诊，门诊查甲状腺功能：促甲状腺激素（TSH）12.5mIU/L（参考值0.27-4.2mIU/L），游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）2.1pmol/L（参考值3.1-6.8pmol/L），游离甲状腺素（FT4）9.2pmol/L（参考值12-22pmol/L）；血脂：总胆固醇（TC）7.8mmol/L（参考值2.9-5.2mmol/L），甘油三酯（TG）2.6mmol/L（参考值0.56-1.7mmol/L），低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）5.3mmol/L（参考值2.7-3.4mmol/L），高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）1.0mmol/L（参考值1.04-1.55mmol/L）。门诊以“甲状腺功能减退症、高脂血症”收入我科。（三）既往史与个人史既往体健，无慢性疾病史。否认肝炎、结核等传染病史。无输血史。个人史：生于原籍，无长期外地旅居史，无烟酒嗜好，规律作息，办公室工作，久坐少动，饮食偏油腻，每日摄入主食约300g，肉类约150g，蔬菜约200g，水果约100g。月经史：13岁初潮，周期28-30天，经期5-7天，经量中等，无痛经，末次月经2025年2月25日。婚育史：25岁结婚，配偶体健，育有1子，现年20岁，身体健康。（四）身体评估体温36.2℃，脉搏62次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，身高160-，体重72kg，体重x（BMI）27.3kg/m²（超重）。神志清楚，精神萎靡，面色苍白，皮肤干燥、粗糙，弹性差，毛发稀疏，眉毛外1/3脱落。眼睑无水肿，结膜苍白，巩膜无黄染。颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大，未闻及血管杂音。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率62次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.甲状腺功能：TSH12.5mIU/L，FT32.1pmol/L，FT49.2pmol/L，甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）350IU/ml（参考值0-34IU/ml），甲状腺球蛋白抗体（TgAb）280IU/ml（参考值0-115IU/ml）。2.血脂：TC7.8mmol/L，TG2.6mmol/L，LDL-C5.3mmol/L，HDL-C1.0mmol/L。3.血常规：白细胞计数4.5×10⁹/L，红细胞计数3.8×10¹²/L，血红蛋白115g/L（轻度贫血），血小板计数220×10⁹/L。4.肝肾功能：谷丙转氨酶（ALT）35U/L，谷草转氨酶（AST）30U/L，总胆红素15μmol/L，血肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。5.心电图：窦性心律，心率62次/分，大致正常心电图。6.心脏彩超：各心腔大小正常，室壁运动协调，心功能EF值65%。7.甲状腺彩超：甲状腺弥漫性回声减低，不均匀，考虑桥本甲状腺炎可能。（六）心理社会评估患者因病情导致身体不适、体重增加，影响外观及日常生活，出现焦虑情绪，担心疾病预后及治疗效果。患者文化程度为大学本科，对疾病有一定的认知，但存在诸多疑问，如药物服用方法、饮食注意事项等。