【290】败血症的诊治

——传染病学败血症septicemia医学生文献学习2025年11月3日一、概述（一）关键定义败血症：病原菌侵入血液循环，生长繁殖产生大量毒素，诱发全身炎症反应综合征（SIRS）的急性全身性感染（严重血流感染）；菌血症：病原菌进入血液循环后被机体免疫功能迅速清除，未引起明显全身炎症反应；毒血症：病原菌在局部组织生长繁殖，毒素侵入血液循环但病原菌不入血；血流感染（BSI）：败血症和菌血症的统称；脓毒败血症：败血症患者存在原发性/迁徙性化脓性病灶；全身炎症反应综合征（SIRS）：满足2项及以上表现——①体温＞38℃或＜36℃；②心率＞90次/min；③呼吸频率＞20次/min或PaCO₂＜4.27kPa（32mmHg）；④白细胞数＞12×10⁹/L或＜4×10⁹/L，或中性杆状核粒细胞比例＞10%。（二）概念相关说明SIRS诱因：除病原菌感染外，还包括机械性创伤、大面积烧伤、急性胰腺炎、恶性肿瘤等非感染因素；术语争议：现有倾向以脓毒症取代败血症，但菌血症、毒血症、败血症、脓毒败血症的概念从病原学及疾病发展转归角度更全面。二、病原学（一）革兰氏阳性球菌主要类型：葡萄球菌、肠球菌、链球菌；常见致病菌：金黄色葡萄球菌（含MRSA、VRSA）、耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）、肺炎链球菌（含PRSP）、B组溶血性链球菌、肠球菌属（粪肠球菌、屎肠球菌等）；高发人群：免疫缺陷者、老年人（肺炎链球菌）、婴幼儿（B组溶血性链球菌）；趋势：耐青霉素肺炎链球菌、肠球菌属细菌所致败血症逐年增多。（二）革兰氏阴性杆菌主要类型：肠杆菌科细菌、流感嗜血杆菌、非发酵革兰氏阴性菌；常见致病菌：埃希菌属、克雷伯菌属（含产ESBLs菌株）、肠杆菌属、假单胞菌属（含MDR/XDR/PDR铜绿假单胞菌）、不动杆菌属（溶血/鲍曼不动杆菌）、产碱杆菌属、产气杆菌、阴沟肠杆菌；趋势：产ESBLs肺炎克雷伯菌，多重耐药、泛耐药或全耐药菌株所致败血症增多。（三）厌氧菌主要类型：脆弱类杆菌、梭状芽孢杆菌属、消化链球菌、产气荚膜杆菌等。（四）真菌主要类型：白色假丝酵母菌（占绝大多数）、热带假丝酵母菌、毛霉菌、曲菌、隐球菌、马尔尼菲蓝状菌等；高发人群：肝/肾移植后患者、肿瘤患者、免疫抑制患者。（五）其他细菌少见致病菌：单核细胞增多性李斯特菌、聚团肠杆菌、腐生葡萄球菌、分枝杆菌等；特点：部分致病力低，偶发败血症。（六）混合感染与复数菌败血症混合感染趋势：需氧菌与厌氧菌、革兰氏阴性与革兰氏阳性菌、细菌与真菌等多种病原菌混合感染逐渐增加；复数菌败血症定义：同一血标本或3天内从同一患者不同血标本培养出两种及以上致病菌。三、发病机制与病理（一）发病机制败血症的发生是人体免疫功能与病原菌特性共同作用的结果，核心取决于两者的平衡关系。

1.人体因素（败血症重要诱因）免疫功能缺陷或下降：中性粒细胞缺乏（尤其中性粒细胞＜0.5×10⁹/L），常见于急性白血病、肿瘤化疗后患者；长期使用细胞毒药物、放射治疗、广谱抗菌药物、肾上腺皮质激素及免疫抑制剂；基础疾病影响，如严重外伤、烧伤、糖尿病、结缔组织病、肝硬化、尿毒症、痴呆、慢性肺部疾病等。防御屏障破坏：局部屏障损伤，如皮肤外伤、黏膜结构破坏（革兰氏阳性菌败血症主要诱因）；侵入性操作相关，如重要器官大手术、气管插管、人工呼吸机使用、静脉导管留置（72小时以上易引发导管相关性败血症）、保留尿管、内镜检查、内引流管安置等。