甲状腺功能亢进症合并骨质疏松的护理个案

甲状腺功能亢进症合并骨质疏松的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者女性，58岁，因“怕热、多汗、心悸6个月，腰背部疼痛3个月，加重1周”于2025年3月10日入院。患者6个月前无明显诱因出现怕热、多汗，每日出汗量较前明显增多，夜间需更换睡衣2-3次；伴心悸，活动后明显，静息状态下心率约95-105次/分；同时出现体重下降，6个月内减轻约8kg，食欲亢进但排便次数增多，每日2-3次，为成形软便。3个月前患者逐渐出现腰背部持续性隐痛，久坐、久站后加重，休息后可稍缓解，未予重视。1周前弯腰整理衣物时突发腰背部疼痛加剧，呈刺痛感，活动受限，无法独立站立及行走，遂来我院就诊，门诊以“甲状腺功能亢进症？骨质疏松症？”收入我科。患者自发病以来，精神状态尚可，睡眠质量差，易醒，大小便正常。（二）现病史与既往史既往无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。否认长期服用糖皮质激素、利尿剂等可能影响骨代谢的药物史。月经史：13岁初潮，周期28-30天，经期5-6天，52岁绝经，绝经后未行激素替代治疗。生育史：孕2产1，均为足月顺产。（三）入院检查与评估1.体格检查：体温37.2℃，脉搏102次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg，身高158-，体重52kg，体重x20.8kg/m²。神志清楚，精神可，双眼轻度突出，眼睑无水肿，结膜无充血，眼球活动自如。甲状腺Ⅱ度肿大，质软，无压痛，未触及结节，可闻及轻微血管杂音。心率102次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。腰背部压痛（+），叩击痛（+），活动受限，双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。2.实验室检查：甲状腺功能：游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）8.7pmol/L（正常参考值3.1-6.8pmol/L），游离甲状腺素（FT4）25.3pmol/L（正常参考值12.0-22.0pmol/L），促甲状腺激素（TSH）0.02mIU/L（正常参考值0.27-4.20mIU/L）；甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）120IU/mL（正常参考值0-34IU/mL），甲状腺球蛋白抗体（TgAb）85IU/mL（正常参考值0-115IU/mL）。血钙2.1mmol/L（正常参考值2.2-2.7mmol/L），血磷1.1mmol/L（正常参考值0.96-1.62mmol/L），血碱性磷酸酶（ALP）180U/L（正常参考值40-150U/L），骨钙素（OC）35ng/mL（正常参考值11-43ng/mL），β-胶原特殊序列（β-CTX）0.8ng/mL（正常参考值0.2-0.5ng/mL）。血常规、肝肾功能、电解质、血糖、血脂等检查结果基本正常。3.影像学检查：腰椎MRI示：L2、L3椎体压缩性骨折，椎体楔形变，骨髓水肿。骨密度检查：腰椎（L1-L4）骨密度T值为-2.8SD，髋部骨密度T值为-2.3SD，符合骨质疏松症诊断标准。甲状腺超声示：甲状腺弥漫性肿大，实质回声不均匀，血流信号丰富，考虑毒性弥漫性甲状腺肿（Graves病）可能性大。心电图示：窦性心动过速，心率105次/分，未见ST-T段异常。（四）护理评估1.