局灶节段性肾小球硬化进展期的护理个案

*局灶节段性肾小球硬化x期的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者男性，42岁，已婚，育有一子，从事个体运输工作。因“双下肢水肿进行性加重3个月，伴泡沫尿、乏力1个月”于2025年7月12日入院。患者自述3个月前无明显诱因出现双下肢凹陷性水肿，从脚踝逐渐蔓延至膝关节，夜间可平卧，未予重视。1个月前水肿加重，出现眼睑水肿，同时发现尿液中泡沫增多，呈持续性，不易消散，伴全身乏力、食欲减退，活动后胸闷气促，无肉眼血尿、尿频尿急尿痛，无发热、皮疹、关节痛。为求进一步诊治来我院就诊，门诊查尿常规：尿蛋白（++++），尿红细胞1-3/HPF；24小时尿蛋白定量6.8g；血肌酐189μmol/L，尿素氮10.2mmol/L；白蛋白22g/L。门诊以“肾病综合征？慢性肾脏病3期”收入肾内科病房。（二）现病史与既往史现病史：患者入院前3个月出现双下肢水肿，呈凹陷性，按压后恢复时间约5秒，夜间可平卧，无呼吸困难。1个月前水肿加重，波及眼睑及颜面部，晨起时明显，活动后略减轻。同时出现尿中泡沫增多，呈“啤酒沫样”，持续存在。自觉全身乏力，上2层楼梯即感气短，食欲较前下降约1/3，无恶心呕吐。近1周体重增加5kg。睡眠尚可，大便正常。既往史：高血压病史8年，最高血压165/100mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在140-150/90-95mmHg。否认糖尿病、冠心病病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认药物过敏史。否认手术、外伤史。预防接种史随当地计划执行。（三）身体评估入院查体：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP152/96mmHg，体重78kg，身高175-，BMI25.4kg/m²。神志清楚，精神萎靡，慢性病容。眼睑轻度水肿，结膜无苍白，巩膜无黄染。颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。双下肢重度凹陷性水肿，膝关节以下皮肤紧绷发亮，皮温正常，无破损及溃疡。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查结果1.实验室检查：血常规：WBC6.5×10⁹/L，N62%，L35%，Hb125g/L，PLT230×10⁹/L。尿常规：尿蛋白（++++），尿隐血（±），尿红细胞1-3/HPF，尿白细胞0-2/HPF，尿糖（-），尿比重1.020。24小时尿蛋白定量：7.2g（正常值＜0.15g/24h）。血生化：白蛋白21g/L（正常值35-50g/L），总蛋白45g/L（正常值60-80g/L），甘油三酯3.8mmol/L（正常值0.56-1.7mmol/L），胆固醇6.5mmol/L（正常值2.8-5.2mmol/L），血肌酐195μmol/L（正常值53-106μmol/L），尿素氮10.8mmol/L（正常值3.1-8.0mmol/L），尿酸450μmol/L（正常值150-416μmol/L），血钾4.2mmol/L，血钠135mmol/L，血氯98mmol/L，血钙2.0mmol/L（正常值2.2-2.7mmol/L）。凝血功能：PT11.5秒，APTT35秒，FIB4.5g/L（正常值2-4g/L），D-二聚体0.6mg/L（正常值＜0.5mg/L）。免疫指标：ANA（-），抗ds-DNA（-），抗肾小球基底膜抗体（-），ANCA（-），补体C30.9g/L（正常值0.9-1.8g/L），C40.2g/L（正常值0.1-0.4g/L）。2.影像学检查：肾脏超声：双肾大小正常，左肾10.5-×5.2-×4.8-，右肾10.3-×5.0-×4.6-，皮质回声增强，皮髓质分界欠清晰，集合系统无分离。心脏超声：左心室舒张功能减退，射血分数62%。胸部X线片：双肺纹理清晰，心影大小正常，肋膈角锐利。3.肾穿刺活检：入院后第3天在B超引导下行肾穿刺活检术，病理结果回报：*局灶节段性肾小球硬化（非特殊型），累及约30%肾小球，部分肾小球可见球囊粘连，系膜细胞及基质轻度增生；肾小管上皮细胞空泡变性，部分肾小管萎缩（约15%），肾间质水肿伴少量淋巴细胞浸润；小动脉管壁轻度增厚。