广州某医院医疗服务质量评价及管理规范

[广州某医院]医疗服务质量评价及管理规范第一章总则

第一条为有效预防、及时控制和妥善处理[广州某医院]医疗服务过程中可能发生的各类突发公共卫生事件和医疗安全事件，提升医院应急响应和医疗救治能力，健全医疗安全事件应急管理体系，最大程度地减少事件对[居民]生命健康和医院财产安全造成的损害，保障正常的医疗服务秩序，维护[社会]稳定，根据《中华人民共和国基本医疗卫生与促进法》、《突发公共卫生事件应急条例》、《国家突发公共事件总体应急预案》、《国家突发公共卫生事件应急预案》、《国家突发公共事件医疗卫生救援应急预案》等法律法规及政策文件，结合[广州某医院]实际情况，制定本规范。

第二条工作原则

1.统一指挥与快速反应机制。医院成立医疗服务质量事件应急处置领导小组（以下简称领导小组），全面负责医疗服务质量事件的应对处置工作，建立高效的快速反应机制，确保事件信息接收、评估、决策、处置等环节紧密衔接，实现快速响应、精准研判、果断处置，最大限度降低事件影响。

2.分级负责与属地管理。根据事件性质、影响范围和严重程度，实行分级负责管理。事件发生后，由领导小组根据事件级别启动相应应急预案，医院各部门及临床科室负责人是本科室、本部门医疗服务质量事件应急处置的第一责任人，应在职责范围内及时采取有效措施，控制事态发展。

3.预防为主与及时控制。坚持预防为主、防治结合的原则，定期开展医疗服务质量风险排查和隐患评估，强化重点环节、重点部门的风险管控。加强医疗服务质量相关法律法规、规章制度和操作规范的培训，提高医务人员风险防范意识和应急处置能力。建立健全事件监测、预警和报告机制，实现早发现、早报告、早评估、早处置，将事件控制在萌芽状态。

4.系统联动与群防群控。建立医院内部各部门、各科室之间以及与外部相关机构（如公共卫生部门、医保机构等）的信息共享和联动协作机制。形成以领导小组为核心，各职能部门、临床科室、后勤保障等协同配合的群防群控工作格局，确保资源整合、信息畅通、协同高效，形成处置合力。

5.区分性质与依法处置。坚持依法依规、公平公正的原则，根据事件的性质、原因和涉及对象，采取差异化的处置措施。在处置过程中，应充分保障患者、医务人员及其他相关人员的合法权益，做到程序规范、处置得当、合情合理合法，维护医疗秩序和社会稳定。

第三条适用范围

本规范适用于[广州某医院]医疗服务质量事件的评价及管理工作。本规范所称医疗服务质量事件，是指突然发生，造成或者可能造成[居民]身体严重损害、死亡，或是医院财产受到损失，医疗服务秩序受到影响，医院声誉受到损害的事件等，主要包括以下几个方面：

1.社会安全类突发事件。包括：医院内部或周边涉及[居民]的各种非法集会、游行、示威、请愿以及集体投诉、上访、聚众闹事等群体性事件，邪教的非法传教活动，[居民]的非正常死亡、失踪等可能会引发影响医院及周边区域稳定的事件。

2.重大治安和刑事类突发事件。发生在医院内、造成一定范围内人员伤亡的重大治安和刑事案件，针对[居民]的各类恐怖袭击事件。

3.事故灾害类突发事件。发生在医院内的建筑物倒塌、火灾等重大安全事故，医疗设备故障导致的治疗中断，重大环境污染和生态破坏事故等。

4.公共卫生类突发事件。突然发生并造成或者可能造成医院[居民]健康严重损害的医院感染爆发、药品不良反应事件、食品安全事件等。包括：在医院内发生的突发公共卫生事件；医院外发生的、可能对医院[居民]健康造成危害的突发公共卫生事件。

5.自然灾害类突发事件。包括：气象、洪水、地震等灾害及由各类自然灾害诱发的各种次生灾害等。

6.网络与信息安全类突发事件。包括：利用医院网络发布有害信息，进行反动、诈骗等宣传活动和利用外部公共网络、媒体等发布的有损医院名誉、影响医院稳定的活动；窃取患者隐私信息、医疗机密，可能造成严重后果的事件；各种破坏医院网络及信息系统安全运行的事件。