身体功能评估：患者目前存在腰背部疼痛，活动受限，日常生活能力部分依赖，如进食、洗漱可自行完成，但穿衣、如厕、行走需他人协助。怕热、多汗、心悸等甲亢症状明显，睡眠质量差。2.心理状态评估：患者因突发腰背部疼痛导致活动受限，担心疾病预后及生活质量，出现焦虑情绪，SAS评分58分（中度焦虑）。对疾病相关知识了解较少，存在认知误区，如认为“腰背痛只是劳累引起，休息即可缓解”。3.社会支持评估：患者配偶健在，子女均在本地工作，能提供一定的照顾和经济支持，但家属对疾病的护理知识掌握不足，如不知如何协助患者进行康复锻炼及预防跌倒。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.营养失调：低于机体需要量与甲状腺激素分泌过多导致代谢率增高有关。2.有受伤的危险：与骨质疏松导致椎体压缩性骨折、活动受限有关。3.疼痛：腰背部疼痛与椎体压缩性骨折、骨密度降低有关。4.焦虑：与疾病症状明显、担心预后有关。5.睡眠形态紊乱：与心悸、怕热、疼痛有关。6.知识缺乏：缺乏甲状腺功能亢进症及骨质疏松症的疾病知识、治疗及护理相关知识。7.活动无耐力：与甲亢导致的高代谢状态、疼痛有关。（二）护理目标1.患者住院期间营养状况得到改善，体重稳定或略有增加，血清白蛋白、血红蛋白等营养指标在正常范围内。2.患者住院期间无跌倒、坠床等意外伤害发生，掌握预防跌倒的方法。3.患者腰背部疼痛程度减轻，VAS疼痛评分由入院时的7分降至3分以下。4.患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下，能主动与医护人员沟通病情。5.患者睡眠质量改善，每日睡眠时间达到6-8小时，睡眠效率提高。6.患者及家属能掌握甲亢及骨质疏松症的疾病知识、治疗药物的用法、注意事项及自我护理方法。7.患者活动耐力逐渐提高，能独立完成日常活动，如穿衣、如厕、短距离行走等。（三）护理措施规划针对上述护理诊断及目标，制定涵盖病情观察、营养支持、疼痛管理、安全防护、心理护理、睡眠干预、健康宣教及康复指导等方面的综合护理措施，确保各项护理目标的实现。三、护理过程与干预措施（一）病情观察与生命体征监测1.密切观察患者的生命体征，尤其是体温、脉搏和心率变化。每4小时测量一次体温、脉搏、呼吸、血压，并记录于体温单上。若患者体温超过37.5℃，或心率持续超过100次/分，及时报告医生。遵医嘱给予β受体阻滞剂（普萘洛尔10mgpotid），观察用药后心率变化，将心率控制在80次/分左右。2.观察甲亢症状的改善情况，如怕热、多汗、心悸、食欲、排便次数等，做好记录。每周测量体重一次，观察体重变化趋势，评估营养状况改善情况。3.监测甲状腺功能及骨代谢指标的变化，遵医嘱按时采集血标本，及时了解FT3、FT4、TSH、血钙、血磷、ALP、β-CTX等指标的动态变化，为医生调整治疗方案提供依据。患者入院后第7天复查甲状腺功能：FT36.5pmol/L，FT421.2pmol/L，TSH0.05mIU/L，较入院时有所改善；血钙2.2mmol/L，恢复正常；β-CTX0.6ng/mL，较前下降。4.观察腰背部疼痛的性质、程度、持续时间及诱发因素，每日采用VAS疼痛评分法评估疼痛程度，并记录。观察患者活动受限情况，评估日常生活能力的变化。（二）营养支持护理1.评估患者的营养状况，根据患者的体重、身高、活动量及代谢情况，制定个性化的饮食计划。给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，每日热量摄入约1800-2000kcal，蛋白质摄入量为1.5-2.0g/kg体重。2.指导患者增加餐次，每日可安排3次正餐加2-3次加餐，如上午10点、下午3点及睡前可进食牛奶、鸡蛋、面包、水果等，以保证能量的充足供应。