甲状腺结节合并超声引导穿刺后的护理个案

甲状腺结节合并超声引导穿刺后的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者女性，48岁，于2025年3月10日因“发现甲状腺结节3年，近期增大伴颈部不适1月”入院。患者3年前体检行甲状腺超声检查时发现右侧甲状腺结节，大小约0.8-×0.6-，当时超声提示为良性结节（TI-RADS2类），医生建议定期随访观察。近1月来，患者自觉颈部有轻微压迫感，偶伴吞咽时异物感，无声音嘶哑、饮水呛咳、心慌、手抖、体重明显变化等症状。为进一步明确结节性质，遂来我院就诊，门诊以“甲状腺结节”收入内分泌科。（二）现病史患者入院前1月无明显诱因出现颈部不适，主要表现为右侧颈部轻微胀痛，吞咽时症状稍明显，无放射性疼痛。自行触摸颈部未触及明显肿块增大，但压迫感逐渐明显。既往无甲状腺疾病病史，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。入院查体：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，身高162-，体重65kg，BMI24.8kg/m²。甲状腺视诊：颈部对称，无明显肿胀；触诊：右侧甲状腺可触及一约1.5-×1.2-结节，质地中等，边界尚清，活动度可，无压痛，左侧甲状腺未触及明显结节，双侧颈部未触及肿大淋巴结。辅助检查：2025年3月8日门诊甲状腺功能检查示：促甲状腺激素（TSH）2.35mIU/L（参考值0.27-4.20mIU/L），游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）3.52pmol/L（参考值3.1-6.8pmol/L），游离甲状腺素（FT4）12.8pmol/L（参考值12-22pmol/L），甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）15.2IU/mL（参考值0-34IU/mL），甲状腺球蛋白抗体（TgAb）8.6IU/mL（参考值0-60IU/mL），各项指标均在正常范围。甲状腺超声检查示：甲状腺右侧叶中部可见一低回声结节，大小约1.6-×1.3-×1.1-，边界欠清，形态不规则，内部回声不均匀，可见细小钙化点，纵横比>1，CDFI示结节内部可见少量血流信号，超声分类为TI-RADS4B类，提示结节恶性可能性中等（10%-50%）。左侧甲状腺未见明显异常。颈部淋巴结超声示双侧颈部未见肿大淋巴结。（三）既往史、个人史及家族史既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认药物及食物过敏史。个人史：生于原籍，无长期外地居住史，无吸烟、饮酒史，无放射性物质接触史，无特殊职业暴露史。月经史：13岁初潮，周期28-30天，经期5-6天，末次月经2025年2月25日，经量正常，无痛经。婚育史：25岁结婚，配偶体健，育有1子，现年20岁，体健。家族史：父母健在，否认甲状腺疾病及其他遗传性疾病史，否认恶性肿瘤家族史。（四）护理评估1.生理评估：患者生命体征平稳，体温、脉搏、呼吸、血压均在正常范围。颈部右侧甲状腺区可触及结节，无压痛，吞咽时略有不适。皮肤黏膜完整，无黄染、皮疹。心肺听诊未闻及异常，腹部平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及。