7.其他影响医疗服务安全的公共事件。包括：因医疗资源短缺导致的严重医疗纠纷，因医疗费用问题引发的群体性事件等。

8.影响医院安全稳定的其他突发公共事件。

第二章应急组织体系及职责

第四条突发事件应急组织体系

[广州某医院]成立医疗服务质量事件处置工作领导小组（以下简称领导小组），全面负责医疗服务质量事件的应急响应与处置工作。领导小组下设办公室，并设立社会安全、重大治安刑事、事故灾害、公共卫生、自然灾害、网络与信息安全、其他影响医疗服务安全的公共事件等八个专项应急处置工作组。

第五条突发事件处置工作领导小组及主要职责

组长：院长

副组长：分管医疗、护理、行政、后勤的副院长

成员：医务部、护理部、院感管理科、保卫科、医务科、办公室、信息科、财务科、后勤保障部、设备科、药剂科、检验科、影像科、急诊科等相关部门负责人。

领导小组职责：负责医疗服务质量事件应急工作的统一决策、指挥调度和综合协调；研究决定事件的性质、级别；批准启动和终止应急预案；下达应急处置指令；组织开展应急救援和处置工作；向上级主管部门报告重要情况。

第六条领导小组办公室及主要职责

领导小组办公室设在医院办公室，负责医疗服务质量事件应急工作的日常管理。

领导小组办公室的主要职责：负责事件信息的接报、核实、分析、研判和上报；组织起草应急处置工作方案和措施建议；协调指挥各工作组开展工作；收集、整理、分析事件处置过程中的各类信息，为领导小组决策提供依据；组织事件调查和评估；总结事件处置经验教训；指导、监督各科室落实应急处置工作；负责应急物资的储备、管理和调配。

第七条处置工作组及主要职责

针对各类医疗服务质量事件，领导小组下设相应的专项应急处置工作组：

1.社会安全类突发事件应急处置工作组。组长由分管行政、保卫的副院长担任，副组长由医务部主任或保卫科科长担任。成员单位由医务部、护理部、保卫科、办公室、相关临床科室等组成。工作组办公室设在保卫科。

主要职责：负责维护医院秩序，处置群体性事件；配合公安机关处置涉及医院的安全事件；做好患者及家属的沟通疏导工作，防止事态扩大；保护患者和医务人员的人身安全。

2.重大治安刑事类突发事件应急处置工作组。组长由分管医疗的副院长担任，副组长由医务科科长或保卫科科长担任。成员单位由医务部、护理部、保卫科、急诊科、相关临床科室等组成。工作组办公室设在医务科。

主要职责：负责组织救治伤员；保护现场，收集证据；配合公安机关开展侦查工作；安抚受害者及其家属。

3.事故灾害类突发事件应急处置工作组。组长由分管后勤、安全的副院长担任，副组长由后勤保障部负责人或设备科科长担任。成员单位由后勤保障部、设备科、院感管理科、医务部、护理部、相关临床科室等组成。工作组办公室设在后勤保障部。

主要职责：负责组织抢险救灾，保障水电、通讯等基础设施安全；开展环境消毒和污染控制；调配应急物资和设备；组织人员疏散和安置。

4.公共卫生类突发事件应急处置工作组。组长由分管医疗、感的副院长担任，副组长由院感管理科科长或医务科科长担任。成员单位由院感管理科、医务部、护理部、检验科、药剂科、影像科、急诊科、相关临床科室等组成。工作组办公室设在院感管理科。

主要职责：负责开展传染病疫情监测和报告；实施隔离、消毒和医疗救治措施；开展健康教育，提高公众防护意识；配合疾控部门开展流行病学调查。

5.自然灾害类突发事件应急处置工作组。组长由分管行政、后勤的副院长担任，副组长由办公室负责人或后勤保障部负责人担任。成员单位由办公室、后勤保障部、保卫科、医务部、护理部、相关临床科室等组成。工作组办公室设在办公室。

主要职责：负责组织人员疏散和避险；保障应急物资供应；维护院内秩序；配合上级部门和地方政府开展抢险救灾工作。

6.网络与信息安全类突发事件应急处置工作组。组长由分管信息、行政的副院长担任，副组长由信息科科长或办公室负责人担任。成员单位由信息科、办公室、医务部、护理部、保卫科等组成。工作组办公室设在信息科。