3.鼓励患者多饮水，每日饮水量约2000-3000mL，以补充因多汗丢失的水分，但避免饮用咖啡、浓茶等刺激性饮品，以免加重心悸。4.增加富含钙和维生素D的食物摄入，如牛奶（每日500mL）、酸奶、豆制品、鱼虾、绿叶蔬菜（如菠菜、油菜）等，以促进骨钙沉积。同时注意避免高盐饮食，因高盐饮食可增加尿钙排泄；避免过量摄入咖啡因和碳酸饮料，以免影响钙的吸收。5.定期监测患者的营养指标，如血清白蛋白、血红蛋白等，根据检查结果调整饮食计划。患者住院2周后，体重较入院时增加1.5kg，血清白蛋白由38g/L升至42g/L，营养状况得到明显改善。（三）疼痛管理护理1.体位护理：指导患者采取舒适的体位，如仰卧位时在腰部垫一薄枕，侧卧位时在两腿之间夹一软枕，以减轻腰背部肌肉的牵拉，缓解疼痛。避免长时间弯腰、久坐、久站，每坐30分钟协助患者更换一次体位。2.物理镇痛：遵医嘱给予腰背部冷敷或热敷，急性期（疼痛48小时内）给予冷敷，每次15-20分钟，每日3-4次，以减轻*局部水肿和疼痛；48小时后改为热敷，促进*局部血液循环，缓解肌肉痉挛。同时，给予红外线照射治疗，每日2次，每次20分钟，注意调节温度，避免烫伤。3.药物镇痛：遵医嘱给予非甾体类抗炎药（布洛芬缓释胶囊0.3gpobid），观察药物的镇痛效果及不良反应，如有无胃肠道不适、头晕等。若疼痛评分仍≥4分，及时报告医生，遵医嘱调整药物剂量或更换药物。患者入院后第3天，VAS疼痛评分降至5分；第7天降至3分，疼痛得到有效控制。4.心理干预缓解疼痛：通过与患者沟通交流，分散其对疼痛的注意力，如听轻音乐、讲故事、聊家常等。指导患者进行深呼吸放松训练，每日2次，每次10-15分钟，帮助患者缓解紧张情绪，减轻疼痛感知。（四）安全防护护理1.环境安全管理：保持病房环境整洁、宽敞，物品摆放整齐，通道无障碍物。地面保持干燥，避免水渍，卫生间安装扶手、放置防滑垫，床头呼叫器放在患者随手可及的位置。2.跌倒风险评估：入院时及住院期间定期对患者进行跌倒风险评估，采用Morse跌倒风险评估x，患者入院时评估得分为65分（高风险）。针对高风险因素，采取相应的预防措施，如床头悬挂“防跌倒”标识，告知患者及家属跌倒的危害及预防措施。3.活动指导：在患者疼痛缓解前，协助其在床上进行翻身、四肢活动，避免剧烈活动和负重。疼痛缓解后，指导患者循序渐进地进行活动，如坐起、床边站立、短距离行走等，活动时需有家属或医护人员陪同，避免单独活动。使用助行器辅助行走，以增加稳定性。4.用药安全：告知患者服用抗甲状腺药物（甲巯咪唑10mgpotid）及钙剂（碳酸钙D3片600mgpobid）、维生素D制剂（骨化三醇0.25μgpoqd）的用法、注意事项，观察药物不良反应。如甲巯咪唑可能引起白细胞减少、肝功能损害，告知患者如出现发热、咽痛、乏力、黄疸等症状，及时报告医生。（五）心理护理1.建立良好的护患关系：主动与患者沟通交流，耐心倾听其主诉，了解其焦虑的原因和程度，给予情感支持和安慰。尊重患者的感受，对其提出的问题给予及时、准确的解答，增强患者对医护人员的信任。2.疾病知识宣教：向患者及家属详细讲解甲状腺功能亢进症及骨质疏松症的病因、临床表现、治疗方法及预后，纠正患者的认知误区，让患者了解疾病是可治可控的，减轻其对疾病的恐惧和担忧。3.情绪疏导：鼓励患者表达自己的情绪，通过倾诉释放内心的压力。指导患者采用积极的应对方式，如深呼吸、冥想、听音乐等，缓解焦虑情绪。邀请同病房病情好转的患者分享治疗经验，增强患者的治疗信心。4.家属支持：与家属沟通，告知其患者的心理状态，鼓励家属多陪伴、关心患者，给予精神上的支持和鼓励，共同帮助患者缓解焦虑情绪。患者住院2周后，SAS评分降至45分，焦虑情绪明显缓解。（六）睡眠干预护理1.