西医药理学抗心绞痛药专家讲座

第十六章抗心绞痛药11/21/20251西医药理西医药理学抗心绞痛药第1页

心绞痛冠状A供血不足引发暂时性心肌缺血综合症，最常见原因是动脉粥样硬化。心绞痛类型：1.稳定型心绞痛（劳累或情绪激动）2.不稳定型心绞痛（不定时频繁发作）3.变异型心绞痛（冠状动脉痉挛）11/21/20252西医药理西医药理学抗心绞痛药第2页心绞痛发作病生机制：

心肌血氧供需失衡耗氧供氧11/21/20253西医药理西医药理学抗心绞痛药第3页决定心肌供O2与需O2原因供O2需O2冠脉血流量（阻力、冠状A灌注压）心肌收缩力心舒张期时间心室壁张力（心室腔内压力、心室容积）侧枝循环每分钟射血时间（心率×每搏射血时间）11/21/20254西医药理西医药理学抗心绞痛药第4页

抗心绞痛药作用机制：

↑心肌供O2，↓心肌耗O2（1）

舒张冠状A（2）

解除冠A状痉挛（3）↓心前、后负荷→↓心室舒张末期压力→心内膜下血流↑（4）↓心率→↑冠状A血流灌注时间（5）抑制或消除血栓生成11/21/20255西医药理西医药理学抗心绞痛药第5页惯用药品：

1.硝酸酯及亚硝酸酯类：如硝酸甘油2.β受体阻断药：如普萘洛尔等3.钙通道阻滞药：如硝苯吡啶、维拉帕米等11/21/20256西医药理西医药理学抗心绞痛药第6页第一节硝酸酯类硝酸甘油

硝酸甘油（nitroglycerin）是硝酸酯类代表药，是防治心绞痛最惯用药品。【体内过程】1.口服时首关消除显著,生物利用度仅为8％;

舌下含服极易吸收，生物利用度可达80％，含服后1～2min即可起效，疗效连续20～30min，t1/2为2～4min。2.在肝脏代谢后自尿排出。11/21/20257西医药理西医药理学抗心绞痛药第7页【药理作用】1.

扩张外周血管，降低心肌耗氧量

舒张V→回心血量↓（前负荷↓）→心室容积↓→室壁张力↓→耗氧量↓；

舒张大A→射血阻力↓(后负荷↓)→心室腔内压力↓→耗氧量↓11/21/20258西医药理西医药理学抗心绞痛药第8页硝酸甘油对冠脉血流分布影响2.增加缺血区供血①选择性扩张心外膜较大输送血管②开放侧支循环

3.增加心内膜层血液供给11/21/20259西医药理西医药理学抗心绞痛药第9页

冠状A从心外膜层垂直穿过心肌f后成网状分布于心内膜层，其血流量易受心室内压力影响，当心室舒张末压力升高时，则压迫心内膜血管，使血流量降低，造成心肌缺血缺氧而发生心绞痛。

硝酸甘油经过舒张容量血管，降低回心血量，可降低心室舒张末期心腔内压，从而减轻室内压对心内膜下层血管压迫，促使血流从心外膜更多地流入易缺血心内膜下层，增加心肌缺血区灌注量。11/21/202510西医药理西医药理学抗心绞痛药第10页CGMP↑松弛血管机制：硝酸甘油()↓NO↓+鸟苷酸环化酶↓+

抑血小板Ca2+内流↓Ca2+外流↑

激活蛋白激酶

血管平滑肌胞内Ca2+↓

血管舒张

SH_

NO2_11/21/202511西医药理西医药理学抗心绞痛药第11页【临床应用】1.各类心绞痛（稳定型、变异型及不稳定型心绞痛）：速效、高效、方便、经济普通舌下含0.3～0.6mg或喷雾剂每次0.4mg，必要时５min再给一次预防：贴膜片剂或其它长期有效硝酸酯类2.急性心肌梗死，宜早、小量及短时静脉注射。3.CHF，可增加心肌能量供给，降低心脏前后负荷，用于充血性心力衰竭联合治疗。