神经系统检查未见异常。2.心理评估：患者因结节性质不明确，担心为恶性肿瘤，表现出明显的焦虑情绪，入院时焦虑自评x（SAS）评分为58分（中度焦虑）。对超声引导穿刺检查的过程、疼痛程度、并发症等存在担忧，反复向护士询问相关问题，睡眠质量稍差，夜间易醒。3.社会支持系统评估：患者配偶及儿子对其病情较为关心，愿意陪同就诊并提供情感支持。患者有稳定的工作和良好的人际关系，朋友也能给予一定的关心和帮助。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.焦虑：与担心甲状腺结节性质及穿刺检查结果有关。2.知识缺乏：与对甲状腺结节、超声引导穿刺检查的相关知识不了解有关。3.有出血的风险：与超声引导穿刺操作损伤血管有关。4.疼痛：与穿刺操作及穿刺后*局部组织损伤有关。5.有感染的风险：与穿刺操作破坏皮肤黏膜完整性有关。（二）护理目标1.短期目标（穿刺前及穿刺后24小时内）：患者焦虑情绪得到缓解，SAS评分降至50分以下。患者能够掌握甲状腺结节及超声引导穿刺检查的相关知识，能够正确配合穿刺操作。穿刺后无明显出血，*局部压迫止血有效，穿刺部位无血肿形成。患者穿刺部位疼痛评分≤3分（采用数字疼痛评分法NRS）。穿刺部位无感染迹象，如红、肿、热、痛及分泌物等。2.长期目标（出院前）：患者能够正确进行穿刺后的自我护理，包括穿刺部位保护、症状观察等。患者能够以平和的心态等待病理检查结果，并了解后续治疗及随访计划。（三）护理措施计划1.心理护理：采用倾听、沟通、健康教育等方式缓解患者焦虑情绪，介绍成功案例，给予心理支持。2.健康教育：向患者及家属详细讲解甲状腺结节的相关知识、超声引导穿刺的目的、过程、注意事项、可能的并发症及应对措施等。3.穿刺前准备：协助患者完成各项术前检查，如凝血功能、血常规等；指导患者穿刺前体位训练；准备穿刺所需物品；做好穿刺部位皮肤准备。4.穿刺中配合：协助患者保持正确体位，密切观察患者生命体征及面色、表情等变化，及时给予心理安慰，配合医生完成穿刺操作。5.穿刺后护理：密切观察穿刺部位有无出血、血肿形成；指导患者正确按压穿刺部位；观察患者疼痛情况，必要时给予止痛处理；加强穿刺部位护理，预防感染；指导患者穿刺后饮食、活动等注意事项。三、护理过程与干预措施（一）入院时护理患者入院后，责任护士热情接待，带领患者熟悉病房环境、规章制度、主管医生及护士，介绍病房设施的使用方法，减轻患者的陌生感。主动与患者沟通，耐心倾听其主诉，了解其焦虑的原因，给予针对性的心理疏导。向患者介绍甲状腺结节的相关知识，说明超声引导穿刺检查的必要性，告知患者目前结节虽为TI-RADS4B类，但并非一定为恶性，穿刺检查可以明确诊断，为后续治疗提供依据，缓解患者对结节性质的担忧。同时，将患者的情况及时与主管医生沟通，共同制定护理计划。（二）穿刺前护理1.健康教育：责任护士采用一对一讲解、发放宣传手册、播放视频等方式，向患者及家属详细介绍超声引导穿刺检查的过程：患者取仰卧位，肩部垫高，头后仰，充分暴露颈部；医生在超声引导下确定穿刺点，进行*局部消毒、麻醉后，用穿刺针抽取结节组织进行病理检查。告知患者穿刺过程中可能会有轻微的胀痛感，但持续时间较短，一般几分钟即可完成。同时，讲解穿刺前的注意事项：穿刺前需禁食禁水4小时，避免穿刺时呕吐引起窒息；穿刺前需取下颈部佩戴的饰品，如项链等；穿刺前一天需洗澡，保持颈部皮肤清洁。