1型糖尿病伴有周围循环并发症的护理个案

1型糖尿病伴有周围循环并发症的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者张某，女性，22岁，未婚，在校大学生。因“发现1型糖尿病10年，双下肢麻木、发凉3年，加重伴间歇性跛行1个月”于2025年3月10日入院。患者入院时神志清楚，精神状态尚可，体型偏瘦，身高162-，体重45kg，体重x（BMI）17.1kg/m²。入院时生命体征：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg。（二）主诉与现病史患者10年前因“多饮、多尿、多食、体重下降”在外院就诊，查空腹血糖15.6mmol/L，餐后2小时血糖22.3mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）10.2%，胰岛素释放试验提示胰岛素绝对缺乏，确诊为“1型糖尿病”，予胰岛素泵持续皮下输注胰岛素治疗（门冬胰岛素），初始剂量为30U/d，后根据血糖情况调整。近3年来患者逐渐出现双下肢对称性麻木、发凉，以足趾部明显，夜间症状加重，未予系统诊治。1个月前患者上述症状加重，行走约200米后即出现双下肢小腿肌肉酸胀、疼痛，休息5-10分钟后症状缓解，为求进一步治疗收入我院内分泌科。入院前患者胰岛素泵治疗剂量为门冬胰岛素基础率：00:00-6:00为0.8U/h，6:00-12:00为1.0U/h，12:00-18:00为1.2U/h，18:00-24:00为1.0U/h；餐前大剂量：早餐前6U，午餐前8U，晚餐前7U。近1周自测空腹血糖波动在8.5-11.2mmol/L，餐后2小时血糖波动在12.3-15.6mmol/L，睡前血糖波动在9.0-10.5mmol/L。患者饮食不规律，因担心血糖升高刻意控制主食摄入量，每日约200g，蔬菜摄入较多，蛋白质摄入不足。运动量较少，主要为日常行走，无规律运动习惯。（三）既往史与个人史既往体健，否认高血压、冠心病、脑血管疾病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。个人史：生于本地，无烟酒嗜好，无特殊职业暴露史。家族史：父亲患有2型糖尿病，母亲体健，否认其他遗传性疾病史。（四）体格检查全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，弹性尚可。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。专科检查：双下肢无水肿，皮肤干燥、脱屑，毛发稀疏，双侧小腿以下皮肤温度较上肢低约2℃，双侧足背及胫后动脉搏动减弱（左侧更明显），双侧膝关节以下痛觉、触觉、温度觉减退，音叉振动觉消失，10g尼龙丝试验阳性（双侧足底部不能感知）。双侧足部无畸形、溃疡及感染灶，趾甲增厚、变脆，有纵行裂纹。（五）辅助检查1.血糖及糖化血红蛋白：空腹血糖9.8mmol/L，餐后2小时血糖14.5mmol/L，睡前血糖9.6mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）8.9%。2.血脂全套：总胆固醇5.8mmol/L，甘油三酯2.3mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.6mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L。3.肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素15.6μmol/L，直接胆红素5.2μmol/L，间接胆红素10.4μmol/L；血尿素氮5.2mmol/L，血肌酐68μmol/L，尿酸320μmol/L。4.电解质及酸碱平衡：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.2mmol/L，血磷1.1mmol/L；血气分析：pH7.38，PaO₂95mmHg，PaCO₂38mmHg，BE-1.2mmol/L。5.下肢血管超声：双侧gu动脉、腘动脉内膜毛糙，可见散在细小动脉粥样硬化斑块，左侧胫前动脉中段管腔狭窄约40%，右侧胫前动脉狭窄约30%，双侧足背动脉管腔狭窄约25%-30%，血流速度减慢，阻力x增高。6.神经电生理检查：双侧腓总神经、胫神经运动传导速度减慢（左侧腓总神经传导速度38m/s，右侧40m/s；左侧胫神经传导速度42m/s，右侧43m/s），感觉传导速度明显减慢（左侧腓肠神经感觉传导速度32m/s，右侧33m/s），提示双侧下肢周围神经病变。7.足部X线片：双侧足部骨骼未见明显骨质破坏及畸形。8.心电图：窦性心律，大致正常心电图。（六）入院诊断1.1型糖尿病2.1型糖尿病性周围血管病变（双侧下肢动脉粥样硬化伴狭窄）3.1型糖尿病性周围神经病变（双侧下肢感觉运动神经病变）二、护理计划与目标（一）护理问题1.血糖控制不佳：与胰岛素剂量调整不当、饮食不规律、缺乏运动等因素有关。2.下肢周围循环障碍：与糖尿病性周围血管病变导致下肢动脉狭窄、血流灌注不足有关。3.感知觉障碍：与糖尿病性周围神经病变导致下肢感觉神经传导速度减慢有关。4.焦虑：与疾病迁延不愈、担心并发症x及影响学习生活有关。5.知识缺乏：与对1型糖尿病及其并发症的护理知识、自我管理技能掌握不足有关。（二）护理目标1.患者住院期间血糖控制达标，空腹血糖维持在4.4-7.0mmol/L，餐后2小时血糖维持在小于10.0mmol/L，睡前血糖维持在5.6-7.8mmol/L，糖化血红蛋白逐渐下降。2.患者双下肢麻木、发凉症状减轻，间歇性跛行距离延长至500米以上，下肢皮肤温度恢复正常，足背动脉搏动增强。3.患者下肢感觉功能逐渐改善，痛觉、触觉、温度觉有所恢复，10g尼龙丝试验阴性。4.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗与护理，主动参与疾病管理。5.患者及家属掌握1型糖尿病及其并发症的相关知识和自我管理技能，包括胰岛素注射、血糖监测、饮食管理、运动指导、足部护理等。（三）护理措施计划针对上述护理问题及目标，制定以下护理措施计划：1.血糖管理：密切监测血糖变化，根据血糖结果调整胰岛素泵剂量；指导患者规律饮食，合理分配三餐热量；制定个性化运动计划，适当增加运动量。2.下肢循环改善：注意下肢保暖，避免寒冷刺激；抬高下肢促进静脉回流；适当进行下肢按摩，改善*局部血液循环；遵医嘱使用改善循环药物。3.感知觉障碍护理：加强安全防护，防止跌倒、烫伤；避免下肢受压，选择合适的鞋袜；定期评估感觉功能恢复情况。4.心理护理：与患者建立良好的护患关系，倾听其主诉，给予心理支持；向患者介绍疾病治疗成功案例，增强其治疗信心；鼓励家属参与患者的心理疏导。5.健康教育：采用多种形式向患者及家属进行健康教育，包括疾病知识讲座、一对一指导、发放宣传资料等；定期进行知识考核，了解其掌握情况。三、护理过程与干预措施（一）血糖管理的护理干预1.血糖监测：入院后给予患者动态血糖监测仪监测血糖，每30分钟自动记录一次血糖值，并每日监测空腹、三餐前、三餐后2小时、睡前及凌晨3点血糖，共9个时间点。记录血糖变化曲线，分析血糖波动规律。