1型糖尿病肾病V期的护理个案

1型糖尿病肾病V期的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，男性，38岁，因“发现血糖升高20年，双下肢水肿3个月，加重伴乏力1周”入院。患者20年前因“多饮、多食、多尿、体重减轻”在外院确诊为“1型糖尿病”，长期规律皮下注射胰岛素治疗（具体方案为：早餐前诺和灵R12U，午餐前诺和灵R10U，晚餐前诺和灵R8U，睡前诺和灵N10U），血糖控制情况尚可，空腹血糖波动在6-8mmol/L，餐后2小时血糖波动在8-12mmol/L。3个月前无明显诱因出现双下肢对称性凹陷性水肿，从脚踝逐渐蔓延至膝关节，伴活动后胸闷、气促，未予重视及正规治疗。1周前上述症状加重，水肿累及双侧大腿，乏力明显，行走困难，伴食欲减退、恶心，无呕吐，为求进一步诊治收入我院内分泌科。患者自发病以来，精神状态差，睡眠欠佳，食欲减退，大小便正常，近1个月体重增加5kg。否认高血压、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。（二）病史评估1.糖尿病病史：患者20年前确诊1型糖尿病，初始使用胰岛素治疗，期间曾因自行调整胰岛素剂量出现过低血糖反应，表现为头晕、心慌、出冷汗，经进食后缓解。近5年定期监测糖化血红蛋白（HbA1c），结果波动在7.5%-8.5%之间。2.肾病病史：患者10年前常规体检时发现尿蛋白（+），当时无水肿、高血压等症状，肾功能检查示血肌酐（Scr）85μmol/L，尿素氮（BUN）5.2mmol/L，医生建议控制血糖、低盐饮食，定期复查。此后患者未严格遵医嘱复查，仅偶尔监测尿常规，尿蛋白波动在（+）-（++）之间。3年前患者出现血压升高，最高达150/90mmHg，开始口服缬沙坦胶囊80mgqd降压治疗，血压控制在130-140/80-85mmHg。1年前复查肾功能示Scr230μmol/L，BUN10.5mmol/L，诊断为“1型糖尿病肾病IV期”，予调整胰岛素剂量、低盐低蛋白饮食、纠正贫血等治疗。3个月前出现双下肢水肿，逐渐加重，1周前复查肾功能示Scr780μmol/L，BUN28.6mmol/L，收入院。3.其他并发症：患者5年前出现糖尿病视网膜病变，表现为视物模糊，经眼底检查示“双眼增殖期视网膜病变”，予激光治疗后症状稍有改善。近2年出现四肢末端麻木、发凉，呈对称性，夜间明显，未予特殊治疗。（三）身体评估1.生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压145/90mmHg，体重70kg，身高170-，体重x（BMI）24.2kg/m²。2.一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神萎靡，慢性病容，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，双侧眼睑水肿，球结膜轻度水肿，巩膜无黄染。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。3.胸部：胸廓对称，无畸形。双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤。心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。4.腹部：腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。5.四肢：双下肢对称性凹陷性水肿，从脚踝至大腿根部，水肿程度+++，按压胫骨前皮肤凹陷恢复时间约5秒。四肢末端皮温稍低，感觉减退，痛觉、触觉、温度觉均减弱。双侧足背动脉搏动减弱，搏动频率与心率一致。6.神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.血液检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，红细胞计数2.8×10¹²/L，血红蛋白85g/L，血小板计数180×10⁹/L。