风险叠加：存在两种及以上诱因时，败血症发生风险明显增加。（一）发病机制1.人体因素（败血症重要诱因）特定感染关联：静脉导管/内引流装置是医院感染中葡萄球菌败血症的重要诱因；留置导尿管易诱发大肠埃希菌败血症；长期用免疫抑制剂、广谱抗菌药物可诱发真菌败血症。（一）发病机制2.病原菌因素（致病关键）（1）革兰氏阳性菌：核心致病物质：分泌外毒素等蛋白质，作用于机体靶细胞；金黄色葡萄球菌：产生血浆凝固酶、α-溶血素、杀白细胞素、肠毒素（A-E型，A型多见）、剥脱性毒素、红疹毒素等，引发严重毒血症状；肠毒素F与中毒性休克综合征（TSS）相关；肺炎链球菌：依赖荚膜抗吞噬作用，溶血素及神经氨酸酶也参与致病。（一）发病机制2.病原菌因素（致病关键）（2）革兰氏阴性杆菌：核心致病物质：内毒素，可损伤心肌及血管内皮细胞；致病路径：激活补体、激肽系统、凝血与纤溶系统、ACTH/内啡肽系统，促使血细胞和内皮细胞产生TNF-α、IL-1、IL-8等细胞因子，以及炎症介质、心血管调节肽，最终导致微循环障碍、感染性休克、DIC或多器官功能衰竭（MOF）；铜绿假单胞菌：产生蛋白酶、磷脂酶C及外毒素A（强蛋白合成抑制物，致组织坏死，与弹性蛋白酶协同可增强毒力）；肺炎克雷伯菌等：含荚膜，可拮抗吞噬和体液杀菌物质。（二）病理改变全身组织细胞损伤：病原菌毒素导致组织和细胞变性，出现水肿、脂肪变性和坏死；血管与皮肤黏膜改变：毛细血管损伤引发皮肤和黏膜瘀点、瘀斑及皮疹；迁徙性病变：细菌随血流扩散至全身，形成迁徙性脓肿（多见于肺、肝、肾及皮下组织）；并发症相关病理：可并发心内膜炎、脑膜炎、骨髓炎等；器官肿大：单核/巨噬细胞增生活跃，导致肝、脾肿大。四、临床表现（一）败血症共同表现毒血症状：寒战、高热（多为弛张热或间歇热，少数稽留热、不规则热），伴全身不适、头痛、关节疼痛、软弱无力，脉搏及呼吸增快；可有恶心、呕吐、腹胀、腹泻等胃肠道症状；严重者出现中毒性脑病、中毒性心肌炎、肠麻痹、感染性休克及DIC。皮疹：以瘀点多见，分布于躯干、四肢、口腔黏膜及眼结膜，数量少；也可为荨麻疹、猩红热样皮疹、脓疱疹、瘀斑（球菌所致瘀斑可融合成片）；铜绿假单胞菌败血症可见坏死性皮疹。关节损害：多见于革兰氏阳性球菌和产碱杆菌败血症，表现为膝关节等大关节红肿、疼痛、活动受限，少数有关节腔积液或积脓。肝脾大：多为轻度肿大；并发中毒性肝炎或肝脓肿时肝脏显著肿大，伴压痛，可能出现黄疸。原发病灶：常见毛囊炎、痈、脓肿、皮肤烧伤、压疮，以及呼吸道、胆道、消化道、泌尿生殖系统感染、开放性创伤感染等。迁徙性病灶：多见于病程较长的革兰氏阳性球菌和厌氧菌败血症，第2周起可出现皮下及深部软组织脓肿、肺脓肿、骨髓炎、关节炎、心包炎等，少数并发急性或亚急性感染性心内膜炎。（二）常见败血症临床特点革兰氏阳性菌败血症高发场景：严重痈、急性蜂窝织炎、骨与关节化脓症、大面积烧伤时；发病特点：发病急，寒战、高热（弛张热或稽留热）；典型表现：多形性皮疹、脓点常见，可有脓疱疹；约1/4病例伴大关节红肿疼痛；迁徙性病灶多见于腰背、四肢及肺、肝等部位；高危人群：有心脏瓣膜病或基础病的老年人、静脉药瘾者（易并发心内膜炎）；特殊点：感染性休克较少见。（二）常见败血症临床特点革兰氏阴性菌败血症基础状态：病前一般情况差，多有严重基础疾病或免疫功能影响药物干预史；原发病灶：肺部炎症、泌尿道感染、腹膜炎、胆道感染等；核心表现：中毒症状明显，休克发生率高、发生早、持续时间长；以寒战起病，间歇发热，可体温不升或低于正常；循环异常：心动过速、血管阻力下降、心射血分数降低、管壁通透性增加。