主要职责：负责网络与信息系统的安全防护；及时处置网络攻击、病毒入侵等事件；保障医院信息系统正常运行；保护患者隐私信息和医院秘密信息。

7.其他影响医疗服务安全的公共事件应急处置工作组。组长由分管医疗的副院长担任，副组长由医务科科长或护理部主任担任。成员单位由医务部、护理部、院感管理科、保卫科、办公室、相关临床科室等组成。工作组办公室设在医务科。

主要职责：根据事件具体性质，负责组织协调相关部门开展应急处置工作，包括但不限于医疗纠纷、药品不良反应事件等，保障患者和医院安全，维护正常医疗秩序。

第三章预防和预警机制

第八条预防预警信息管理规范

为确保医疗服务质量事件预防预警信息的及时、准确、高效传递，建立健全主动预防、快速预警、科学处置的信息管理机制，特制定本规范。

1.信息报送核心原则

医院各部门及临床科室在处置或发现医疗服务质量事件信息时，必须遵循以下核心原则：

（1）及时性。信息报送要做到快字当头，第一时间向指定部门报告事件动态。

（2）首报意识。坚持第一报告人的责任，事件发生后立即报告，不得迟报、漏报。

（3）真实性。报告内容必须客观、准确，真实反映事件情况，不得虚构、隐瞒。

（4）完整性。报告内容应包含应急信息核心要素，做到要素齐全，信息全面。

（5）续报要求。事件发展或处置过程中，应及时续报最新情况，直至事件处置完毕。

2.[医院]内信息报送流程

医院建立分级负责、逐级上报的信息报送流程：

（1）事件发生部门或发现人第一时间向本科室负责人报告。

（2）科室负责人核实信息后，立即向医院办公室报告。

（3）医院办公室接报后，迅速核实、分析信息，判断事件级别，立即向领导小组组长和副组长报告。

（4）领导小组根据事件级别和性质，决定信息报送上级主管部门的级别和方式，并协调相关部门做好信息报送准备。

3.紧急书面信息报送流程

对于重大及以上级别医疗服务质量事件，启动紧急书面信息报送流程：

（1）医院办公室在接到事件报告后，立即撰写紧急书面报告，内容包括事件基本情况、已采取措施、可能影响等。

（2）紧急书面报告应按以下顺序报送：领导小组组长、副组长，上级主管部门。

（3）根据事件级别，由领导小组指定专人负责将紧急书面报告报送至省卫生健康委等上级主管部门。

4.应急信息核心要素清单

报送医疗服务质量事件信息时，必须包含以下核心要素：

（1）时间：事件发生、发现的具体时间。

（2）地点：事件发生的具体位置。

（3）规模：事件影响范围、涉及人数等。

（4）伤亡：事件造成的人员伤亡情况。

（5）起因：事件发生的初步原因分析。

（6）评估：事件性质、级别、危害程度的初步评估。

（7）措施：已经采取的应急处置措施。

（8）进展：事件发展变化情况、处置进展。

（9）建议：需要上级部门协调或支持的事项。

5.重大突发事件即时报告要求

下列重大突发事件信息，须在事件发生后40分钟内通过电话向省委办公厅口头报告，并在2小时内报送书面报告至省委办公厅：

（1）重大自然灾害事件；

（2）重大事故灾难事件；

（3）重大公共卫生事件；

（4）涉国防、港澳台、外交领域重要紧急动态；

（5）可能引发重大突发事件的敏感性、预警性、行动性动向；

（6）其他涉国家安全和社会稳定的重要紧急情况。

第九条预防预警行动

在[广州某医院]医疗服务质量事件处置领导小组的统一部署下，各专项应急处置工作组及相关部门必须常态化开展以下预防预警行动：

1.加强应急机制日常管理。各工作组及相关部门依据职责分工，建立健全医疗服务质量事件应急管理的日常工作机制，明确责任分工，细化工作流程，定期检查评估应急准备情况，确保应急机制有效运行。

2.持续完善各类应急预案。根据法律法规变化、医院实际情况以及事件发展态势，定期组织对各类医疗服务质量事件应急预案进行评估和修订，确保预案的针对性、实用性和可操作性。完善预案的编制、审批、发布、备案和更新等管理制度。