家庭支持系统良好，配偶及儿子对其关心体贴，愿意积极配合治疗及护理。患者单位同事关系融洽，工作压力适中。（七）护理诊断1.乏力与甲状腺激素分泌不足导致代谢率降低有关。2.体温过低与甲状腺激素分泌不足导致产热减少有关。3.营养失调：高于机体需要量与代谢率降低、活动量减少导致能量消耗减少有关。4.焦虑与疾病认知不足、担心预后有关。5.知识缺乏：缺乏甲状腺功能减退症及高脂血症的疾病知识、用药知识、饮食及运动知识。6.有皮肤完整性受损的风险与皮肤干燥、粗糙、弹性差有关。7.有心血管并发症的风险与高脂血症导致动脉粥样硬化有关。二、护理计划与目标（一）护理总目标患者住院期间乏力、怕冷症状明显改善，体重得到有效控制，焦虑情绪缓解，掌握疾病相关知识及自我护理技能，未发生皮肤完整性受损及心血管并发症，出院时甲状腺功能及血脂指标较入院时有所改善。（二）具体护理计划与目标1.针对乏力：患者入院1周内乏力症状减轻，能够完成日常生活活动，如自行洗漱、进食等；2周内能够进行轻度活动，如散步10-15分钟。2.针对体温过低：患者住院期间体温维持在36.0-37.0℃，怕冷症状缓解，不再需要额外增加过多衣物及被褥。3.针对营养失调：高于机体需要量：住院期间患者体重每周下降0.5-1kg，BMI逐渐接近正常范围；出院时掌握合理的饮食计划。4.针对焦虑：患者入院3天内焦虑情绪得到缓解，能够主动与医护人员沟通病情；出院前能够以积极的心态面对疾病，配合治疗及随访。5.针对知识缺乏：患者入院3天内掌握甲状腺功能减退症及高脂血症的病因、临床表现；1周内掌握左甲状腺素钠片的服用方法、注意事项及不良反应观察；2周内掌握合理的饮食及运动计划。6.针对有皮肤完整性受损的风险：患者住院期间皮肤保持完整，无干燥、瘙痒加重及皮肤破损情况。7.针对有心血管并发症的风险：患者住院期间无胸闷、胸痛、心悸等心血管症状加重情况，血压、心率维持在正常范围。三、护理过程与干预措施（一）用药护理患者入院后遵医嘱给予左甲状腺素钠片25μg口服，每日晨起空腹服用。护理人员向患者详细讲解药物的作用机制、服用时间、剂量及注意事项：左甲状腺素钠片应在早餐前30-60分钟空腹服用，以保证药物的充分吸收；不可自行增减剂量或停药，否则可能导致病情波动；常见的不良反应包括心悸、手抖、失眠、多汗等，如出现上述症状应及时告知医护人员。同时，告知患者避免与含铁、钙、镁等金属离子的药物及食物同服，以免影响药物吸收，如需服用应间隔4小时以上。护理人员每日晨间提醒患者服药，并观察患者服药后的反应，患者住院期间未出现明显药物不良反应。针对高脂血症，遵医嘱给予阿托伐他汀钙片10mg口服，每晚睡前服用。向患者讲解药物的作用是降低血脂，预防动脉粥样硬化，常见的不良反应有肌肉疼痛、肝功能异常等，告知患者定期复查肝功能及肌酸激酶。患者服用后无肌肉疼痛等不适，复查肝功能ALT、AST均在正常范围。（二）饮食护理干预1.饮食评估：入院后对患者进行饮食评估，了解其饮食习惯及营养摄入情况，患者饮食偏油腻，主食及肉类摄入过多，蔬菜、水果摄入不足。2.饮食计划制定：根据患者的体重、身高、活动量及病情，为其制定个性化的饮食计划。每日总热量控制在1500-1600kcal，其中碳水化合物占50%-60%，蛋白质占15%-20%，脂肪占20%-25%。具体如下：（1）主食：选择粗粮为主，如燕麦、糙米、全麦面包等，每日摄入量控制在200-250g，避免精制米面及含糖量高的食物。（2）蛋白质：选择优质蛋白质，如瘦肉（鸡胸肉、鱼肉、牛肉）、蛋类、奶制品、豆制品等，每日摄入量约60-70g，其中鱼肉每周至少摄入2次，以深海鱼为主，如三文鱼、鳕鱼等，富含不饱和脂肪酸，有助于降低血脂。（3）脂肪：减少饱和脂肪及反式脂肪的摄入，如动物内脏、油炸食品、奶油、黄油等；增加不饱和脂肪的摄入，如橄榄油、茶籽油、坚果（核桃、杏仁等，每日不超过10g）。