（二）常见败血症临床特点厌氧菌败血症入侵途径：以胃肠道、女性生殖道为主，其次为压疮溃疡与坏疽；典型表现：发热（体温＞38℃）；约30%患者发生感染性休克或DIC；可出现黄疸、脓毒性血栓性静脉炎及转移性化脓病灶；病情差异：轻者可暂时好转，重者呈暴发性，部分出现溶血或多器官功能衰竭。（二）常见败血症临床特点真菌败血症高发人群：老年、体弱久病者；症状特点：与革兰氏阴性菌败血症相似，病情严重，有寒战、发热、出汗、肝脾大等；偶见低热或不发热，毒血症可能被合并细菌感染掩盖；预后：病死率达20%～40%，部分病例死后才确诊。（三）特殊类型败血症老年人败血症易感因素：免疫功能差，局部感染、肺部感染后易发病，常由压疮侵入；致病菌：以大肠埃希菌、克雷伯菌等革兰氏阴性菌及厌氧菌为主；并发症：易并发心内膜炎；结局：可因心、肺、脑、肾等重要器官功能衰竭死亡。（三）特殊类型败血症新生儿败血症易感原因：免疫功能未健全，皮肤黏膜柔嫩易感染，单核细胞和白细胞吞噬功能差，血清免疫球蛋白和补体水平低；感染途径：母亲产道感染、吸入感染羊水，或脐带、皮肤感染；致病菌：以大肠埃希菌、B组溶血性链球菌为主；临床表现：食欲缺乏、呕吐、精神萎靡、呼吸困难、惊厥，部分有发热；血脑屏障功能不健全，易并发颅内感染（三）特殊类型败血症3.烧伤败血症发病时间：常发生于烧伤后2周，也可在36小时内发病，创面肉芽肿形成后发生率降低；感染特点：早期多为单一细菌感染，晚期常为多种细菌混合感染或真菌感染；致病菌：以金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌或变形杆菌为主；临床表现：较一般败血症为重，可有过高热（＞41℃）或低体温，多为弛张热，心动过速；可出现中毒性心肌炎、中毒性肝炎、休克、麻痹性肠梗阻或意识障碍。（三）特殊类型败血症4.医院感染败血症（医院血流感染）占比：败血症的30%～50%；易感人群：有严重基础疾病，接受过较大手术或介入性检查操作，长期应用免疫抑制剂或广谱抗生素者；致病菌：以大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌等革兰氏阴性耐药菌为主，MRSA较常见，真菌所致者逐年增加；特殊感染：输液相关败血症与液体污染（肺炎克雷伯菌、聚团肠杆菌多见）和导管留置有关，高营养液中易滋生白色假丝酵母菌；临床表现：不典型，可发热、低温或寒战，白细胞数增高或正常；预后：差，病死率高（三）特殊类型败血症5.免疫功能低下患者的败血症易感原因：原发性免疫缺陷（婴幼儿多见，含B/T淋巴细胞、吞噬系统、补体系统缺陷）；继发性免疫缺陷（恶性肿瘤、器官移植、长期用激素/细胞毒药物/抗菌药物、放射性损伤，或创伤、手术、侵入性操作致黏膜屏障破坏，老年人胸腺退化，小儿免疫系统发育不完善）；致病菌：耐药葡萄球菌（MRSA）、肺炎链球菌、肠球菌、流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、嗜水气单胞菌、假丝酵母菌等；临床表现：不典型，可有发热（有时为唯一症状）、低体温、低血压、感染性休克或MOF；预后：未早期诊断和及时治疗者预后较差。五、实验室及其他检查（一）一般检查1.