入院第1天血糖监测结果显示：空腹血糖10.2mmol/L，早餐后2小时15.1mmol/L，午餐前8.8mmol/L，午餐后2小时14.8mmol/L，晚餐前9.2mmol/L，晚餐后2小时13.9mmol/L，睡前10.1mmol/L，凌晨3点9.5mmol/L。2.胰岛素泵剂量调整：根据血糖监测结果，与医生共同调整胰岛素泵参数。初始调整：将基础率00:00-6:00调整为1.0U/h，6:00-12:00调整为1.2U/h，12:00-18:00调整为1.4U/h，18:00-24:00调整为1.2U/h；餐前大剂量早餐前调整为7U，午餐前调整为9U，晚餐前调整为8U。调整后密切观察血糖变化，入院第3天血糖有所下降：空腹血糖8.5mmol/L，早餐后2小时12.3mmol/L，午餐前7.2mmol/L，午餐后2小时11.8mmol/L，晚餐前7.5mmol/L，晚餐后2小时10.9mmol/L，睡前8.2mmol/L，凌晨3点7.8mmol/L。继续微调基础率和餐前大剂量，入院第7天血糖基本达标：空腹血糖6.8mmol/L，早餐后2小时9.5mmol/L，午餐前6.5mmol/L，午餐后2小时9.2mmol/L，晚餐前6.3mmol/L，晚餐后2小时8.8mmol/L，睡前7.0mmol/L，凌晨3点6.5mmol/L。3.饮食护理：评估患者饮食情况，发现其存在主食摄入不足、蛋白质摄入不够、饮食时间不规律等问题。为患者制定个性化饮食计划：根据患者年龄、性别、身高、体重、活动量，计算每日总热量为1800kcal（每日每公斤体重40kcal）。其中碳水化合物占50%-55%，约225-247.5g；蛋白质占15%-20%，约67.5-90g；脂肪占25%-30%，约50-60g。三餐热量分配为早餐占25%-30%（450-540kcal），午餐占35%-40%（630-720kcal），晚餐占25%-30%（450-540kcal），睡前加餐占5%-10%（90-180kcal）。具体饮食安排：早餐：全麦面包50g，鸡蛋1个（约50g），牛奶250ml，凉拌黄瓜100g；午餐：米饭100g，清蒸鱼100g，炒青菜200g，豆腐50g；晚餐：杂粮饭75g，鸡肉80g，炒西兰花150g，番茄蛋汤1碗（番茄100g，鸡蛋50g）；睡前加餐：苹果1个（约150g）或无糖酸奶100ml。同时指导患者规律进食，定时定量，避免暴饮暴食或过度节食；注意食物的多样性，保证营养均衡；减少高糖、高脂肪、高盐食物的摄入，如糖果、油炸食品、腌制食品等；增加膳食纤维的摄入，如粗粮、蔬菜等。每日记录饮食日记，护士定期检查，及时给予指导和调整。4.运动护理：根据患者病情及身体状况，制定个性化运动计划。患者目前存在下肢周围循环和神经病变，运动强度不宜过大，以中低强度有氧运动为主。运动方式选择散步、骑自行车（室内stationarybike）、游泳等。运动时间：餐后1-2小时进行，每次运动30分钟，每周运动5-6次。运动强度：以患者运动时心率不超过（220-年龄）×60%-70%为宜，即（220-22）×60%-70%=118.8-1x.6次/分。运动注意事项：运动前监测血糖，若血糖低于5.6mmol/L，应先进食少量碳水化合物（如饼干2-3片）后再运动；运动过程中随身携带糖果、饼干等食物，以防低血糖发生；运动时穿着宽松、舒适的衣物和鞋袜，选择安全的运动场地；运动后监测血糖，了解运动对血糖的影响；若出现下肢疼痛、乏力、头晕等不适症状，应立即停止运动，休息片刻，必要时就医。护士每日指导患者进行运动，观察运动过程中的反应，及时调整运动计划。（二）下肢周围循环障碍的护理干预1.保暖护理：保持病房温度在22-24℃，避免患者受凉。指导患者注意下肢保暖，穿着宽松、保暖的裤子和袜子，避免穿过紧的衣物影响血液循环。