3.加强应急队伍建设。按照“专兼结合、一专多能”的原则，加强应急队伍的建设和管理，明确各类应急队伍的组建、培训、演练和任务分工。定期开展应急队伍技能培训，提升队伍的应急处置能力和水平。

4.定期组织应急培训和模拟演练。定期组织开展针对不同类型医疗服务质量事件的应急培训，提高全体员工的应急意识和自救互救能力。定期组织模拟演练，检验应急预案的可行性、队伍的应急响应能力以及各部门的协同配合能力，并根据演练情况修订完善应急预案。

5.做好关键应急物资的储备、管理和维护。根据医院实际需要和事件处置要求，制定应急物资储备目录，明确储备数量、品种和存放地点。建立应急物资台账，实行专人管理，定期检查、维护和更新，确保应急物资的质量和数量满足应急处置需要，保障需要时能充足、及时供应。

第四章应急响应

第十条按事件等级响应

1.事件等级划分

根据事件性质、危害程度、影响范围和发展态势，将[广州某医院]医疗服务质量事件分为四个等级：

（1）I级事件（红色预警）：特别重大事件。指事件造成或可能造成严重危害，涉及[居民]生命安全，并造成重大人员伤亡（如：造成10人以上死亡或50人以上重伤）或重大经济损失，或危及医院正常运行，或严重危害社会稳定，需要启动医院最高级别应急响应的事件。例如：发生重大医院感染爆发导致群体性死亡事件；发生重大药品安全事件导致大量[居民]中毒或死亡；发生重大恐怖袭击事件；发生重大自然灾害导致医院严重受损或功能瘫痪。

（2）II级事件（橙色预警）：重大事件。指事件造成或可能造成较大危害，涉及[居民]生命安全，并造成较大人员伤亡（如：造成3人以上10人以下死亡或10人以上50人以下重伤）或较大经济损失，或影响医院正常运行，或危害社会稳定，需要启动医院高级别应急响应的事件。例如：发生较大医院感染爆发导致[居民]伤亡；发生较大药品安全事件；发生严重暴力事件；发生较重自然灾害导致医院部分功能受损。

（3）III级事件（黄色预警）：较大事件。指事件造成或可能造成一定危害，涉及[居民]生命安全，并造成一定人员伤亡（如：造成3人以下死亡或10人以下重伤）或一定经济损失，或影响医院部分正常运行，需要启动医院中级别应急响应的事件。例如：发生一般医院感染散发事件；发生一般药品不良反应事件；发生轻微暴力事件；发生一般自然灾害影响医院运营。

（4）IV级事件（蓝色预警）：一般事件。指事件造成或可能造成危害程度较轻，仅涉及少数[居民]，造成轻微人员伤亡或财产损失，或仅对医院局部运行造成影响，需要启动医院低级别应急响应的事件。例如：发生个别患者纠纷；发生轻微治安事件；发生设备故障影响部分诊疗；发生轻微自然灾害。

2.各级事件应急响应程序

医院各部门在确认发生医疗服务质量事件后，应立即按照本规范进行响应，坚持“统一指挥、分级负责、快速反应、协同应对”的原则。响应程序如下：

（1）事件信息接报与核实。事件发生部门或发现人应立即向本科室负责人报告，科室负责人应在20分钟内向医院办公室报告。医院办公室接到报告后，应迅速核实事件信息，判断事件性质和初步级别。

（2）启动响应与成立指挥机构。医院办公室根据事件级别，在20分钟内向领导小组报告，并立即启动相应级别的应急预案。领导小组根据事件态势，决定成立现场指挥部，统一指挥、协调事件的应急处置工作。

（3）现场处置。相关工作组在指挥部领导下，立即赶赴现场，开展医疗救治、现场控制、人员疏散、信息收集、后勤保障等处置工作。

（4）信息报告。按照规定的时间和程序，向指定部门报告事件信息。具体报告时限如下：

I级事件：事件发生后20分钟内，由医院办公室通过电话向领导小组报告，并启动最高级别预案；1小时内，由领导小组向[上级主管部门]报告，并请求指示。

II级事件：事件发生后20分钟内，由医院办公室通过电话向领导小组报告，并启动高级别预案；1小时内，由领导小组向[上级主管部门]报告。

III级事件：事件发生后20分钟内，由医院办公室通过电话向领导小组报告，并启动中级别预案；1小时内，由领导小组向[上级主管部门]报告。

IV级事件：事件发生后20分钟内，由医院办公室通过电话向领导小组报告，并启动低级别预案；及时向领导小组汇报处置情况，并在1小时内向[上级主管部门]报告事件基本情况。

