肩关节韧带损伤合并肩关节不稳的护理个案

肩关节韧带损伤合并肩关节不稳的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者男性，45岁，建筑工人，因“外伤后右肩关节疼痛伴活动受限3天”于2025年5月10日入院。患者平素体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术史及药物过敏史。吸烟史20年，每日约10支，饮酒史15年，每日饮啤酒约500ml。入院时神志清楚，精神状态尚可，营养状况良好，体重68kg，身高175-，体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg。（二）主诉与现病史患者3天前在工地作业时，不慎从2米高脚手架坠落，右侧肩部先着地，当即感右肩关节剧烈疼痛，呈持续性胀痛，伴活动受限，无法完成上举、外展等动作。伤后自行前往当地医院就诊，行右肩关节X线检查示：右肩关节未见明显骨折征象。给予口服“布洛芬缓释胶囊”止痛治疗后，疼痛稍有缓解，但肩关节活动受限无改善，为求进一步诊治来我院，门诊以“右肩关节韧带损伤合并肩关节不稳”收入院。患者自发病以来，食欲尚可，睡眠欠佳，因疼痛影响入睡，二便正常，体重无明显变化。（三）既往史与个人史既往体健，否认传染病史，无输血史，预防接种史随当地计划进行。个人史：生于原籍，久居本地，无疫区、疫水接触史，无粉尘、毒物接触史。吸烟史20年，每日10支，未戒烟；饮酒史15年，每日啤酒500ml，未戒酒。婚育史：已婚，配偶及子女均体健。家族史：父母健在，无遗传性疾病及传染病史。（四）身体评估1.全身评估：神志清楚，精神尚可，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如。四肢无畸形，左侧肢体活动正常，无水肿。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。2.*局部评估：右肩部肿胀明显，肩峰下及喙突下压痛阳性，肩关节周围皮肤无破损、瘀斑。肩关节活动度：前屈30°，后伸10°，外展20°，内收15°，内旋10°，外旋5°，明显低于正常范围（正常肩关节活动度：前屈0°-180°，后伸0°-60°，外展0°-180°，内收0°-45°，内旋0°-90°，外旋0°-90°）。Dugas征阳性（患者将患侧肘部紧贴胸壁时，手掌不能搭到对侧肩部；或手掌搭在对侧肩部时，肘部无法贴近胸壁），提示肩关节脱位可能。恐惧试验阳性（被动外展和外旋肩关节时，患者出现恐惧表情并主动停止动作），提示肩关节不稳。（五）辅助检查1.X线检查：2025年5月7日当地医院右肩关节正侧位片示：右肩关节诸骨骨质结构完整，未见明显骨折及脱位征象，关节间隙正常。2.CT检查：2025年5月9日我院右肩关节CT平扫+三维重建示：右肩关节盂边缘骨质未见明显异常，肩袖诸肌未见明显肿胀，肩关节腔内可见少量积液，量约5ml。3.MRI检查：2025年5月10日我院右肩关节MRI示：右肩关节前下盂唇撕裂，冈上肌肌腱部分撕裂（II度），肩胛下肌肌腱水肿，肩关节腔内及肩峰下滑囊内可见中等量积液，量约15ml。4.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，红细胞计数4.8×10¹²/L，血红蛋白145g/L，血小板计数220×10⁹/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L，凝血酶时间16秒。肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶28U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，间接胆红素10μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐85μmol/L。