（4）蔬菜：每日摄入蔬菜300-500g，以深色蔬菜为主，如菠菜、西兰花、胡萝卜、紫甘蓝等，富含维生素、矿物质及膳食纤维，有助于促进肠道蠕动，降低血脂。（5）水果：每日摄入水果200-350g，选择低糖水果，如苹果、梨、柚子、草莓等，避免高糖水果如西瓜、荔枝、龙眼等。（6）其他：保证充足的水分摄入，每日饮水量1500-2000ml；避免辛辣、刺激性食物；限制钠盐摄入，每日食盐摄入量不超过5g。3.饮食指导与x：向患者及家属详细讲解饮食计划的内容及重要性，指导家属协助患者准备饮食。每日三餐前护士检查患者的食物是否符合饮食计划，对不符合的食物及时进行调整。鼓励患者记录饮食日记，以便及时发现问题并进行指导。患者逐渐适应饮食计划，能够主动选择符合要求的食物。（三）运动护理干预1.运动评估：入院后对患者进行运动能力评估，患者乏力明显，BMI超重，初始运动能力较弱。2.运动计划制定：根据患者的病情及运动能力，制定循序渐进的运动计划：（1）第一阶段（入院1-3天）：以卧床休息为主，适当进行床上活动，如翻身、四肢伸展运动，每次10-15分钟，每日2次。（2）第二阶段（入院4-7天）：逐渐增加活动量，进行床边站立、缓慢行走，每次5-10分钟，每日2-3次，根据患者耐受情况逐渐延长时间。（3）第三阶段（入院8-14天）：进行轻度有氧运动，如散步、太极拳、瑜伽等，每次15-20分钟，每日2次，运动强度以患者心率控制在（170-年龄）次/分左右，即（170-48）=122次/分，患者无明显乏力、胸闷为宜。3.运动指导与x：向患者讲解运动的益处，如改善乏力症状、控制体重、降低血脂等。运动时由护士或家属陪同，确保患者安全。运动前进行热身运动，运动后进行拉伸运动，避免突然剧烈运动。观察患者运动过程中的反应，如出现乏力、胸闷、头晕等症状，立即停止运动，休息片刻。患者逐渐适应运动计划，运动时间及强度逐渐增加，乏力症状明显改善。（四）病情监测护理1.生命体征监测：每日监测患者体温、脉搏、呼吸、血压4次，记录并观察其变化。患者入院时体温36.2℃，经过护理干预后，体温维持在36.3-36.8℃，怕冷症状缓解。脉搏维持在60-65次/分，呼吸18-20次/分，血压120-130/75-85mmHg，均在正常范围。2.甲状腺功能监测：遵医嘱于入院第3天及出院前复查甲状腺功能，入院第3天TSH11.8mIU/L，FT32.3pmol/L，FT49.8pmol/L；出院前TSH8.5mIU/L，FT32.8pmol/L，FT410.5pmol/L，指标较入院时有所改善，遵医嘱将左甲状腺素钠片剂量调整为50μg口服，每日晨起空腹服用。3.血脂监测：入院第3天及出院前复查血脂，入院第3天TC7.6mmol/L，TG2.5mmol/L，LDL-C5.1mmol/L，HDL-C1.0mmol/L；出院前TC6.8mmol/L，TG2.2mmol/L，LDL-C4.5mmol/L，HDL-C1.1mmol/L，血脂指标较入院时有所下降。4.体重监测：每日晨起空腹、穿同一件衣服、使用同一台体重秤测量体重，记录体重变化。患者入院时体重72kg，住院14天，体重逐渐下降至69kg，BMI降至26.9kg/m²。5.症状监测：密切观察患者乏力、怕冷、胸闷等症状的改善情况，每日与患者沟通，了解其主观感受。患者住院1周后乏力症状明显减轻，能够自行进行日常活动；2周后怕冷症状基本缓解，胸闷症状消失。（五）皮肤护理1.皮肤评估：每日评估患者皮肤状况，观察皮肤的湿度、弹性、有无破损、瘙痒等情况。患者入院时皮肤干燥、粗糙，弹性差，无破损及瘙痒。2.