甲状腺结节合并细针穿刺后出血的护理个案

甲状腺结节合并细针穿刺后出血的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者女性，48岁，因“发现颈部包块3月余，拟行细针穿刺检查”于2025年6月10日收入我院内分泌科。患者既往体健，无高血压、糖尿病、凝血功能障碍等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。月经规律，末次月经2025年5月25日，否认妊娠可能。患者职业为教师，近期因颈部包块存在焦虑情绪，睡眠质量稍差，饮食正常，二便通畅。（二）病史采集患者3个月前无意中发现颈部正中偏左侧有一黄豆大小包块，无疼痛、吞咽困难、声音嘶哑等不适，未予重视。近1个月自觉包块略有增大，遂至当地医院就诊，行颈部超声检查提示：甲状腺左侧叶可见一大小约2.3-×1.8-×1.5-的低回声结节，边界欠清，形态不规则，内可见少许钙化点，CDFI示其内可见少量血流信号。为明确结节性质，转诊至我院，门诊以“甲状腺结节”收入院，拟行甲状腺细针穿刺细胞学检查。入院时追问病史，患者近期无感冒、咳嗽，无颈部外伤史，无服用抗凝药物（如阿司匹林、华法林等）史，无出血倾向病史（如牙龈出血、皮肤瘀斑等）。家族中无甲状腺疾病遗传史。（三）体格检查体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，身高162-，体重65kg，BMI24.8kg/m²。神志清楚，精神状态良好，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及瘀斑，巩膜无黄染。颈部对称，无畸形，甲状腺左侧叶可触及一约2.5-×2.0-的结节，质地中等，活动度可，无压痛，与周围组织无粘连，右侧叶未触及明显结节，颈部未触及肿大淋巴结。气管居中，无偏移，颈静脉无怒张。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，红细胞计数4.8×10¹²/L，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10⁹/L；凝血功能：凝血酶原时间（PT）11.5秒，国际标准化比值（INR）1.0，活化部分凝血活酶时间（APTT）32秒，凝血酶时间（TT）16秒，纤维蛋白原（FIB）2.5g/L；甲状腺功能：游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）3.5pmol/L，游离甲状腺素（FT4）12.8pmol/L，促甲状腺激素（TSH）2.1mIU/L，甲状腺球蛋白（Tg）15ng/mL，抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）阴性，抗甲状腺球蛋白抗体（TgAb）阴性。2.影像学检查：颈部超声（2025年6月8日，外院）：甲状腺左侧叶低回声结节（2.3-×1.8-×1.5-），边界欠清，形态不规则，内见微钙化，CDFI示少量血流信号，TI-RADS分类4b类；甲状腺右侧叶未见明显异常；颈部淋巴结未见肿大。胸部X线片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。心电图：窦性心律，大致正常心电图。（五）细针穿刺过程及出血情况患者于2025年6月11日上午9：00在超声引导下行甲状腺左侧叶结节细针穿刺检查。穿刺前再次核对患者信息，确认凝血功能正常，签署穿刺知情同意书。患者取仰卧位，肩部垫高，头后仰，充分暴露颈部。常规消毒颈部皮肤，铺无菌洞巾，2%利多ka因*局部浸润麻醉。使用25G细针，在超声引导下刺入结节内部，负压抽吸3次，抽取少量细胞标本后拔出针头，*局部用无菌纱布按压10分钟，观察无出血后用胶布固定纱布。穿刺后30分钟，患者自觉颈部穿刺部位胀痛不适，查体发现穿刺点周围皮肤隆起，可触及一大小约3-×2-的包块，质地软，有压痛，边界不清，*局部皮肤颜色略青紫。立即给予重新按压穿刺部位，力度适中，持续按压20分钟后，包块无明显增大，患者胀痛感稍有缓解。急查血常规：血红蛋白130g/L，血小板计数215×10⁹/L；凝血功能无明显变化。考虑为甲状腺细针穿刺后*局部出血形成血肿。