向患者介绍穿刺可能的并发症，如出血、血肿、疼痛、感染等，并说明医护人员会采取相应的预防和应对措施，让患者做到心中有数，减少担忧。2.术前检查协助：协助患者完成血常规、凝血功能（凝血酶原时间PT12.5秒，国际标准化比值INR1.05，活化部分凝血活酶时间APTT35.2秒，均在正常范围）、传染病筛查等术前检查，确保患者无穿刺禁忌证。3.体位训练：指导患者进行穿刺体位训练，即仰卧位，肩部垫高，头后仰，保持颈部伸展状态，每次训练时间从5分钟逐渐增加至15-20分钟，以提高患者穿刺时的体位耐受性，避免因体位不适影响穿刺操作。4.心理护理加强：穿刺前一天，责任护士再次与患者沟通，了解其情绪变化，患者仍有轻微焦虑，SAS评分为52分。护士向患者介绍穿刺医生的丰富经验和医院的先进设备，展示穿刺成功的案例图片，给予患者鼓励和信心。指导患者进行深呼吸放松训练，每次深呼吸5-6次，每天训练3-4次，帮助患者缓解紧张情绪。患者配偶也积极配合，给予患者情感支持，患者焦虑情绪逐渐缓解。5.物品准备：准备好超声引导穿刺所需的物品，如穿刺针、注射器、消毒用品、麻醉药品、无菌敷料、止血带等，并检查物品的有效期和无菌状态。（三）穿刺中护理2025年3月12日上午10:00，患者在超声科进行甲状腺结节超声引导穿刺检查。责任护士陪同患者前往超声科，协助患者躺在检查床上，取仰卧位，肩部垫高，头后仰，充分暴露颈部。护士站在患者身旁，握住患者的手，给予心理安慰，告知患者穿刺即将开始，如有不适及时告知。医生对穿刺部位进行常规消毒，铺无菌洞巾，护士协助医生抽取*局部麻醉药（2%利多ka因5mL），医生进行*局部麻醉后，在超声引导下进行穿刺操作。穿刺过程中，护士密切观察患者的生命体征（体温36.6℃，脉搏80次/分，呼吸19次/分，血压130/85mmHg）及面色、表情变化，患者表情略显紧张，但无明显不适。护士不断给予鼓励和安慰，指导患者保持平稳呼吸，不要吞咽和移动头部。穿刺过程持续约8分钟，共抽取3条组织标本，送病理检查。穿刺结束后，医生用无菌纱布按压穿刺部位5分钟，护士协助观察穿刺部位有无出血，确认无出血后，用无菌敷料覆盖，并用胶布固定。（四）穿刺后护理1.出血观察与护理：穿刺后，陪同患者返回病房，指导患者取半卧位，头部稍偏向一侧，避免剧烈活动。告知患者穿刺部位需按压30分钟，期间不要随意松开手。责任护士每10分钟观察一次穿刺部位有无渗血、肿胀，记录穿刺部位情况。30分钟后，松开按压的手，观察穿刺部位无明显渗血，*局部皮肤稍红，无肿胀。之后每1小时观察一次穿刺部位，直至穿刺后24小时。穿刺后2小时，患者穿刺部位出现少量渗血，护士立即用无菌纱布重新按压穿刺部位15分钟，渗血停止。告知患者避免用力咳嗽、打喷嚏、吞咽动作过大，避免颈部剧烈活动，防止再次出血。2.疼痛护理：穿刺后，患者主诉穿刺部位有轻微胀痛感，采用NRS评分法评分为2分。护士告知患者疼痛为穿刺后的正常反应，一般会在24-48小时内逐渐缓解，指导患者放松心情，避免过度关注疼痛。如果疼痛加重，可及时告知护士，给予相应的处理。患者表示理解，未给予止痛药物，疼痛逐渐减轻，穿刺后6小时，疼痛评分降至1分，穿刺后24小时，疼痛基本消失。3.感染预防护理：保持穿刺部位敷料清洁干燥，告知患者不要自行取下敷料，避免穿刺部位接触水。护士每天观察穿刺部位有无红、肿、热、痛及分泌物等感染迹象。穿刺后第二天，更换穿刺部位敷料时，观察穿刺部位皮肤无红肿，无分泌物，愈合良好。4.