肾功能：血肌酐780μmol/L，尿素氮28.6mmol/L，尿酸560μmol/L，估算肾小球滤过率（eGFR）8.5ml/min·1.73m²。电解质：血钾5.8mmol/L，血钠130mmol/L，血氯95mmol/L，血钙2.0mmol/L，血磷1.8mmol/L。血糖：空腹血糖9.2mmol/L，餐后2小时血糖14.5mmol/L，糖化血红蛋白8.8%。肝功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶40U/L，总蛋白55g/L，白蛋白28g/L，球蛋白27g/L。血脂：总胆固醇6.5mmol/L，甘油三酯2.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.2mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L。2.尿液检查：尿常规：尿蛋白++++，尿糖++，尿潜血+，尿比重1.010，尿pH值6.5。24小时尿蛋白定量5.8g/24h。尿沉渣镜检：红细胞3-5个/HP，白细胞0-2个/HP。3.影像学检查：腹部B超：双肾体积缩小，左肾大小约8.5-×4.0-×3.5-，右肾大小约8.3-×3.8-×3.2-，肾皮质变薄，回声增强，皮髓质分界不清，肾盂肾盏无扩张。心脏彩超：左心室肥厚，室间隔厚度12mm，左心室后壁厚度11mm，射血分数60%。胸部X线片：双肺纹理增多、增粗，心影大小正常。4.其他检查：眼底检查：双眼糖尿病视网膜病变增殖期，可见新生血管形成及玻璃体积血。神经电生理检查：双侧腓总神经、胫神经运动传导速度减慢，感觉传导速度减慢。（五）心理社会评估患者因长期患病，且目前病情较重，出现明显水肿、乏力等症状，担心疾病预后及透析治疗的相关问题，表现为焦虑、烦躁，夜间睡眠质量差。患者为企业职员，家庭经济状况尚可，妻子及女儿对其关心照顾周到，但患者担心自己的病情会给家庭带来沉重的经济和精神负担，存在自责心理。患者对疾病的相关知识了解较少，对胰岛素治疗、饮食控制、透析准备等方面的依从性有待提高。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.体液过多与肾小球滤过率降低导致水钠潴留有关。2.营养失调：低于机体需要量与大量蛋白尿导致低蛋白血症、食欲减退有关。3.焦虑与担心疾病预后、透析治疗及家庭负担有关。4.有皮肤完整性受损的风险与双下肢严重水肿、皮肤营养不良有关。5.有电解质紊乱的风险与肾功能衰竭导致钾、钠代谢紊乱有关。6.知识缺乏与对1型糖尿病肾病V期的治疗、护理及透析准备知识了解不足有关。7.有感染的风险与贫血、营养不良、机体抵抗力下降有关。（二）护理目标1.患者双下肢水肿减轻或消退，24小时尿量维持在1000-1500ml，体重每周下降1-2kg。2.患者营养状况改善，白蛋白水平逐渐升高至35g/L以上，血红蛋白水平升至100g/L以上。3.患者焦虑情绪缓解，能主动与医护人员沟通，睡眠质量改善。4.患者皮肤保持完整，无破损、感染等情况发生。5.患者电解质水平维持在正常范围，无高钾血症、低钠血症等并发症发生。6.患者及家属掌握1型糖尿病肾病V期的治疗、护理及透析准备相关知识，能积极配合治疗和护理。7.患者住院期间无感染发生，体温、血常规等指标正常。（三）护理措施1.体液过多的护理措施（1）严格控制液体入量：根据患者前一日24小时尿量加500ml作为当日液体入量，准确记录24小时出入量，包括饮水量、进食量、尿量、粪便量、呕吐物量等。指导患者少量多次饮水，避免一次性大量饮水。（2）限制钠盐摄入：给予低盐饮食，每日食盐摄入量控制在2g以下，避免食用咸菜、腌制品、罐头食品等高盐食物。向患者及家属讲解低盐饮食的重要性，指导其选择新鲜、清淡的食物。（3）遵医嘱使用利尿剂：遵医嘱予呋塞米注射液20mgivq12h，观察利尿剂的疗效及不良反应，如尿量变化、有无电解质紊乱等。用药后监测患者尿量，若尿量明显增多，及时调整液体入量。（4）监测体重和水肿情况：每日晨起空腹、穿相同衣物、使用同一台体重秤测量体重，记录体重变化。