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.有出血加重的风险：与细针穿刺损伤甲状腺血管有关。2.疼痛：与*局部血肿压迫及组织损伤有关。3.焦虑：与担心出血后果及结节性质有关。4.知识缺乏：缺乏甲状腺细针穿刺后出血的相关护理知识。5.有感染的风险：与穿刺操作及*局部血肿有关。（二）护理目标1.短期目标（穿刺后24小时内）：患者*局部出血得到有效控制，血肿无进一步增大；疼痛评分降至3分以下；焦虑情绪有所缓解；掌握穿刺后基本护理知识。2.长期目标（住院期间至出院）：患者血肿逐渐吸收；未发生感染等并发症；焦虑情绪明显改善；能够独立进行自我护理，掌握出院后注意事项。（三）护理措施计划1.出血护理：密切监测患者生命体征及*局部出血情况，定时观察穿刺部位血肿大小、颜色、压痛变化；指导患者避免颈部剧烈活动，保持头部平稳；必要时遵医嘱使用止血药物。2.疼痛护理：评估患者疼痛程度，根据疼痛评分采取相应措施，如*局部冷敷、分散注意力等，必要时遵医嘱给予止痛药物。3.心理护理：与患者进行有效沟通，讲解出血的原因、处理方法及预后，缓解其焦虑情绪；鼓励患者表达内心感受，给予心理支持。4.健康教育：向患者及家属讲解甲状腺细针穿刺后出血的相关知识，包括诱因、症状、处理措施及预防方法；指导患者正确的休息、饮食及活动方式。5.感染预防：保持穿刺部位皮肤清洁干燥，观察穿刺点有无红肿、渗液等感染迹象；遵医嘱使用抗生素预防感染。三、护理过程与干预措施（一）穿刺后即时护理（6月11日9：00-12：00）穿刺结束后，协助患者保持平卧位休息30分钟，密切观察穿刺部位有无出血、肿胀。9：30患者出现穿刺部位胀痛，查体发现*局部血肿形成，立即通知主管医生。遵医嘱给予重新按压穿刺部位，由两名护士配合，一人固定患者头部，一人用无菌纱布覆盖穿刺点，以拇指和食指呈“8”字形持续按压颈部两侧，力度以能触摸到颈动脉搏动为宜，避免过度按压影响呼吸。按压过程中，每5分钟观察一次患者面色、呼吸及血肿变化，询问患者有无头晕、恶心等不适。10：00按压20分钟后，松开纱布观察，穿刺点无新鲜渗血，血肿大小无明显变化（仍为3-×2-），患者胀痛感减轻，VAS疼痛评分由6分降至4分。给予*局部冷敷，用毛巾包裹冰袋敷于血肿部位，每次15分钟，间隔10分钟重复一次，以促进血管收缩，减少出血和减轻肿胀。同时，监测患者生命体征：体温36.9℃，脉搏85次/分，呼吸19次/分，血压130/85mmHg，均在正常范围。遵医嘱急查血常规及凝血功能，结果回报无明显异常。向患者及家属解释出血原因，告知目前处理措施有效，减轻其焦虑情绪，患者情绪逐渐平稳。指导患者避免吞咽动作过快、剧烈咳嗽及颈部转动，卧床休息时头部稍垫高15°-30°，以利于静脉回流，减轻*局部肿胀。（二）穿刺后中期护理（6月11日12：00-6月12日9：00）12：00患者午餐时，协助其进食温凉流质饮食，避免过热、过硬食物，防止刺激颈部血管扩张。进食过程中密切观察患者有无吞咽困难、呛咳等不适，患者进食顺利，无特殊不适。14：00再次观察穿刺部位，血肿大小仍为3-×2-，皮肤颜色青紫略加重，压痛较前减轻，VAS疼痛评分3分。停止冷敷，改为*局部热敷前准备，告知患者热敷目的是促进*局部血液循环，加速血肿吸收。16：00开始*局部热敷，用温热毛巾（温度约40℃）敷于血肿部位，每次20分钟，间隔30分钟重复一次。热敷过程中注意观察皮肤温度，避免烫伤。18：00监测生命体征：体温37.0℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg。患者诉晚餐后稍有腹胀，无腹痛、恶心呕吐。指导患者顺时针按摩腹部，促进肠蠕动，1小时后腹胀缓解。20：00观察穿刺部位，血肿无增大，压痛明显减轻，VAS疼痛评分2分。协助患者上床休息，保持舒适体位，避免压迫血肿部位。夜间每2小时巡视一次，观察患者睡眠情况及穿刺部位变化，患者睡眠良好，无异常情况。6月12日6：00患者晨起后，主诉穿刺部位胀痛基本消失，查体血肿大小缩小至2.5-×1.5-，皮肤青紫颜色变浅，压痛不明显。监测生命体征正常，血常规复查：血红蛋白128g/L，血小板计数210×10⁹/L，无明显变化。指导患者进行轻微的颈部活动，如缓慢左右转动头部，但避免剧烈运动。早餐给予半流质饮食，患者进食顺利。