血常规：白细胞：多数增高至（10～30）×10⁹/L，中性粒细胞百分率增高，伴明显核左移及细胞内中毒颗粒；特殊情况：免疫反应差或部分革兰氏阴性菌败血症患者，白细胞数可正常或降低，但中性粒细胞百分率仍增高；其他：并发DIC时血小板减少，病程长者可有贫血。2.尿常规：尿中可见蛋白或少量管型。（二）病原学检查（核心诊断依据）1.主要培养方法血培养：采血时机：应用抗菌药物前、寒战高热时；采血要求：不同部位采血、多次送检，每次采血量5～10ml；培养类型：同时作需氧菌、厌氧菌和真菌培养；特殊处理：已用抗菌药物者，培养基中加入硫酸镁、β内酰胺酶等破坏药物，或采用血块培养法。骨髓培养：阳性率高于血培养，受抗菌药物影响小，可单独或联合血培养提高检出率。体液培养：脓液、胸腔积液、腹水、脑脊液或瘀点挤液涂片或培养，可能检出病原菌。（二）病原学检查（核心诊断依据）2.辅助检测手段药敏相关：分离病原菌后作药物敏感试验，必要时测定MIC、MBC或血清杀菌试验；疑L型细菌败血症者作高渗盐水培养。抗原抗体检测：适用于生长缓慢的细菌或真菌。代谢产物检测：气相色谱法、离子色谱法辅助真菌和厌氧菌定性诊断。真菌特异性检测：G试验（1,3-β-D葡聚糖检测）助力真菌败血症诊断，GM试验（半乳甘露聚糖抗原试验）助力曲霉败血症诊断。快速鉴定技术：免疫荧光法快速鉴定厌氧菌，免疫酶标组化快速鉴定产气荚膜杆菌；基因芯片高通量检测微生物，PCR检测细菌DNA（对外伤/烧伤后败血症有参考意义）。（三）炎症相关指标C反应蛋白（CRP）：细菌感染时显著升高，病毒感染时多正常或轻微升高，用于鉴别细菌与病毒感染。降钙素原（PCT）：细菌感染特异标志物，SIRS患者中早期识别细菌感染效能优于CRP；临界值0.5μg/L（＞0.5μg/L提示需治疗的细菌感染），动态变化可评估抗菌药物疗效及指导停药。IL-6：细菌感染时明显升高，可判定感染严重程度。（四）其他检查内毒素检测：鲎试验（LLT）阳性提示血清存在内毒素，助力革兰氏阴性菌败血症诊断。器官功能与酸碱平衡检测：器官损害/感染性休克时，作心、肝、肾等相关功能检查；血气分析判断酸碱平衡紊乱及缺氧状况。DIC相关检测：早期：血液高凝状态；后期：凝血因子减少，出血时间、凝血时间、凝血酶原时间、凝血活酶时间延长，纤维蛋白原减少，FDP增多，3P试验阳性；关键指标：D-二聚体（判断继发性纤溶亢进）。影像学检查：骨髓炎/化脓性关节炎：发病2周后X线可发现病变；酌情选择：超声、CT、MRI、超声心动图及心电图等。六、并发症并发症通用并发症：肾衰竭、中毒性心肌炎、中毒性脑病、肝损害、肠麻痹、急性呼吸窘迫综合征。革兰氏阳性菌败血症特有并发症：多处脓肿、化脓性脑膜炎、心包炎、心内膜炎。革兰氏阴性菌败血症特有并发症：感染性休克、DIC。七、诊断与鉴别诊断（一）诊断疑诊依据存在以下情况需考虑败血症可能：急性高热，白细胞数及中性粒细胞百分率明显增高，且感染症状不局限于某一系统；新近有皮肤、黏膜感染/创伤、挤压疮疖史，局部症状加重伴高热、寒战及全身中毒症状；尿路、胆道、呼吸道或局部感染，经有效抗菌药物治疗后仍无法控制；急性高热、寒战，同时出现化脓性关节炎、骨髓炎、软组织脓肿、皮肤脓点等疑似迁徙病灶；有严重基础疾病、静脉/动脉置管史，出现发热（T＞38℃）或低体温、低血压（收缩压＜90mmHg）或少尿（＜20ml/h），且无法用原有疾病或其他原因解释。（一）诊断2.确诊依据核心标准：血培养和/或骨髓培养阳性，明确检出病原菌。