创造良好的睡眠环境：保持病房安静、光线柔和，温度适宜（22-24℃），湿度适中（50%-60%）。避免在患者睡眠期间进行不必要的操作，减少噪音干扰。2.规律作息时间：指导患者养成良好的睡眠习惯，每天固定时间上床睡觉和起床，避免白天长时间卧床睡觉，适当增加白天的活动量，以提高夜间睡眠质量。3.睡前护理：睡前协助患者进行温水泡脚，促进血液循环，缓解疲劳。指导患者避免饮用咖啡、浓茶等刺激性饮品，避免吸烟、饮酒。可给予患者轻柔的按摩，帮助其放松身心，促进睡眠。4.控制甲亢症状和疼痛：积极治疗甲亢，控制心率，缓解怕热、多汗等症状；有效控制腰背部疼痛，减少疼痛对睡眠的影响。患者住院1周后，睡眠质量明显改善，每日睡眠时间达到7-8小时，睡眠效率提高。（七）健康宣教与康复指导1.疾病知识宣教：采用口头讲解、发放宣传手册、观看视频等多种方式，向患者及家属普及甲亢及骨质疏松症的相关知识，包括疾病的诱因、症状、并发症、治疗原则等。告知患者定期复查甲状腺功能和骨密度的重要性，甲亢患者一般每4-6周复查一次甲状腺功能，骨质疏松患者每年复查一次骨密度。2.用药指导：详细告知患者各类药物的用法、剂量、服用时间及注意事项。抗甲状腺药物需长期服用，不可自行停药或增减剂量，以免引起病情复发或加重；钙剂应与食物同服，以促进吸收，避免与浓茶、咖啡同服；维生素D制剂应遵医嘱服用，避免过量导致中毒。3.饮食指导：强调坚持高热量、高蛋白、高钙、高维生素饮食的重要性，指导患者合理搭配食物，避免食用含碘丰富的食物，如海带、紫菜、海鱼等，以免影响甲亢的治疗。4.康复锻炼指导：根据患者的病情恢复情况，制定个性化的康复锻炼计划。急性期过后，指导患者进行腰背肌功能锻炼，如五点支撑法、三点支撑法、小燕飞等，每日2-3次，每次10-15分钟，循序渐进，逐渐增加锻炼强度。同时，鼓励患者进行适当的户外活动，如散步、太极拳等，每日户外活动时间不少于30分钟，以促进维生素D的合成，增加骨密度。5.自我护理指导：指导患者学会自我监测病情，如观察体温、心率、体重变化，注意有无甲亢症状加重或骨质疏松相关并发症的出现。告知患者避免剧烈运动、负重、弯腰提重物等，防止发生骨折。日常生活中注意安全，预防跌倒。四、护理反思与改进（一）护理成效总结患者住院3周后，病情得到明显改善。甲亢症状：怕热、多汗症状消失，心悸缓解，静息心率维持在75-85次/分；复查甲状腺功能：FT34.8pmol/L，FT418.5pmol/L，TSH0.15mIU/L，各项指标逐渐恢复正常。骨质疏松相关症状：腰背部疼痛明显减轻，VAS疼痛评分降至2分；能独立完成穿衣、如厕、短距离行走等日常活动；血钙、血磷维持在正常范围，β-CTX降至0.4ng/mL，骨代谢指标趋于稳定。患者营养状况改善，体重增加2kg；焦虑情绪缓解，SAS评分40分；睡眠质量良好，每日睡眠时间7-8小时。患者及家属掌握了甲亢及骨质疏松症的疾病知识、用药注意事项及自我护理方法，能够积极配合治疗和护理。（二）护理过程中的亮点1.个性化护理计划：根据患者的具体病情、心理状态和社会支持情况，制定了个性化的护理计划，针对性强，护理措施落实到位，确保了护理目标的实现。2.多维度疼痛管理：采用体位护理、物理镇痛、药物镇痛及心理干预相结合的多维度疼痛管理方法，有效控制了患者的腰背部疼痛，提高了患者的舒适度。3.全程化健康宣教：将健康宣教贯穿于整个护理过程中，采用多种宣教方式，确保患者及家属能够理解和掌握疾病相关知识，提高了患者的自我管理能力。（三）护理过程中存在的问题1.患者对疾病认知的深度不足：虽然患者及家属掌握了疾病的基本知识，但对甲亢与骨质疏松症之间的关联机制理解不透彻，在后续的自我护理中可能存在重视程度不够的情况。2.康复锻炼的依从性有待提高：患者在住院期间能够按照指导进行康复锻