避免使用热水袋、电热毯等取暖设备直接接触下肢皮肤，以防烫伤（因患者存在感知觉障碍）。2.体位护理：指导患者休息时抬高下肢，与床面呈30°角，促进静脉回流，减轻下肢水肿。避免长时间站立或久坐，每坐30分钟后起身活动5-10分钟，行走时步伐缓慢，避免过度劳累。3.下肢按摩：每日早晚各进行一次下肢按摩，从足趾开始，逐渐向上按摩至膝关节，每次按摩15-20分钟。按摩力度要适中，避免过度用力损伤皮肤。按摩时可使用润肤露，保持皮肤滋润。通过按摩促进下肢血液循环，改善*局部组织供氧。4.药物护理：遵医嘱给予患者前列地尔注射液10μg加入0.9%氯化钠注射液100ml中静脉滴注，每日1次，以改善微循环；给予阿司匹林肠溶片100mg口服，每日1次，抗血小板聚集；给予阿托伐他汀钙片20mg口服，每晚1次，调脂稳定斑块。输液过程中密切观察患者有无不良反应，如发热、头痛、面部潮红等，发现异常及时报告医生处理。5.病情观察：每日观察患者双下肢皮肤颜色、温度、感觉及足背动脉搏动情况，记录间歇性跛行距离。入院第1天患者双下肢皮肤苍白，皮温低，足背动脉搏动减弱，间歇性跛行距离约200米；入院第7天双下肢皮肤颜色较前红润，皮温有所升高，足背动脉搏动较前增强，间歇性跛行距离延长至350米；入院第14天双下肢皮肤颜色正常，皮温恢复正常，足背动脉搏动明显增强，间歇性跛行距离延长至500米以上。（三）感知觉障碍的护理干预1.安全防护：病房内保持地面干燥、整洁，无障碍物，防止患者跌倒。床头放置呼叫器，方便患者随时呼叫。患者下床活动时需有人陪伴，穿防滑拖鞋。避免患者接触尖锐物品、高温物品（如热水瓶、热汤等），以防受伤或烫伤。2.鞋袜选择：指导患者选择宽松、柔软、透气的鞋袜，鞋码要合适，避免过紧或过松。袜子选择棉质浅色袜子，便于观察足部情况，避免穿有弹性带或接缝粗糙的袜子，以防摩擦损伤皮肤。每日检查鞋袜内有无异物，如石子、线头等，防止压迫足部皮肤。3.足部护理：每日用温水（37-40℃）为患者洗脚，洗脚前用温度计测量水温，避免水温过高烫伤皮肤。洗脚时间约10-15分钟，洗完后用柔软的毛巾轻轻擦干，尤其是足趾间。擦干后涂抹润肤露，保持皮肤滋润，但足趾间不宜涂抹过多，以防潮湿引起真菌感染。每日检查足部情况，包括皮肤颜色、温度、有无破损、水疱、红肿、溃疡等。若发现足部皮肤干燥、脱屑，可适当增加润肤露的使用频率；若发现足部有轻微破损，及时用碘伏消毒，保持*局部清洁干燥，避免感染。每周为患者修剪趾甲一次，修剪时动作要轻柔，趾甲不宜剪得过短，避免损伤甲沟引起感染，趾甲边缘应剪成弧形，与趾端平齐。4.感觉功能训练：每日指导患者进行下肢感觉功能训练，如用不同质地的物品（如毛巾、丝绸、棉花等）轻轻擦拭下肢皮肤，让患者感受不同的触觉；用温水和凉水（温差不宜过大）交替浸泡足部（每次各30秒），让患者感受温度变化（注意水温不可过高，防止烫伤）。通过训练促进感觉功能的恢复。（四）焦虑情绪的护理干预1.心理评估：入院后采用焦虑自评x（SAS）对患者进行评估，患者SAS评分为58分，提示存在轻度焦虑。与患者进行沟通交流，了解其焦虑的原因主要为担心疾病无法治愈、并发症x影响未来学习和生活，以及对胰岛素治疗的恐惧等。2.心理支持：与患者建立良好的护患关系，尊重患者的感受，耐心倾听其主诉，给予情感上的支持和安慰。向患者详细介绍1型糖尿病及其并发症的相关知识，说明通过积极治疗和良好的自我管理，病情可以得到有效控制，并发症x可以延缓，增强其治疗信心。3.放松训练：指导患者进行放松训练，如深呼吸训练、渐进式肌肉放松训练等。每日早晚各进行一次，每次15-20分钟。深呼吸训练：患者取坐位或卧位，闭上眼睛，慢慢地吸气，使腹部膨胀，然后慢慢地呼气，使腹部收缩，重复进行10-15次。