（三）穿刺后后期护理（6月12日9：00-6月14日出院）6月12日9：00主管医生查房，查看患者穿刺部位血肿情况，指示继续*局部热敷，每日3次，每次20分钟，观察血肿吸收情况。遵医嘱给予口服维生素C片0.2g，每日3次，以促进组织修复。向患者讲解甲状腺细针穿刺细胞学检查结果一般需3-5个工作日出具，告知患者耐心等待，有结果后及时通知。6月13日，患者穿刺部位血肿进一步缩小至1.5-×1.0-，皮肤青紫基本消退，无压痛。患者精神状态良好，焦虑情绪明显改善，能够主动与护士交流。指导患者逐渐恢复正常饮食，但仍需避免辛辣刺激性食物。鼓励患者适当下床活动，如在病房内散步，但避免剧烈运动和颈部负重。观察穿刺点有无红肿、渗液等感染迹象，穿刺点皮肤干燥清洁，无感染表现。6月14日，患者穿刺部位血肿基本吸收，仅遗留轻微皮肤色素沉着，无任何不适症状。生命体征平稳，各项实验室检查指标正常。主管医生评估患者病情后，同意今日出院。出院前给予详细的健康教育：①休息与活动：出院后1周内避免颈部剧烈运动、重体力劳动，避免长时间低头或仰头；②饮食指导：保持清淡饮食，多吃新鲜蔬菜水果，避免辛辣、刺激性食物及含碘量过高的食物（如海带、紫菜等）；③穿刺部位护理：保持穿刺部位皮肤清洁干燥，1周内避免洗澡时揉搓穿刺部位，如有皮肤红肿、疼痛、渗液等异常及时就医；④病情观察：注意观察颈部有无肿块增大、疼痛、声音嘶哑、吞咽困难等不适，如有异常及时就诊；⑤复查时间：出院后3-5个工作日到医院领取细针穿刺细胞学检查结果，根据结果遵医嘱进行下一步治疗或复查；⑥心理调适：保持心情舒畅，避免过度紧张和焦虑。患者及家属表示已掌握所有出院注意事项，对护理工作表示满意。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.出血处理及时有效：穿刺后30分钟发现患者*局部出血形成血肿，立即采取重新按压、冷敷等措施，有效控制了出血，防止血肿进一步增大。在按压过程中，严格掌握按压力度和时间，避免了过度按压对患者呼吸造成影响，同时密切观察患者生命体征和病情变化，确保了患者的安全。2.疼痛管理个性化：根据患者的疼痛评分，及时采取冷敷、热敷等物理止痛措施，避免了过早使用止痛药物带来的副作用。同时，通过与患者沟通交流，分散其注意力，进一步减轻了疼痛感受，提高了患者的舒适度。3.心理护理贯穿全程：患者因担心出血后果及结节性质而产生焦虑情绪，护理人员从穿刺后开始，多次与患者及家属进行沟通，讲解病情、处理措施及预后，给予心理支持和安慰，有效缓解了患者的焦虑情绪，促进了患者的身心康复。4.健康教育全面细致：在患者住院期间及出院前，针对患者的病情和需求，进行了全面细致的健康教育，包括出血护理、疼痛护理、饮食指导、活动指导、病情观察及复查时间等内容，确保患者及家属掌握相关知识，能够进行自我护理，预防并发症的发生。（二）护理不足1.穿刺前风险评估不够全面：虽然患者入院时已完善凝血功能检查，结果正常，但未充分考虑到患者可能存在的血管弹性较差等潜在因素，对穿刺后出血的风险预估不足，未能在穿刺前给予更详细的预防出血指导。2.护理记录不够详细：在护理过程中，虽然对患者的病情变化和护理措施进行了记录，但部分记录内容不够具体，如冷敷、热敷的具体温度、时间间隔记录不够详细，不利于后续护理工作的总结和改进。3.与医生沟通的及时性有待提高：在患者出现血肿后，虽然及时通知了主管医生，但在后续血肿吸收过程中，与医生沟通患者病情变化的频率不够高，未能及时根据医生的最新指示调整护理措施。（三）改进措施1.完善穿刺前风险评估体系：在今后的工作中，对于拟行甲状腺细针穿刺的患者，除了常规检查凝血功能外，还应详细询问患者的血管病史、是否服用影响凝血功能的药物（包括中药和保健品）、月经史等，评估患者的血管弹性和出血风险。对于高风险患者，提前制定预防出血的预案，如延长穿刺后按压时间、使用止血药物等。2.规范护理记录内容：加强护理人员对护理记录重要性的认识，制定详细的护理记录模板，要求护理人员在记录过程中，对患者的病情变化、护理措施（如冷敷、热敷的温度、时间、频率）、患者的反应等内容进行具体、准确的记录，确保护理记录的完整性和规范性，为后续护理工作提供可靠的参考依据。3.加强与医生的沟通协作：建立定期沟通机制，对于穿刺后出现并发症的患者，护理人员应每班次将患者的病情变化、护理措施及效果及时向医生汇报，根据医生的指示调整护理方案。同时，积极参与