免疫荧光：IgM（+），C3（+），呈节段性沉积于肾小球系膜区及毛细血管袢。（五）护理评估1.生理功能评估：患者存在重度蛋白尿（7.2g/24h）、低蛋白血症（21g/L），导致双下肢及眼睑重度水肿，活动耐力下降，上2层楼梯即感气短；血肌酐、尿素氮升高提示肾功能受损（慢性肾脏病3期）；血脂异常（高胆固醇、高甘油三酯）；凝血功能轻度异常（FIB升高、D-二聚体略高），存在血栓形成风险；血钙偏低。2.心理状态评估：患者因病情x较快，对“*局灶节段性肾小球硬化”诊断不了解，担心疾病预后及治疗费用，出现焦虑情绪，表现为夜间入睡困难、反复向医护人员询问病情，对治疗方案存在顾虑。3.社会支持评估：患者配偶陪同入院，态度积极，愿意配合护理工作；儿子在读高中，家庭经济来源主要依靠患者运输工作，近期因患病收入减少，存在一定经济压力。患者社交圈较窄，缺乏病友交流支持。4.知识水平评估：患者对肾病相关知识了解甚少，不知道低盐低脂优质蛋白饮食的具体要求，对服用激素及免疫抑制剂的不良反应及注意事项不了解，自我管理能力较差。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.体液过多与肾小球滤过率下降导致水钠潴留、低蛋白血症引起血浆胶体渗透压降低有关。2.营养失调：低于机体需要量与大量蛋白尿导致蛋白质丢失、食欲减退有关。3.活动无耐力与水肿、贫血、肾功能不全有关。4.有感染的危险与长期服用激素及免疫抑制剂导致机体免疫力下降有关。5.有血栓形成的危险与血液浓缩、高脂血症、凝血功能异常有关。6.焦虑与对疾病预后不确定、治疗费用担忧有关。7.知识缺乏与对疾病知识、治疗方案及自我护理技能不了解有关。8.潜在并发症：急性肾损伤、电解质紊乱、激素治疗不良反应（如消化道出血、血糖升高、骨质疏松）。（二）护理目标1.短期目标（入院1-2周内）：患者水肿减轻，双下肢水肿消退至轻度，体重下降3-4kg，24小时尿量维持在1000-1500ml。患者食欲改善，蛋白质摄入达到0.8-1.0g/（kg·d），白蛋白水平较入院时有所上升。患者活动耐力提高，能耐受室内缓慢步行30分钟无明显气短。患者无感染征象，体温正常，血常规白细胞及中性粒细胞比例在正常范围。患者无血栓形成表现，双下肢周径对称，皮肤温度正常，足背动脉搏动良好。患者焦虑情绪缓解，能主动与医护人员沟通，睡眠质量改善。患者掌握低盐低脂优质蛋白饮食的具体要求及常用药物的服用方法。2.长期目标（出院前）：患者水肿基本消退，24小时尿蛋白定量降至3g以下，肾功能指标（血肌酐、尿素氮）趋于稳定。患者营养状况改善，白蛋白水平升至25g/L以上，血脂水平有所下降。患者能独立完成日常生活活动，活动耐力恢复至发病前80%。患者掌握疾病自我管理知识，能正确监测血压、尿量，识别并发症早期征象。患者心理状态稳定，积极配合长期治疗与随访。三、护理过程与干预措施（一）病情观察与生命体征监测1.生命体征监测：每4小时测量体温、脉搏、呼吸、血压1次，严格控制血压在130/80mmHg以下。使用电子血压计测量血压时，选择患者右上臂，袖带尺寸合适（宽度为上臂周径的1/2-2/3），测量前让患者安静休息5-10分钟。发现血压高于目标值时，及时通知医生调整降压药物剂量，记录血压变化趋势。患者入院时BP152/96mmHg，遵医嘱将硝苯地平缓释片调整为30mgbid，并加用缬沙坦80mgqd，3天后血压降至135/85mmHg，1周后稳定在125-130/75-80mmHg。2.水肿观察：每日晨起空腹、穿相同衣物测量体重1次，准确记录24小时出入量，包括饮水量、进食量、尿量、粪便量及呕吐物量。观察水肿部位、程度及消长情况，用软尺测量双下肢膝下10-处周径，每日1次并记录。患者入院时双下肢膝下10-周径左膝45-、右膝44-，体重78kg。遵医嘱予呋塞米40mgivqd，螺内酯20mgpotid，同时限制水钠摄入。3天后体重降至75kg，双下肢周径左膝42-、右膝41-；1周后体重72kg，双下肢周径左膝39-、右膝38-，水肿明显减轻。3.尿液观察：指导患者留取清洁中段尿，观察尿液颜色、性状及泡沫情况，每日记录尿量。准确留取24小时尿液标本，采用“晨7点排空膀胱弃去尿液，至次日晨7点所有尿液全部收集”的方法，记录总量后送实验室检测尿蛋白定量。患者入院第1天24小时尿量800ml，尿蛋白定量7.2g；第5天尿量增至1200ml，尿蛋白定量6.5g；第10天尿量1400ml，尿蛋白定量5.8g。4.