电解质：钾3.5mmol/L，钠1xmmol/L，氯100mmol/L，钙2.2mmol/L。（六）护理评估1.疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS）评估患者疼痛程度，患者主诉疼痛评分为7分，疼痛主要集中在右肩关节周围，活动时疼痛加剧，休息后稍有缓解。2.功能障碍评估：患者右肩关节活动严重受限，无法完成日常生活活动，如穿衣、梳头、洗脸等，需他人协助。3.心理状态评估：患者因突然受伤导致肩关节活动受限，担心影响后续工作和生活，出现焦虑情绪，焦虑自评x（SAS）评分为55分，属于轻度焦虑。4.营养状况评估：患者身高175-，体重68kg，体重x（BMI）为22.2kg/m²，属于正常营养状况。食欲尚可，能正常进食，无进食困难。5.睡眠状况评估：采用匹兹堡睡眠质量x（PSQI）评估患者睡眠质量，评分为8分，属于睡眠质量较差，主要因疼痛影响入睡和睡眠维持。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性疼痛：与肩关节韧带损伤、肌腱撕裂及关节积液有关。2.肩关节活动障碍：与疼痛、韧带损伤、肩关节不稳有关。3.焦虑：与担心疾病预后、影响工作和生活有关。4.睡眠形态紊乱：与疼痛、焦虑有关。5.知识缺乏：与对疾病的病因、治疗方法、康复锻炼知识不了解有关。6.有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、*局部压迫有关。（二）护理目标1.患者疼痛程度减轻，NRS评分≤3分。2.患者肩关节活动度逐渐改善，出院时肩关节前屈达90°，外展达80°，内旋达40°，外旋达30°。3.患者焦虑情绪缓解，SAS评分≤50分。患者睡眠质量改善，PSQI评分≤6分。5.患者及家属掌握疾病相关知识、治疗方法及康复锻炼技巧。6.患者住院期间皮肤完整，无压疮发生。（三）护理措施1.疼痛护理（1）体位护理：指导患者取舒适体位，避免患侧肩关节受压。可在患者腋下垫一软枕，使肩关节处于轻度外展中立位，减轻关节内压力，缓解疼痛。（2）冷敷与热敷：受伤72小时内给予*局部冷敷，每次15-20分钟，每日3-4次，以减轻*局部肿胀和疼痛。72小时后改为热敷，每次20-30分钟，每日2-3次，促进*局部血液循环，缓解肌肉痉挛。（3）药物护理：遵医嘱给予口服非甾体类抗炎药，如塞来昔布胶囊200mg，每日2次，饭后服用，以减轻炎症反应和疼痛。用药期间观察患者有无胃肠道不适、皮疹等不良反应。（4）疼痛评估：每日定时评估患者疼痛程度，记录NRS评分变化，根据疼痛评分调整护理措施。2.肩关节功能锻炼护理（1）术前功能锻炼：指导患者进行握拳、松拳练习，每次10-15分钟，每日3-4次，以促进手部血液循环，防止肌肉萎缩。同时进行肘关节屈伸、腕关节旋转练习，每次10分钟，每日2-3次，保持肢体其他关节的活动度。（2）术后功能锻炼：术后第1-3天，指导患者进行握拳、松拳及腕关节旋转练习，每次10分钟，每日3次。术后第4-7天，逐渐开始肘关节屈伸练习，范围从30°逐渐增加至90°，每次10-15分钟，每日2-3次。术后第2周，在医生指导下开始肩关节被动前屈、外展练习，使用CPM机辅助锻炼，初始角度为前屈30°、外展20°，每日增加5-10°，每次30分钟，每日2次。术后第3-4周，逐渐过渡到主动辅助锻炼，如利用滑轮进行肩关节前屈、外展练习，每次15-20分钟，每日2-3次。术后第5-6周，开始进行肩关节主动活动练习，如钟摆运动、爬墙运动等，每次20-30分钟，每日2-3次，逐渐恢复肩关节活动度。（3）锻炼注意事项：锻炼时动作要轻柔缓慢，避免剧烈运动和过度用力，防止再次损伤。锻炼过程中密切观察患者反应，如出现疼痛加剧，应立即停止锻炼，调整锻炼方案。