11/21/202512西医药理西医药理学抗心绞痛药第12页局

部全

身面、颈皮肤潮红BP↓→反射性心悸

诱发心绞痛头晕、头痛颅内压↑体位性BP↓→晕厥眼内压↑（？）

【不良反应】

1.血管舒张所致不良反应

11/21/202513西医药理西医药理学抗心绞痛药第13页2.长久大剂量可致高铁血红蛋白血症3.耐药性：连续给药2~3w即可产生耐药性，短时停药即可恢复,短效制剂普通少出现耐药性，如舌下给药2~3次/天×2周，疗效不↓对策①

从小剂量开始；②采取间歇疗法：间歇期10~12h/天，停药时间安排在最少发作白天（变异性）或晚上（稳定性）③防止大量、无间歇地使用缓释剂；④联适用药：加用其它抗心肌缺血药、利尿药；⑤补充含SH化合物，如卡托普利、N－乙酰半胱氨酸等11/21/202514西医药理西医药理学抗心绞痛药第14页舌下含服取坐位，既能预防也应急。

剂量过大有征兆，头痛心悸血压低。

三片无效有问题，急性心梗要考虑。

随身携带防不测，药品失效及时替。11/21/202515西医药理西医药理学抗心绞痛药第15页硝酸异山梨醇酯（IsosorbideDinitrate）特点：起效较慢，较弱，较持久

5-单硝酸异山梨醇酯（Isosorbide-5-mononitrate）疗效与硝酸异山梨醇酯相同11/21/202516西医药理西医药理学抗心绞痛药第16页第二节β肾上腺素受体拮抗药

药品：普萘洛尔（心得安）、美托洛尔、阿替洛尔等【药理作用】1.降低心肌耗氧量：阻断β-R→心率↓及收缩力↓→耗氧↓；收缩力↓→射血时间相对↑、心室容积↑→耗氧↑（缺点）。

总耗氧↓

2.改进缺血区血供:心率↓、舒张期延长，利于冠脉灌注和血流向内膜缺血区。3.促进氧合血红蛋白解离→↑组织供氧。11/21/202517西医药理西医药理学抗心绞痛药第17页［用途］抗心绞痛、降血压、抗心律失常、抗甲亢（一药多效。硝酸甘油和β受体阻断药适用抗心绞痛优点！变异型心绞痛禁用）

心收缩力心室容积射血时间心率 硝酸酯类↑↓↓↑ 普萘洛尔↓↑↑↓互为反抗填补，使耗氧↓↓11/21/202518西医药理西医药理学抗心绞痛药第18页【注意事项】注意对心血管方面抑制作用。本药个体差异大，宜从小剂量开始，不宜突然停药。心动过缓、严重心功效不全、房室传导阻滞和支气管哮喘者禁用。11/21/202519西医药理西医药理学抗心绞痛药第19页第三节钙通道阻滞药

药品：维拉帕米、硝苯地平、地尔硫、普尼拉明、哌克昔林等。【药理作用】1.降低心肌耗氧量：减慢心率，抑制心肌收缩力；扩张外周血管，降低心脏前后负荷。2.增加缺血区血流量：扩张冠脉、增加侧支循环，解除冠脉血管痉挛，增加冠脉和缺血区血流量，改进供氧。3.对缺血心肌保护作用：降低胞内Ca2+超负荷11/21/202520西医药理西医药理学抗心绞痛药第20页【临床应用】1．抗心绞痛：对各型心绞痛有效，对变异型心绞痛疗效尤佳（首选）2．急性心肌梗塞：用地尔硫卓，可阻止梗死区扩大，死亡率↓注意：硝苯地平可致反射性心脏兴奋，治疗心绞痛时，应与β-受体阻断药适用11/21/202521西医药理西医药理学抗心绞痛药第21页