饮食与活动护理：穿刺后2小时，患者无恶心、呕吐等不适，指导患者进食温凉、易消化的流质或半流质饮食，如米汤、藕粉、面条等，避免进食过热、过硬、辛辣刺激性食物，防止刺激穿刺部位，引起不适或出血。穿刺后24小时内，指导患者卧床休息，避免颈部剧烈活动，如转头过快、低头、仰头过度等，可适当进行轻微的活动，如缓慢散步。24小时后，可逐渐增加活动量，但仍需避免剧烈运动。5.心理护理：穿刺后，患者担心病理检查结果，焦虑情绪略有反复，SAS评分为51分。护士主动与患者沟通，告知患者病理检查结果一般需要3-5天才能出来，在此期间要保持良好的心态，过度焦虑不利于身体恢复。鼓励患者与家人、朋友多沟通，转移注意力，缓解焦虑情绪。患者表示会积极调整心态，等待检查结果。（五）出院前护理患者穿刺后恢复良好，穿刺部位无出血、感染等并发症，于2025年3月15日出院。出院前，责任护士对患者进行出院指导：穿刺部位护理：继续保持穿刺部位清洁干燥，2天后可取下敷料，观察穿刺部位愈合情况，如有异常及时就医。饮食指导：出院后饮食恢复正常，但仍需避免辛辣刺激性食物，多吃新鲜蔬菜水果，保持营养均衡。活动指导：出院后可逐渐恢复正常活动，但1周内避免颈部剧烈运动和重体力劳动。症状观察：出院后注意观察有无声音嘶哑、饮水呛咳、颈部肿胀、疼痛加重等症状，如有异常及时就医。随访指导：告知患者病理检查结果出来后，及时到门诊复诊，医生会根据病理结果制定后续治疗或随访计划。嘱咐患者定期进行甲状腺超声检查，监测甲状腺结节变化情况。同时，为患者留下科室的咨询电hua，方便患者有疑问时及时联系。患者及家属对护理工作表示满意，感谢护士的悉心照顾。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化心理护理：针对患者的焦虑情绪，采用了倾听、沟通、健康教育、放松训练、成功案例分享等多种方式进行心理干预，并且根据患者的情绪变化及时调整护理措施，取得了良好的效果。患者的焦虑评分从入院时的58分降至出院前的51分，焦虑情绪得到有效缓解。2.全面的健康教育：采用多种形式向患者及家属进行健康教育，包括一对一讲解、发放宣传手册、播放视频等，内容涵盖了甲状腺结节、超声引导穿刺的相关知识、术前术后注意事项等，使患者能够全面了解疾病和检查过程，提高了患者的配合度和自我护理能力。3.细致的穿刺后观察与护理：穿刺后密切观察患者的穿刺部位情况、生命体征及症状变化，及时发现并处理了穿刺后少量渗血的情况，避免了并发症的进一步发展。同时，对患者的疼痛、饮食、活动等方面进行了细致的护理，促进了患者的康复。（二）护理不足1.疼痛评估工具单一：本次护理中仅采用了数字疼痛评分法（NRS）对患者的疼痛进行评估，虽然该方法简单易行，但缺乏对疼痛性质、部位等方面的详细评估，可能会影响疼痛护理的针对性。2.出院随访机制不够完善：虽然对患者进行了出院指导，并留下了咨询电hua，但缺乏系统的出院随访计划，无法及时了解患者出院后的恢复情况和病理检查结果后的心理状态及后续治疗配合情况。3.患者对疾病的认知深度不足：虽然患者掌握了甲状腺结节和穿刺检查的基本知识，但对结节的病理类型、后续治疗方案等方面的认知还不够深入，可能会影响患者对后续治疗的理解和配合。（三）改进措施1.丰富疼痛评估工具：在今后的护理工作中，可采用综合疼痛评估工具，如疼痛评估x（FPS-R）结合疼痛性质描述等，对患者的疼痛进行全面评估，根据评估结果制定更具针对性的疼痛护理措施。2.建立完善的出院随访机制：制定系统的出院随访计划，采用电hua随访、微xin随访、