3.心理护理（1）沟通交流：主动与患者沟通，耐心倾听患者的主诉和担忧，给予心理支持和安慰。向患者介绍疾病的治疗方法、预后情况及成功案例，增强患者战胜疾病的信心。（2）情绪疏导：指导患者采用放松技巧，如深呼吸、听轻音乐等，缓解焦虑情绪。鼓励患者家属多陪伴患者，给予情感支持，帮助患者缓解心理压力。（3）心理评估：定期评估患者焦虑情绪变化，记录SAS评分，根据评估结果调整心理护理措施。4.睡眠护理（1）创造良好睡眠环境：保持病房安静、整洁、光线柔和，温度适宜（22-24℃），湿度适宜（50%-60%）。（2）睡前护理：指导患者睡前避免饮浓茶、咖啡等刺激性饮品，避免剧烈运动。可给予温水泡脚、听轻音乐等，促进睡眠。（3）疼痛管理：睡前评估患者疼痛程度，必要时遵医嘱给予止痛药物，确保患者在无痛状态下入睡。（4）睡眠评估：每日评估患者睡眠质量，记录PSQI评分，根据评估结果调整睡眠护理措施。5.健康教育（1）疾病知识宣教：向患者及家属讲解肩关节韧带损伤合并肩关节不稳的病因、临床表现、诊断方法及治疗原则，提高患者对疾病的认识。（2）治疗方法宣教：向患者及家属介绍手术治疗的目的、方法、术前术后注意事项，如术前禁食禁水时间、术后伤口护理方法等。（3）康复锻炼宣教：详细讲解康复锻炼的重要性、方法、步骤及注意事项，示范正确的锻炼动作，确保患者及家属能够掌握。（4）生活指导：指导患者在日常生活中注意保护肩关节，避免提重物、剧烈运动及肩部外伤。饮食上给予高蛋白、高维生素、富含钙质的食物，如瘦肉、鸡蛋、牛奶、新鲜蔬菜水果等，促进伤口愈合和身体康复。6.皮肤护理（1）定时翻身：指导患者每2小时翻身一次，避免*局部皮肤长期受压。翻身时动作要轻柔，避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。（2）皮肤清洁：保持患者皮肤清洁干燥，每日用温水擦拭皮肤，尤其是受压部位。出汗较多时及时更换衣物和床单。（3）压疮预防：在患者骨隆突部位，如肩胛部、骶尾部、足跟部等放置气垫或软枕，减轻*局部压力。定期检查皮肤状况，发现皮肤发红、破损等情况及时处理。三、护理过程与干预措施（一）入院当日（2025年5月10日）患者入院后，责任护士热情接待，向患者及家属介绍病房环境、规章制度、主管医生及责任护士。协助患者完成入院评估，测量生命体征，完善各项实验室检查及影像学检查。遵医嘱给予右肩关节制动，使用三角巾悬吊患肢于胸前，指导患者取舒适体位，避免患侧受压。给予*局部冷敷，每次15分钟，每日3次，缓解疼痛和肿胀。评估患者疼痛程度，NRS评分为7分，遵医嘱给予塞来昔布胶囊200mg口服。与患者沟通，了解其心理状态，患者表示担心手术效果及术后恢复情况，存在焦虑情绪，SAS评分为55分。向患者介绍疾病相关知识及治疗方案，给予心理安慰，缓解其焦虑情绪。指导患者进行握拳、松拳练习，每次10分钟，每日3次。（二）入院第2天（2025年5月11日）患者生命体征平稳，右肩部肿胀较前稍有减轻，疼痛程度较前缓解，NRS评分为5分。继续给予*局部冷敷，遵医嘱口服塞来昔布胶囊。主管医生查看患者后，决定于次日行“右肩关节镜下盂唇修复术+冈上肌肌腱修补术”。责任护士向患者及家属详细介绍手术相关知识，包括手术目的、方法、术前准备、术中配合及术后注意事项。指导患者术前禁食禁水（术前12小时禁食，4小时禁水），完善术前准备，如备皮、皮试、更换手术衣等。评估患者睡眠质量，PSQI评分为8分，指导患者睡前温水泡脚、听轻音乐，促进睡眠。患者焦虑情绪稍有缓解，SAS评分为52分。（三）入院第3天（2025年5月12日）患者今日在全麻下行“右肩关节镜下盂唇修复术+冈上肌肌腱修补术”，手术历时2小时30分钟，术中出血约50ml，术后安返病房。责任护士密切观察患者生命体征变化，每30分钟测量一次体温、脉搏、呼吸、血压，直至生命体征平稳。观察患者手术切口情况，切口敷料干燥，无渗血渗液。