（5）响应终止。事件得到有效控制，危害消除后，由现场指挥部提出建议，报领导小组批准后，终止应急响应，转入善后处理和恢复阶段。

3.现场指挥部核心任务

现场指挥部是事件应急处置的核心指挥机构，其核心任务包括：

（1）控制事态：迅速采取有效措施，控制事件蔓延，防止次生、衍生事件发生，维护现场秩序稳定。

（2）掌握进展：实时收集、分析事件动态信息，准确掌握事件发展态势、影响范围和处置进展。

（3）及时报告：按照信息报告规定，及时、准确、全面地向领导小组和上级主管部门报告事件信息和处置情况。

（4）适时发布信息：根据领导小组授权，统一发布事件信息，回应社会关切，引导舆论，维护医院声誉。

第五章应急保障

第十一条通讯与信息保障

建立健全医疗服务质量事件信息收集、分析、传递、报告、处理等全流程运行机制，确保信息渠道畅通、信息传递精准、信息处理高效。完善医院内部及与外部相关机构之间的信息传输网络，包括有线、无线、卫星等多种通信方式，确保在极端情况下信息传输的可靠性。定期检查和维护通信设备，确保其处于良好工作状态，保障应急信息在任何情况下都能第一时间传递至相关部门和人员。建立信息安全管理制度，保护患者隐私和医院核心数据安全。

第十二条物资与资金保障

将应急处置经费纳入医院年度预算，并根据事件级别和实际需求动态调整，确保应急资金来源稳定、使用规范、监管到位。设立应急物资保障专项经费，用于应急物资的采购、储备、维护和管理。建立关键应急物资（包括但不限于医疗救治药品、医疗器械、消毒用品、防护用品、应急照明、通讯设备、生活必需品等）的储备制度，明确物资的种类、数量、存放地点、保管要求、维护周期和启用程序。指定专人或专门机构负责应急物资的日常管理，定期检查物资质量和数量，确保物资充足、完好、可随时供应。特殊应急物资（如：传染病防控所需的关键试剂、设备等）应设置专库存放，并指定专人负责保管，严格执行出入库登记制度，确保物资专物专用。

第十三条人员与技术保障

组建医院医疗服务质量事件应急队伍，包括医疗救治组、现场处置组、信息报告组、后勤保障组等，明确各组职责和任务分工。建立常备应急队伍与预备应急队伍相结合的机制，常备队伍由医院各科室骨干人员组成，承担日常值守和初级响应任务；预备队伍由医院各部门人员及外部专家、志愿者等构成，根据事件需求随时动员。优化应急队伍结构，注重专业能力与综合素养，定期邀请相关领域专家对应急队伍进行指导，提升队伍的专业化水平和应急处置能力。加强应急技术支持体系建设，整合医院信息系统、设备资源，建立应急技术专家库，为事件处置提供专业技术支撑。制定医疗设备、信息系统等关键技术的应急预案，确保在紧急情况下技术设施能够快速恢复运行。

第十四条培训与演练保障

定期组织开展针对医院全体员工及应急队伍的专业技能培训，内容涵盖事件报告、现场处置、医疗救治、信息发布、心理疏导等方面，提高全员安全意识和应急处置能力。原则上每年组织不少于[居民]应急知识普及和技能培训不少于[次数]，确保[居民]了解应急知识，掌握基本自救互救技能。定期组织跨部门、跨科室的应急模拟演练，包括桌面推演、实战演练等，检验应急预案的实用性和可操作性，评估应急队伍的协同配合能力，并针对演练中发现的不足，修订完善应急预案和处置方案。鼓励医院与[上级主管部门]、公共卫生机构、公安部门、消防部门等外部机构开展应急联动演练，提升协同处置能力。建立演练评估机制，总结演练经验，持续改进应急准备水平。

第十五条加强保障建设

[广州某医院]应