每日观察双下肢水肿的范围、程度，按压胫骨前皮肤观察凹陷恢复时间，做好记录。（5）体位护理：指导患者卧床休息时抬高双下肢，高于心脏水平20-30-，促进静脉回流，减轻水肿。避免长时间站立或久坐，适当进行床上活动，如踝泵运动，防止下肢静脉血栓形成。2.营养失调的护理措施（1）饮食指导：根据患者的肾功能情况、营养状况及血糖水平，制定个性化的饮食计划。给予低蛋白、高热量、高维生素饮食，蛋白质摄入量控制在0.6-0.8g/kg·d，以优质蛋白质为主，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼肉等。保证每日总热量摄入在126-147kJ/kg·d，适当增加碳水化合物的摄入，如米饭、面条、馒头等，避免空腹或过度节食导致低血糖。（2）补充营养制剂：遵医嘱予白蛋白注射液10givgttqod，输注过程中密切观察患者有无过敏反应，如发热、皮疹、呼吸困难等。同时予重组人促红细胞生成素注射液3000Uihtiw，补充铁剂、维生素B12、叶酸等，纠正贫血。（3）监测营养指标：定期复查血常规、肝功能、肾功能等指标，观察血红蛋白、白蛋白、血肌酐、尿素氮等变化，评估患者的营养状况，及时调整饮食计划和治疗方案。（4）改善食欲：为患者提供清淡、易消化、色香味俱全的食物，根据患者的口味喜好调整饮食种类。创造良好的进食环境，鼓励患者少量多餐，避免进食过快。遵医嘱予胃黏膜保护剂、促胃肠动力药等，缓解恶心、食欲减退等症状。3.焦虑的护理措施（1）心理沟通：主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的内心感受和担忧，给予情感支持和安慰。向患者讲解疾病的相关知识、治疗方案及预后情况，让患者了解通过积极治疗和护理可以控制病情，提高生活质量，减轻其对疾病的恐惧。（2）家庭支持：与患者家属沟通，鼓励家属多关心、陪伴患者，给予患者精神上的支持和鼓励。向家属讲解患者的病情和心理状态，指导家属如何帮助患者缓解焦虑情绪，共同营造温馨、和谐的家庭氛围。（3）放松训练：指导患者进行放松训练，如深呼吸、渐进性肌肉放松、听轻音乐等，缓解焦虑情绪，改善睡眠质量。每日定时协助患者进行放松训练，每次15-20分钟。（4）社会支持：鼓励患者参加糖尿病肾病患者互助小组，与其他患者交流经验和感受，获得情感支持和心理安慰。邀请康复较好的患者分享治疗经历，增强患者战胜疾病的信心。4.有皮肤完整性受损风险的护理措施（1）皮肤护理：保持患者皮肤清洁干燥，每日用温水擦拭皮肤，避免使用刺激性强的肥皂和沐浴露。擦拭时动作轻柔，避免用力摩擦皮肤，尤其是水肿部位。穿着宽松、柔软、透气的棉质衣物，避免穿着化纤、紧身衣物。（2）水肿部位护理：避免压迫双下肢水肿部位，协助患者定时翻身，每2小时翻身一次，防止*局部皮肤长期受压。在水肿部位垫软枕或气垫，减轻*局部压力。观察水肿部位皮肤的颜色、温度、感觉等情况，如有皮肤发红、破损、渗液等异常及时处理。（3）预防感染：保持床单位整洁、干燥、平整，及时更换床单、被套。指导患者避免搔抓皮肤，防止皮肤破损引起感染。如有皮肤瘙痒，遵医嘱予止痒药物，避免使用刺激性强的药物。5.有电解质紊乱风险的护理措施（1）监测电解质：定期复查电解质，每日监测血钾、血钠水平，必要时增加监测频次。观察患者有无电解质紊乱的症状，如高钾血症表现为四肢无力、麻木、心律失常等；低钠血症表现为乏力、恶心、呕吐、嗜睡等。（2）饮食调整：根据电解质检查结果调整饮食，如高钾血症时，限制含钾高的食物摄入，如香蕉、橙子、土豆、菠菜、蘑菇等；低钠血症时，适当增加钠盐摄入，但需注意避免加重水肿。（3）遵医嘱用药：如出现高钾血症，遵医嘱予葡萄糖酸钙注射液10mlivst、5%碳酸氢钠注射液125mlivgttst、胰岛素注射液4U加入5%葡萄糖注射液250mlivgttst，促进钾离子向细胞内转移。如出现低钠血症，遵医嘱予生理盐水或高渗盐水静脉输注，纠正低钠血症。6.知识缺乏的护理措施（1）疾病知识宣教：向患者及家属讲解1型糖尿病肾病V期的病因、发病机制、临床表现、治疗方法及预后情况，让患者及家属对疾病有全面的认识。