右肩关节用支具固定于外展中立位（外展30°，前屈15°），指导患者保持患肢制动，避免活动。评估患者疼痛程度，NRS评分为6分，遵医嘱给予静脉输注氟比洛芬酯注射液50mg止痛。指导患者进行握拳、松拳及腕关节旋转练习，每次10分钟，每日3次。患者术后情绪较为紧张，给予心理安慰，告知患者手术顺利，缓解其紧张情绪。（四）入院第4天（2025年5月13日）患者生命体征平稳，体温36.9℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/75mmHg。右肩部切口敷料干燥，无渗血渗液，*局部肿胀较前减轻，疼痛程度缓解，NRS评分为4分。遵医嘱继续给予静脉输注氟比洛芬酯注射液止痛，改为每日一次。指导患者进行肘关节屈伸练习，范围从30°开始，每次10分钟，每日2次。评估患者睡眠质量，PSQI评分为7分，指导患者睡前放松，继续改善睡眠环境。患者焦虑情绪明显缓解，SAS评分为50分。（五）入院第5-7天（2025年5月14日-5月16日）患者生命体征稳定，右肩部肿胀逐渐消退，疼痛程度持续减轻，NRS评分降至3分。遵医嘱停用静脉止痛药物，改为口服塞来昔布胶囊。手术切口换药一次，切口愈合良好，无红肿、渗液。肘关节屈伸范围逐渐增加至90°，继续指导患者进行肘关节屈伸及腕关节旋转练习。开始在医生指导下使用CPM机进行肩关节被动前屈、外展练习，初始角度为前屈30°、外展20°，每次30分钟，每日2次，每日增加5°。患者睡眠质量改善，PSQI评分为6分。患者及家属对疾病相关知识和康复锻炼方法有了一定的了解，能够配合护理工作。（六）入院第8-14天（2025年5月17日-5月23日）患者右肩部肿胀基本消退，疼痛基本缓解，NRS评分≤2分。肩关节被动活动度逐渐增加，CPM机辅助锻炼角度前屈达70°、外展达60°。逐渐过渡到主动辅助锻炼，利用滑轮进行肩关节前屈、外展练习，每次15分钟，每日2-3次。指导患者进行钟摆运动，身体前倾，健侧手支撑桌面，患侧手臂自然下垂，以肩为中心，做顺时针和逆时针方向的圆周运动，每次10分钟，每日2次。患者睡眠质量良好，PSQI评分为5分。焦虑情绪完全缓解，SAS评分为45分。皮肤完整，无压疮发生。定期复查血常规、肝肾功能等实验室指标，结果均正常。（七）入院第15-21天（2025年5月24日-5月30日）患者肩关节主动活动度逐渐改善，前屈达90°，外展达80°，内旋达40°，外旋达30°，达到出院目标。继续加强肩关节主动活动练习，如爬墙运动，患者面对墙壁站立，用患侧手指沿墙缓慢向上爬行，直至最大限度，然后缓慢向下返回，每次15-20分钟，每日2-3次。指导患者进行日常生活活动训练，如穿衣、梳头、洗脸等，逐渐恢复生活自理能力。对患者及家属进行出院前健康教育，强调出院后继续坚持康复锻炼的重要性，告知患者出院后1个月、3个月、6个月回院复查，如有不适及时就诊。患者及家属表示已掌握康复锻炼技巧和注意事项，对护理工作满意。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化疼痛护理：根据患者疼痛程度和病情变化，及时调整疼痛护理措施，采用冷敷、热敷、药物治疗相结合的方法，有效缓解了患者的疼痛。同时，每日定时评估疼痛评分，为疼痛管理提供了准确依据。2.循序渐进的康复锻炼指导：根据患者术后恢复情况，制定了详细的康复锻炼计划，从术前的握拳、松拳练习到术后的被动锻炼、主动辅助锻炼再到主动锻炼，循序渐进，逐步恢复肩关节功能。在锻炼过程中，密切观察患者反应，及时调整锻炼方案，确保了康复锻炼的安全性和有效性。3.全面的心理护理：患者因担心疾病预后出现焦虑情绪，责任护士通过沟通交流、情绪疏导、介绍成功案例等方式，给予患者心理支持和安慰，有效缓解了患者的焦虑情绪，增强了患者战胜疾病的信心。（二）护理不足1.康复锻炼指导的细致度有待提高：在患者进行康复锻炼过程中，虽然给予了示范和指导，