（二）鉴别诊断成人斯蒂尔（Still）病相似点：发热、皮疹、关节痛、咽痛、淋巴结及肝脾大、白细胞数和中性粒细胞百分数增高，与败血症表现重叠；鉴别要点：发热特点：高热持续数周或数月，毒血症状不明显，可有缓解期；皮疹特征：皮疹短暂，呈反复出现趋势；病原学检查：多次血及骨髓培养均无细菌生长；治疗反应：抗菌药物正规治疗无效，肾上腺皮质激素或非甾体类药物（如吲哚美辛）可缓解症状。（二）鉴别诊断伤寒相似点：发热、脾大、白细胞数不高，与革兰氏阴性菌败血症表现相似；鉴别要点：多无寒战，常伴相对缓脉、反应迟钝、表情淡漠、嗜酸性粒细胞减少，确诊需依赖病原菌分离。（二）鉴别诊断粟粒型结核病鉴别场景：败血症伴明显呼吸道症状时需重点区分；鉴别要点：常有结核病史或家族史，毒血症状较轻，表现为高热不规则、盗汗、潮热、咳嗽；胸片可见肺部均匀分布的粟粒状病灶（早期可能阴性，需重复检查）。4.其他鉴别疾病需根据临床表现，酌情与病毒感染、风湿病、系统性红斑狼疮及淋巴瘤等疾病鉴别。（二）鉴别诊断八、预后病死率范围：总体病死率30%～40%，预后受多种因素影响；病原菌相关差异：预后较好：肺炎链球菌、溶血性链球菌败血症；中等病死率：肠球菌败血症（15%～35%）、革兰氏阴性菌败血症（约40%）；预后较差：医院感染败血症、真菌败血症（病死率40%～80%）；高危预后因素：年龄过大或过小、存在血液病/肿瘤等基础疾病、并发昏迷、休克、心内膜炎、DIC等。预后九、治疗（一）病原治疗治疗原则核心要求：个体化治疗，重视药动学/药效学（PK/PD），关注抗菌药物不良反应，确保安全有效；用药依据：优先根据药物敏感试验选择药物，未获病原学资料时行经验性治疗，严重病例采用降阶梯治疗；联合用药：早期或病原菌未明时可联合用药追求“相加”或“协同”作用，病情好转后可改为单一用药，避免不必要联合。（一）病原治疗经验性治疗与降阶梯治疗经验性治疗（按感染部位/人群推测病原菌）：肺部原发感染：选用青霉素、半合成青霉素或第一代头孢菌素；膈肌以下原发感染：选用第三代头孢菌素等β-内酰胺类（可加氨基糖苷类）；免疫功能低下者：采用第三代头孢菌素/酶抑制剂或广谱碳青霉烯类抗生素。降阶梯治疗（适用于危及生命的严重病例）：核心逻辑：先经验性应用抗菌活性强、谱广的药物（如碳青霉烯类、糖肽类）迅速控病，获得致病菌后按药敏调整为窄谱药物；注意事项：仅用于重症患者，用药果断、停药及时，避免二重感染、菌群失调及耐药菌株诱导。（一）病原治疗败血症类型核心治疗药物/方案备注革兰氏阳性球菌败血症社区获得性：普通青霉素、半合成青霉素（苯唑西林）、第一代头孢菌素；医院获得性（MRSA为主）：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉林、利奈唑胺（可联合利福平）；B组溶血性链球菌：第一代头孢菌素（可联合氨基糖苷类）；肠球菌：糖肽类+氨基糖苷类，或半合成青霉素+链阳霉素社区获得性多为不产青霉素酶菌株，医院获得性耐药率高革兰氏阴性菌败血症非多重耐药：第三代/第四代头孢菌素；产ESBLs菌株：碳青霉烯类、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦；MDR菌株：头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦+氨基糖苷类/喹诺酮类；XDR菌株：2-3种药物联合（如替加环素+多黏菌素、碳青霉烯类+氨基糖苷类等），具体按菌株类型调整携带mcr-1基因菌株给治疗带来新挑战厌氧菌败血症替硝唑、奥硝唑、头孢西丁、头孢替坦、碳青霉