渐进式肌肉放松训练：从足部开始，逐渐向上至头部，依次收缩和放松各部位肌肉，每个部位收缩5-10秒，放松10-15秒。通过放松训练缓解患者的焦虑情绪。4.家庭支持：鼓励家属多陪伴患者，给予患者关心和照顾，参与患者的治疗和护理过程。与家属沟通患者的病情和心理状态，指导家属如何给予患者心理支持，共同帮助患者缓解焦虑情绪。入院第10天再次对患者进行SAS评分，评分为45分，焦虑情绪明显缓解。（五）健康教育的护理干预1.疾病知识教育：采用一对一讲解、发放宣传手册、观看教育视频等方式，向患者及家属介绍1型糖尿病的病因、发病机制、临床表现、治疗方法及常见并发症（如周围血管病变、周围神经病变、糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变等）的危害和预防措施。让患者及家属了解疾病的发展过程，重视疾病的治疗和管理。2.胰岛素治疗教育：向患者及家属详细介绍胰岛素泵的工作原理、使用方法、注意事项及常见故障的处理方法。指导患者正确进行胰岛素泵的安装、更换耗材（如输注管路、储药器），掌握胰岛素剂量的调整方法。告知患者胰岛素的储存方法（未开封的胰岛素应冷藏保存，已开封的胰岛素可在室温下保存，避免阳光直射和高温）。指导患者识别低血糖的症状（如心慌、手抖、出冷汗、饥饿感、头晕等）及处理方法（立即进食含糖食物，如糖果、饼干、含糖饮料等，若症状严重或血糖低于3.9mmol/L，应立即就医）。3.血糖监测教育：指导患者正确使用血糖仪监测血糖，包括血糖仪的校准、采血方法（指尖采血，采血前用75%酒精消毒皮肤，待酒精干后再采血，弃去第一滴血，取第二滴血检测）、血糖记录方法等。告知患者血糖监测的重要性，以及不同时间点血糖监测的意义，让患者养成定期监测血糖的习惯。4.饮食与运动教育：再次强化饮食和运动的相关知识，让患者及家属掌握饮食计划的制定方法和运动的注意事项。指导患者根据血糖变化调整饮食和运动量，如血糖过高时适当减少主食摄入量，增加运动量；血糖过低时适当增加碳水化合物的摄入。5.足部护理教育：向患者及家属强调足部护理的重要性，演示足部护理的正确方法，包括洗脚、擦干、涂抹润肤露、检查足部、修剪趾甲等。告知患者足部受伤后的处理方法，如轻微破损应及时消毒、保持干燥，若出现感染迹象（如红肿、疼痛、流脓等）应立即就医。6.出院指导：出院前对患者及家属进行健康教育知识考核，患者及家属考核成绩均合格。为患者制定出院后的护理计划，包括血糖监测频率（每日监测4-6个时间点血糖）、胰岛素泵维护、饮食和运动安排、足部护理方法等。告知患者定期复查的时间和项目（出院后1个月复查血糖、糖化血红蛋白、血脂、肝肾功能，3个月复查下肢血管超声和神经电生理检查），如有不适及时就医。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化护理方案：针对患者的年龄、病情、生活习惯等特点，制定了个性化的护理方案，如血糖管理中根据血糖波动规律精细调整胰岛素泵剂量，饮食护理中结合患者的饮食喜好制定饮食计划，运动护理中根据患者的并发症情况选择合适的运动方式和强度，提高了护理的有效性和针对性。2.多学科协作：在患者的治疗和护理过程中，与医生、营养师、康复师等多学科团队成员密切协作，共同制定治疗和护理计划，及时调整治疗方案，为患者提供了全面、系统的医疗护理服务。例如，与营养师共同为患者制定饮食计划，与康复师共同制定运动计划，提高了护理质量。3.延续性护理意识：在患者出院前制定了详细的出院指导和护理计划，为患者提供延续性护理服务，有助于患者出院后继续进行有效的自我管理，减少并发症的发生。同时，告知患者定期复查的时间和项目，便于及时了解病情变化，调整治疗方案。（二）护理不足1.心理护理深度不