临床上钙拮抗药与ß受体阻断药适用能够治疗心绞痛，尤其是硝苯地平与普萘洛尔适用更为安全，对心绞痛伴高血压及心率加紧者最为适宜。

原因是：1.二者适用对降低心肌耗氧量起协同作用；2.普萘洛尔可消除硝苯地平引发反射性心动过速；3.硝苯地平可抵消普萘洛尔收缩血管作用。11/21/202522西医药理西医药理学抗心绞痛药第22页惯用抗心绞痛药比较硝酸甘油β受体阻断药

钙转运阻断药扩张全身血管阻断β受体阻断钙通道回心血量↓回心血量↑回心血量↑心室壁张力↓心室壁张力↑心室壁张力↑扩张冠脉冠状阻力↑扩张冠脉心率↑心率↓心率↓心肌耗氧量↓心肌耗氧量↓心肌耗氧量↓11/21/202523西医药理西医药理学抗心绞痛药第23页ＮＯ－ｃＧＭＰ信使体系荣获１９９８年诺贝尔医学奖３位美国药理学家，因揭示出血管内皮松弛因子ＥＤＲＦ化学本质是一氧化氮ＮＯ，从而创建了第三类“第二信使”——ＮＯ－ｃＧＭＰ信使体系。１９７７年，弗里德·默拉德发觉，硝酸酯类药品扩张血管作用，是经过释放一氧化氮ＮＯ，使血管平滑肌松驰产生；１９８０年，罗伯特·弗奇戈特发觉，血管之所以扩张，是因为其内皮细胞能产生一个未知分子；１９８６年，路易斯·伊格纳罗确认，这种血管内皮松驰因子就是ＮＯ。他们研究证实，ＮＯ可作为鸟苷酸环化酶激活物，催化三磷酸鸟苷ＧＴＰ生成ｃＧＭＰ。ＮＯ是一个不经典递质和理想时空信使，在舒张血管、促进吞噬细胞免疫功效，以及维护神经细胞传递功效等方面发挥着主要作用。ＮＯ既可作为“第一信使”，又有“第二信使”作用。ＮＯ－ｃＧＭＰ体系在人类和动物各种组织及细胞中广泛存在，代表了一个细胞间和细胞内信息传递，以及细胞功效调整新信息传导机制。人体各种不一样细胞几乎都能够产生ＮＯ，这种信息传递媒介基本药理功效是扩张血管。鉴于这一原理，世界西医药领域制造出可使男性活血壮阳新药——伟哥Ｖｉａｇｒａ。伟哥是心血管疾病药品研究产物，当前已由美国辉瑞企业生产，成为治疗男性阳痿有效药品。这种药品作用机制，是经过与受体结合方式，激活腹腔－阴茎背动脉血管内皮细胞信号分子ＮＯ，经鸟苷酸环化酶—ｃＧＭＰ—蛋白激酶信息传导体系，引发肌球蛋白轻链脱磷酸化，从而使男性生殖器动脉平滑肌松驰，引发阴茎血管扩张，到达治疗阳痿目标。获奖者研究指明：ＮＯ是血流进入不一样器官“看管人”，在控制机体各个组织器官血液流量方面起着关键作用。在这一理论指导下，药理学家能够经过选择性地扩张冠状动脉，制造出治疗冠心病药品；能够经过选择性地扩张脑血管，研制出治疗脑血栓药品，能够经过选择性地扩张外周血管，制造出有效降血压药品……11/21/202524西医药理西医药理学抗心绞痛药第24页临床用药实例

徐先生，54岁，某企业经理。6个月来，劳累后及情绪激动后重复发作胸骨后压榨性疼痛，并向左肩放射，休息后有所缓解。查体心率75次/min，体态肥胖，体重90kg。心电图S-T段压低，提醒有心肌缺血，心脏彩色多普勒显示有冠状动