肾功能及实验室指标监测：每周复查血常规、尿常规、血生化（肝肾功能、电解质、血脂、血糖）1次，密切关注血肌酐、尿素氮、白蛋白、血钾、血钙变化。患者入院时血肌酐195μmol/L，尿素氮10.8mmol/L，白蛋白21g/L；1周后复查血肌酐180μmol/L，尿素氮9.5mmol/L，白蛋白23g/L；2周后血肌酐175μmol/L，尿素氮8.8mmol/L，白蛋白25g/L，指标呈好转趋势。（二）用药护理1.激素治疗护理：患者确诊后遵医嘱予甲泼尼龙琥珀酸钠40mgivqd冲击治疗3天，随后改为泼尼松60mgpoqd（晨起顿服）。向患者解释激素治疗的必要性及可能出现的不良反应，如向心性肥胖、血糖升高、消化道不适、骨质疏松等。指导患者饭后服药，以减少胃肠道刺激；定期监测血糖，每周1次空腹血糖及餐后2小时血糖，患者治疗期间空腹血糖波动在5.6-6.2mmol/L，未出现明显升高。同时遵医嘱予碳酸钙D3片600mgpoqd、骨化三醇胶丸0.25μgpoqd，预防骨质疏松。2.免疫抑制剂护理：因患者激素治疗后尿蛋白下降不明显，入院第7天加用环磷酰胺0.4giv每周1次。用药前评估患者血常规、肝功能及凝血功能，确保无用药禁忌。用药过程中密切观察有无出血倾向、脱发、胃肠道反应及骨髓抑制等不良反应。输注时控制滴速，避免过快引起不适。用药后每周复查血常规，患者首次用药后无明显不良反应，血常规WBC5.8×10⁹/L，PLT220×10⁹/L。3.利尿剂护理：遵医嘱使用呋塞米和螺内酯时，观察患者尿量变化及水肿消退情况，同时监测电解质，防止低钾血症或高钾血症。患者入院时血钾4.2mmol/L，使用利尿剂3天后复查血钾3.8mmol/L，遵医嘱予氯化钾缓释片1gpotid，1周后血钾恢复至4.1mmol/L。告知患者利尿剂应在白天服用，避免夜间排尿频繁影响睡眠。4.降压药护理：患者服用硝苯地平缓释片和缬沙坦，告知患者硝苯地平缓释片应整片吞服，不可嚼碎或掰开，以免引起血压骤降；缬沙坦可能引起头晕，指导患者改变体位时动作缓慢，避免体位性低血压。定期监测血压，根据血压变化调整用药剂量。5.降脂药护理：遵医嘱予阿托伐他汀钙片20mgpoqn，指导患者睡前服用。告知患者用药期间可能出现肌肉酸痛、乏力等不良反应，如出现上述症状及时告知医护人员。定期复查血脂，1周后患者甘油三酯降至3.2mmol/L，胆固醇降至5.8mmol/L。（三）生活护理1.休息与活动指导：根据患者水肿及活动耐力情况，合理安排休息与活动。急性期（入院前3天）指导患者卧床休息，抬高双下肢15-30°，促进静脉回流，减轻水肿。卧床期间协助患者进行四肢主动及被动活动，如踝泵运动、膝关节屈伸等，每2小时1次，每次10-15分钟，预防血栓形成。3天后患者水肿减轻，指导其在床边缓慢步行，逐渐增加活动量，每天2-3次，每次10-15分钟，避免过度劳累。1周后活动时间延长至每次20-30分钟，患者无明显气短不适。告知患者避免剧烈运动、长时间站立或久坐，活动时若出现心慌、气短、头晕等症状，立即停止活动并休息。2.饮食护理：给予低盐低脂优质蛋白饮食。低盐饮食：每日食盐摄入量控制在2-3g，避免食用咸菜、腌制品、罐头食品、酱油等高盐食物，烹饪时使用无盐酱油或少量食盐。低脂饮食：减少动物脂肪摄入，如肥肉、动物内脏、油炸食品等，选择植物油烹饪，每日脂肪摄入量控制在50g以下。优质蛋白饮食：选择富含必需氨基酸的蛋白质，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼类等，每日蛋白质摄入量为0.8-1.0g/（kg·d），患者体重72kg，每日蛋白质摄入量约58-72g。同时保证充足的热量摄入，每日约126-147kJ/（kg·d），以碳水化合物为主，如米饭、面条、馒头等，避免蛋白质分解增加。增加富含维生素及膳食纤维的食物，如新鲜蔬菜（冬瓜、黄瓜、芹菜等）、水果（苹果、香蕉、橙子等），但注意避免高钾水果（如西瓜、橙子）过量食用，以防高钾血症。患者食欲较差，与营养科沟通后，制定个性化饮食方案，如早餐：小米粥1碗、鸡蛋1个、馒头1个；午餐：米饭1小碗、清蒸鱼100g、炒青菜1份；晚餐：面条1碗、瘦肉丝50g、凉拌黄瓜1份。同时鼓励患者少量多餐，避免暴饮暴食。3.皮肤护理：患者双下肢水肿明显，皮肤紧绷发亮，易发生皮肤破损及感染。每日用温水清洁皮肤，避免使用刺激性肥皂或沐浴露，擦拭时动作轻柔，防止皮肤擦伤。保持床单位清洁、干燥、平整，无碎屑，定期更换床单被套。协助患