成人头痛的全科诊疗管理路径2025

成人头痛的全科诊疗管理路径2025头痛是全科门诊常见的疾病，是全球疾病负担的第三大原因

［1］，根据2018年第三版国际头痛疾病分类（TheInternationalClassificationofHeadacheDisorders，3rd，ICHD-3）内容，有150余种原发性头痛或继发性头痛

［2］。在临床实践中，紧张型头痛和偏头痛因其高患病率和代表性，构成了原发性头痛诊治的主体。据此，本临床路径将核心内容聚焦于上述两种常见原发性头痛的规范化评估、诊断与治疗流程。头痛是全科门诊常见的疾病，是全球疾病负担的第三大原因

［1］

，根据2018年第三版国际头痛疾病分类（TheInternationalClassificationofHeadacheDisorders，3rd，ICHD-3）内容，有150余种原发性头痛或继发性头痛

［2］

。在临床实践中，紧张型头痛和偏头痛因其高患病率和代表性，构成了原发性头痛诊治的主体。据此，本临床路径将核心内容聚焦于上述两种常见原发性头痛的规范化评估、诊断与治疗流程。成人头痛全科诊疗管理路径的特点（一）成人头痛诊疗中病史询问的注意事项1.症状询问：包括有无恶心、呕吐、畏光、畏声、结膜充血、鼻塞流涕等；有无先兆，尤其是视觉先兆，如闪光和暗点，其他如感觉异常、言语障碍、运动先兆等，以及先兆的持续时间；另外，还需与继发性头痛相鉴别，头痛发作时有无发热、意识障碍、肢体抽搐等，继发性头痛内容繁杂，具体可参考“2018年国际头痛协会（InternationalHeadacheSociety，IHS）国际头痛分类第三版”相关章节

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。2.诱发因素：包括应激、睡眠障碍、过度疲劳、光刺激、噪声、抑郁、焦虑、饥饿、特殊气味和饮食（如酒、巧克力、含咖啡因的饮食、味精等），对女性患者还应询问与月经周期有无相关性；头痛是否会因为姿势、咳嗽、用力及颈部运动等因素而加重。3.红旗症状识别：在询问病史、体格检查后，我们需要识别患者是否有红旗症状，2019年Do等

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将红旗症状根据英文单词首字母总结为SNNOOP10，便于记忆，流程图中列举了SNNOOP10的主要内容，在检测高风险头痛疾病方面具有100%的敏感性，国内外多篇文献引用

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。（二）成人原发性头痛诊断的相关问题1.偏头痛、紧张性头痛和丛集性头痛的诊断标准：“2018年IHS国际头痛分类第三版”已有详细阐述，国内外多个指南均参考此标准

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，在此不做赘述。2.丛集性头痛由于其头痛症状及伴随症状严重，治疗不当会给患者造成极大痛苦，部分继发性头痛症状高度“模仿”丛集性头痛，诊断困难，因此，《中国丛集性头痛诊断与治疗指南》建议至头痛专病门诊就诊

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。3.紧张性头痛常与焦虑、抑郁、睡眠障碍同时存在，互为共病，因此在诊断紧张性头痛时应考虑到是否有以上共病存在，并针对性治疗

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。（三）成人原发性头痛治疗的相关问题1.患者教育、急性期治疗和预防性治疗同等重要，所有患者按需评估预防性治疗指征。2.急性期药物选择：根据患者个体情况选择，注意药物的治疗效果与不良反应，同时结合患者的共病、与其他药物的相互作用、每日用药次数及经济情况综合考虑。无论选择何种急性期治疗，都应在头痛初期启动，以提高治疗有效率，通常首先考虑证据确切的强推荐药物

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。3.急性期用药时需注意避免药物过度使用，易导致药物过度使用性头痛的急性期药物及其用药频率通常为：①每个月使用非甾体抗炎药超过15d；②每个月使用曲普坦类药物超过10d；③每个月使用阿片类药物超过10d；④每个月使用含咖啡因的复方制剂超过10d。4.常用急性期治疗有效性的评价标准为：①2h内无疼痛；②2h内最困扰患者的伴随症状（即恶心、呕吐、畏光或畏声）消失；③2h后疼痛缓解，即由中重度疼痛转为轻度或无痛；④3次发作中至少2次有效；⑤治疗2h内头痛消失，且24或48h内无头痛复发或未进一步服用镇痛药物。5.在启动预防性治疗时，应根据循证医学证据、结合医生的专业经验，联合用药；同时兼顾患者对药物的耐受性、用药偏好、对既往治疗的反应、药物使用的便利性以及经济学成本、禁忌证与过敏史、共患疾病、特殊人群等个体化选择治疗方案。6.由于先兆期应用曲普坦类药物治疗并未显示出更明显的治疗效果，以及其潜在的诱发缺血性事件的可能性，故不建议在先兆期服用曲普坦类药物，可在头痛出现时服用，非甾体消炎药（Non-SteroidalAnti-Inflammatory，NSAIDs）药物可在先兆期即开始服用

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。7.特殊人群急性期用药注意事项（1）老年人：对乙酰氨基酚为首选药物，但应考虑老年患者的体重和肝功能适当调整剂量；对乙酰氨基酚联合咖啡因的复方制剂也可选用，如果对乙酰氨基酚效果不佳，NSAIDs可作为次选，但需注意其消化道出血及肝肾损伤的风险；曲普坦类药物需应用于高血压控制尚可且无心脑血管疾病的患者。（2）妊娠期和哺乳期：急性期偏头痛治疗首选非药物治疗，若非药物治疗效果不佳，妊娠期药物治疗首选对乙酰氨基酚；NSAIDs（如布洛芬、阿司匹林和萘普生）仅可用于妊娠中期。对计划怀孕的女性不推荐使用NSAIDs，哺乳期药物治疗首选对乙酰氨基酚、布洛芬和双氯芬酸钠。曲普坦类药物作为孕期的二线用药，甲氧氯普胺可作为止吐剂于孕期使用。曲普坦药物尤其是舒马曲普坦在乳汁中浓度较低，可作为二线治疗。（3）青少年：推荐对乙酰氨基酚（15mg/kg，最大每日剂量60mg/kg）和布洛芬（10mg/kg，最每日大剂量30mg/kg）为儿童及青少年急性期治疗的一线用药；曲普坦类药物的临床试验多针对于青少年，舒马曲普坦鼻喷剂20mg及佐米曲普坦鼻喷剂5mg。8.偏头痛急性期治疗的其他药物：特异性药物除曲普坦类外，还包括麦角类、地坦类和吉泮类药物，以上药物常在头痛专科门诊使用，本路径不做阐述。9.其他替代治疗：主要包括中医药治疗、无创或有创神经调