皮肤护理措施：指导患者保持皮肤清洁，每日用温水洗澡，避免使用过热的水及刺激性强的肥皂、沐浴露；洗澡后涂抹温和的润肤露，保持皮肤滋润；选择宽松、柔软、透气的棉质衣物，避免化纤衣物摩擦皮肤；嘱患者避免搔抓皮肤，以防皮肤破损。护士每日检查患者皮肤状况，患者住院期间皮肤保持完整，干燥、粗糙情况有所改善。（六）心理护理1.建立良好的护患关系：护士主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的诉说，了解其焦虑的原因，给予关心与安慰，让患者感受到被理解和尊重。2.疾病知识宣教：向患者详细讲解甲状腺功能减退症及高脂血症的疾病知识、治疗方法、预后情况，让患者了解疾病是可以控制的，减轻其对疾病的恐惧和担忧。3.心理疏导：鼓励患者表达自己的情绪，对患者的焦虑情绪给予正面引导，指导患者采用放松技巧，如深呼吸、听轻音乐、冥想等，缓解焦虑情绪。4.家庭支持：与患者家属沟通，鼓励家属多陪伴、关心患者，给予患者情感支持，增强患者战胜疾病的信心。患者焦虑情绪逐渐缓解，住院期间能够主动与医护人员沟通病情，积极配合治疗及护理。（七）健康宣教1.疾病知识宣教：采用口头讲解、发放宣传手册、观看视频等方式，向患者及家属讲解甲状腺功能减退症及高脂血症的病因、临床表现、并发症等知识，让患者及家属对疾病有全面的认识。2.用药知识宣教：详细讲解左甲状腺素钠片及阿托伐他汀钙片的服用方法、剂量、注意事项及不良反应观察，强调遵医嘱服药的重要性，不可自行增减剂量或停药。告知患者左甲状腺素钠片需要长期服用，定期复查甲状腺功能，根据指标调整剂量。3.饮食知识宣教：再次强化饮食计划的内容，指导患者及家属如何合理搭配食物，选择健康的烹饪方式，如蒸、煮、炖、拌等，避免油炸、烧烤等方式。鼓励患者坚持长期健康的饮食习惯。4.运动知识宣教：指导患者出院后继续坚持运动计划，根据自身情况逐渐增加运动强度和时间，选择适合自己的运动方式，如散步、慢跑、游泳、骑自行车等。告知患者运动时注意安全，避免过度劳累。5.定期复查宣教：告知患者出院后定期复查的重要性，复查项目包括甲状腺功能、血脂、肝功能等，复查时间为出院后1个月、3个月、6个月，以后每6-12个月复查一次。如有不适症状，如乏力、怕冷加重、胸闷、心悸等，应及时就诊。四、护理反思与改进（一）护理成效患者住院14天，经过上述全面的护理干预，取得了较好的护理成效。患者乏力、怕冷、胸闷症状明显改善，体温维持在正常范围，体重下降3kg，BMI降至26.9kg/m²。甲状腺功能指标较入院时有所改善，TSH从12.5mIU/L降至8.5mIU/L，FT3从2.1pmol/L升至2.8pmol/L，FT4从9.2pmol/L升至10.5pmol/L；血脂指标也有所下降，TC从7.8mmol/L降至6.8mmol/L，TG从2.6mmol/L降至2.2mmol/L，LDL-C从5.3mmol/L降至4.5mmol/L，HDL-C从1.0mmol/L升至1.1mmol/L。患者焦虑情绪缓解，能够以积极的心态面对疾病，掌握了疾病相关知识、用药知识、饮食及运动知识，皮肤保持完整，未发生心血管并发症及其他不良反应。（二）存在的问题1.患者对疾病的长期管理认识不足：虽然患者住院期间掌握了相关知识，但对长期坚持服药、饮食控制及运动的重要性认识还不够深入，存在出院后自行调整治疗方案的潜在风险。2.饮食干预的依从性有待提高：患者在住院期间能够遵守饮食计划，但出院后回到家庭环境中，可能会受到家庭饮食习惯、社交场合等因素的影响，导致饮食控制依从性下降。3.运动计划的个性化程度不够：虽然根据患者的病情制定了运动计划，但在运动方式的选择上还不够丰富，未能充分考虑患者的个人兴趣爱好，可能影响患者出院后运动的持续性。4.出院后的随访机制不够完善：目前仅告知患者定期复查的时间和项目，但缺乏有效的随访跟踪措施，无法及时