发放疾病相关的宣传资料，如手册、图片等，便于患者及家属随时查阅。（2）治疗知识宣教：讲解胰岛素治疗的重要性、注射方法、剂量调整、注意事项及低血糖的预防和处理。指导患者正确使用胰岛素笔，掌握注射部位的选择和轮换，如腹部、上臂外侧、大腿外侧等，每次注射部位应相距2-以上，避免在同一部位反复注射。讲解口服药物的作用、用法、剂量及不良反应，指导患者按时按量服药。（3）透析准备知识宣教：向患者及家属讲解透析治疗的必要性、透析方式的选择（如血液透析、腹膜透析）、透析前的准备工作（如血管通路的建立、腹膜透析管的置入）、透析过程中的注意事项及透析后的护理等。邀请透析中心的护士进行专题讲座，解答患者及家属的疑问。（4）自我护理知识宣教：指导患者进行自我监测，如监测血糖、血压、体重、尿量等，掌握正确的监测方法和记录方式。讲解皮肤护理、足部护理的重要性和方法，预防皮肤感染和糖尿病足的发生。指导患者适当进行运动，如散步、太极拳等，根据患者的病情和体力情况制定运动计划，避免剧烈运动。7.有感染风险的护理措施（1）监测感染迹象：密切观察患者的体温、脉搏、呼吸等生命体征，定期复查血常规、C反应蛋白等指标。观察患者有无咳嗽、咳痰、咽痛、尿频、尿急、尿痛等感染症状，如有异常及时报告医生。（2）预防呼吸道感染：保持病室空气流通，每日开窗通风2-3次，每次30分钟。室内温度保持在22-24℃，湿度保持在50%-60%。指导患者注意保暖，避免受凉。鼓励患者深呼吸、有效咳嗽，必要时给予雾化吸入，促进痰液排出。（3）预防泌尿系统感染：鼓励患者多饮水，增加尿量，冲洗尿道。保持会阴部清洁干燥，女性患者每日用温水清洗会阴部，男性患者注意包皮清洁。避免憋尿，定时排尿。（4）预防皮肤感染：如前所述，加强皮肤护理，保持皮肤清洁干燥，避免皮肤破损。如有皮肤破损，及时进行消毒处理，防止感染扩散。三、护理过程与干预措施（一）入院初期护理（入院第1-3天）患者入院时精神萎靡，双下肢重度水肿，乏力明显，血压145/90mmHg，空腹血糖9.2mmol/L，血钾5.8mmol/L。首先为患者安排安静、舒适的病室，嘱其卧床休息，抬高双下肢，促进静脉回流。立即建立静脉通路，遵医嘱予呋塞米注射液20mgiv，监测尿量变化，1小时后患者尿量约200ml。同时采集血标本进行血常规、肾功能、电解质、血糖等检查，留取尿常规及24小时尿标本。针对患者血钾偏高的情况，遵医嘱予葡萄糖酸钙注射液10mlivst、5%碳酸氢钠注射液125mlivgttst，胰岛素注射液4U加入5%葡萄糖注射液250mlivgttst，并限制含钾高的食物摄入。2小时后复查血钾降至5.2mmol/L，继续监测血钾水平。与患者进行沟通交流，了解其焦虑情绪的原因，向其讲解目前的治疗方案和护理措施，给予心理支持和安慰。向患者及家属发放疾病相关的宣传资料，初步介绍1型糖尿病肾病V期的相关知识。指导患者正确测量体重和记录出入量，协助患者进行皮肤清洁，更换宽松的棉质衣物。入院第2天，患者双下肢水肿较前稍有减轻，尿量约1200ml，体重较入院时下降1kg，血钾5.0mmol/L，血压135/85mmHg。遵医嘱继续予呋塞米注射液20mgivq12h，白蛋白注射液10givgtt。指导患者进行踝泵运动，促进下肢血液循环。饮食上给予低盐、低蛋白、高热量饮食，为患者制定了详细的饮食计划，如早餐：牛奶200ml、鸡蛋1个、馒头50g；午餐：米饭75g、瘦肉50g、青菜200g；晚餐：面条75g、鱼肉50g、青菜200g；加餐：苹果100g（两餐之间）。入院第3天，患者精神状态较前好转，乏力症状减轻，双下肢水肿进一步减轻，尿量约1500ml，体重较入院时下降2kg，血钾4.8mmol/L，空腹血糖7.5mmol/L。遵医嘱调整胰岛素治疗方案为：早餐前门冬胰岛素14U，午餐前门冬胰岛素12U，晚餐前门冬胰岛素10U，睡前甘精胰岛素12U，监测血糖变化，空腹血糖波动在7-8mmol/L，餐后2小时血糖波动在9-11mmol/L。（二）住院中期护理（入院第4-10天）入院第4天，患者双下肢水肿减轻至膝关节以下，水肿程度++，血压130/80mmHg，血红蛋白88g/L，白蛋白29g/L。遵医嘱予重组人促红细胞生成素注射液3000Uih，铁剂100mgpotid，维生素B12片500μgpoqd，叶酸片5mgpotid。指导患者进行床上翻身和坐起活动，避免长时间卧床导致并发症。入院第5天，邀请透析中心的护士为患者及家属进行透析知识讲座，详细介绍血液透析和腹膜透析的优缺点、透析前的准备工作及透析后的护理。患者及家属认真倾听，提出了关于血管通路建立、透析费用、透析对生活影响等方面的问题，护士逐一进行解答，患者对透析治疗有了更深入的了解，焦虑情绪有所缓解。入院第7天，患者双下肢水肿减轻至脚踝部，水肿程度+，尿量约1400ml，体重较入院时下降3kg，血钾4.5mmol/L，血钠132mmol/L，白蛋白31g/L，血红蛋白90g/L。遵医嘱减少呋塞米注射液剂量至20mgivqd，继续监测尿量和水肿情况。指导患者进行室内活动，如缓慢散步，每次10-15分钟，每日2次。入院第8天，患者出现轻微咳嗽，无咳痰，体温36.8℃，血常规示白细胞计数7.0×10⁹/L，中性粒细胞比例62%。考虑可能为受凉引起，立即指导患者注意保暖，多饮水，给予雾化吸入（生理盐水20ml+氨溴索30mg）bid，预防呼吸道感染加重。密切观察患者咳嗽症状变化，监测体温和血常规指标。入院第10天，患者咳嗽症状缓解，双下肢水肿基本消退，尿量约1300ml，体重稳定在65kg，血压125/75mmHg，血钾4.3mmol/L，血钠135mmol/L，空腹血糖6.8mmol/L，餐后2小时血糖8.5mmol/L，糖化血红蛋白8.2%，白蛋白33g/L，血红蛋白95g/L。患者精神状态良好，食欲改善，睡眠质量提高，焦虑情绪明显缓解，能主动与医护人员沟通交流，积极配合治疗和护理。（三）住院后期护理（入院第11-14天）入院第11天，患者病情稳定，开始进行透析前的准备工作，完善血管超声检查，评估血管条件，为建立动静脉内瘘做准备。向患者及家属讲解动静脉内瘘的手术过程、术后护理及注意事项，如术后保持术侧肢体清洁干燥，避免受压、提重物，观察内瘘杂音和震颤等。入院第12天，患者行左上肢动静脉内瘘成形术，手术顺利。术后返回病房，密切观察患者术侧肢体的血液循环情况，如皮肤温度、颜色、感觉等，触摸内瘘处可闻及杂音、触及震颤，提示内瘘通畅。指导患者抬高术侧肢体，避免受压，术后24小时内避免活动术侧肢体，24小时后进行握拳、屈伸等功能锻炼，促进内瘘成熟。入院第13天，患者术侧肢体无明显肿胀、疼痛，内瘘杂音和震颤明显。继续监测患者的生命体征、血糖、电解质、肾功能等指标，各项指标基本稳定。对患者及家属进行出院前的健康宣教，包括饮食指导、用药指导、自我监测指导、内瘘护理指导、运动指导等，强调定期复查的重要性，告知患者出院后每周复查血常规、肾功能、电解质、血糖等指标，每月复查糖化血红蛋白，如有不适及时就诊。入院第14天，患者病情稳定，内瘘通畅，无并发症发生，办理出院手续。出院时为患者发放出院指导手册，留下联系x，便于患者及家属随时咨询。嘱咐患者出院后继续遵医嘱治疗，保持良好的生活习惯，积极配合透析前的准备工作。四、护理反思与改进（一）护理成效通过对该患者的精心护理，患者的病情得到了有效控制，护理目标基本实现。患者双下肢水肿消退，24小时尿量维持在1300-1500ml，体重从入院时的70kg降至65kg；营养状况改善，白蛋白水平从28g/L升至33g/L，血红蛋白水平从85g/L升至95g/L；焦虑情绪明显缓解，能主动配合治疗和护理；皮肤保持完整，无破损、感染等情况发生；电解质水平维持在正常范围，无高钾血症、低钠血症等并发症发生；患者及家属掌握了1型糖尿病肾病V期的治疗、护理及透析准备相关知识；住院期间无感染发生。（二）存在问题1.健康教育的深度和广度有待加强：虽然对患者及家属进行了疾病相关知识的宣教，但在宣教过程中，部分内容讲解不够深入，如胰岛素剂量调整的具体方法、透析过程中可能出现的并发症及应对措施等，患者及家属对这些知识的理解和掌握程度不够。2.心理护理的持续性不足：在患者住院初期，对其焦虑情绪进行了重点关注和护理，但在住院后期，由于患者病情稳定，对心理护理的重视程度有所降低，未能持续给予患者心理支持和安慰，可能导致患者