1型糖尿病性高渗性昏迷的护理个案

1型糖尿病性高渗性昏迷的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，男性，72岁，因“意识模糊3小时，伴口渴、多尿1周”于2025年10月15日14:30急诊入院。患者既往有1型糖尿病病史20年，长期自行皮下注射胰岛素（具体剂量不详），血糖控制不佳，空腹血糖波动于8-12mmol/L。否认高血压、冠心病等慢性病史，无药物过敏史。（二）主诉与现病史患者1周前无明显诱因出现口渴、多尿症状，每日饮水量约3000-4000ml，尿量与饮水量相当，未予重视。3小时前家属发现患者意识模糊，呼之能应，但回答问题不切题，伴烦躁不安，无抽搐、呕吐及大小便失禁。急送至我院急诊，查随机血糖35.6mmol/L，血钠158mmol/L，血氯112mmol/L，尿素氮18.2mmol/L，肌酐135μmol/L，糖化血红蛋白11.5%。急诊以“1型糖尿病性高渗性昏迷”收入我科。入院时患者呈嗜睡状态，皮肤弹性差，口唇干燥，呼吸深快，无烂苹果味。（三）体格检查体温37.8℃，脉搏112次/分，呼吸26次/分，血压95/60mmHg，身高165-，体重55kg，BMI20.2kg/m²。意识状态：嗜睡，GCS评分12分（睁眼3分，语言4分，运动5分）。皮肤黏膜：全身皮肤干燥，弹性差，无黄染、皮疹及出血点，口唇黏膜明显干燥，舌面干裂。眼窝轻度凹陷，球结膜无水肿。颈部：柔软，无抵抗，颈静脉无怒张。胸部：胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。神经系统：双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。四肢肌力4级，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数12.5×10⁹/L，中性粒细胞比例78.2%，红细胞计数4.8×10¹²/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10⁹/L。尿常规：尿糖（++++），尿酮体（-），尿比重1.030，尿蛋白（±）。血糖：随机血糖35.6mmol/L，空腹血糖（入院次日）8.2mmol/L。电解质：血钠158mmol/L，血氯112mmol/L，血钾3.8mmol/L，血钙2.25mmol/L，血磷1.1mmol/L。肾功能：尿素氮18.2mmol/L，肌酐135μmol/L，估算肾小球滤过率58ml/min·1.73m²。肝功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶28U/L，总胆红素15.2μmol/L，白蛋白38g/L。血气分析：pH7.38，PaCO₂35mmHg，PaO₂95mmHg，HCO₃⁻22mmol/L，BE-1.5mmol/L。糖化血红蛋白11.5%。2.影像学检查：头颅CT：未见明显出血及梗死灶。胸部X线片：双肺纹理略增粗，未见实变影。腹部B超：肝、胆、胰、脾未见明显异常，双肾大小正常，回声均匀。二、护理计划与目标（一）总体目标通过积极有效的护理干预，使患者意识状态恢复正常，血糖、电解质及渗透压水平纠正至合理范围，预防并及时处理并发症，促进患者病情稳定，提高患者及家属对疾病的认知水平和自我护理能力，降低疾病复发风险。（二）具体目标1.代谢紊乱纠正：入院24小时内将血糖降至16.7mmol/L以下，48-72小时内逐渐降至8-10mmol/L；入院48小时内血钠恢复至145-155mmol/L，血钾维持在3.5-5.5mmol/L；血浆渗透压在72小时内降至320mOsm/L以下。2.意识状态改善：入院12小时内患者意识由嗜睡转为清醒，GCS评分提高至15分，能够清晰回答问题，配合治疗护理。3.并发症预防：住院期间无感染（如肺部感染、泌尿系统感染）、脑水肿、低血糖、电解质紊乱加重等并发症发生。4.营养支持：患者每日摄入热量维持在1500-1800kcal，蛋白质、脂肪、碳水化合物比例合理，体重稳定，皮肤弹性逐渐恢复。5.心理护理：患者清醒后情绪稳定，无焦虑、恐惧等负面情绪，能够积极配合治疗；家属掌握疾病相关知识，焦虑情绪得到缓解。6.健康指导：出院前患者及家属能够正确掌握胰岛素的注射方法、剂量调整、血糖监测技巧，了解高渗性昏迷的诱因、早期症状及预防措施。三、护理过程与干预措施（一）病情监测与生命体征管理1.意识状态监测：入院后立即给予患者心电监护，每30分钟观察并记录意识状态、GCS评分，密切观察患者瞳孔大小、对光反射及肢体活动情况。入院时患者GCS评分为12分，嗜睡状态，呼之能应但回答不切题。护理人员通过轻声呼唤、询问简单问题等方式持续评估意识变化，于入院6小时时患者意识逐渐清醒，GCS评分提高至14分，能正确回答姓名、年龄等基本信息；入院12小时时GCS评分达到15分，意识完全清醒，沟通交流正常。2.生命体征监测：每1小时测量体温、脉搏、呼吸、血压并记录。入院时体温37.8℃，脉搏112次/分，呼吸26次/分，血压95/60mmHg。针对体温偏高，给予物理降温（温水擦浴），每4小时监测体温变化，入院10小时体温降至37.2℃，24小时后体温恢复正常，维持在36.5-37.0℃。脉搏和呼吸随着病情好转逐渐下降，入院24小时脉搏降至88次/分，呼吸降至20次/分。血压方面，由于患者存在脱水，遵医嘱快速补液，密切观察血压变化，避免血压骤升骤降，入院8小时血压升至110/70mmHg，之后维持在110-120/70-80mmHg的正常范围。3.血糖监测：建立血糖监测记录单，入院初期每小时监测血糖1次，血糖降至16.7mmol/L以下后改为每2小时监测1次，血糖稳定在8-10mmol/L后改为每4小时监测1次（包括空腹、三餐后2小时及睡前）。入院时随机血糖35.6mmol/L，遵医嘱给予小剂量胰岛素静脉泵入，初始剂量为0.1U/kg·h（即5.5U/h），根据血糖监测结果调整胰岛素泵入速度。入院3小时血糖降至28.5mmol/L，6小时降至20.3mmol/L，12小时降至15.8mmol/L，24小时降至10.2mmol/L，48小时降至8.5mmol/L，之后血糖维持在8-9mmol/L左右。4.电解质与渗透压监测：入院时急查电解质，之后每4小时复查1次电解质，直至血钠、血钾恢复正常后改为每日复查1次。入院时血钠158mmol/L，血钾3.8mmol/L，遵医嘱在补液过程中加入适量氯化钾，维持血钾稳定。入院12小时血钠降至152mmol/L，24小时降至148mmol/L，48小时降至145mmol/L，恢复正常。血钾在治疗过程中维持在3.6-4.5mmol/L之间。同时计算血浆渗透压（血浆渗透压=2×（血钠+血钾）+血糖+BUN），入院时血浆渗透压为385mOsm/L，入院12小时降至352mOsm/L，24小时降至330mOsm/L，72小时降至315mOsm/L，达到目标范围。（二）急救护理与液体复苏1.建立静脉通路：入院后立即建立两条静脉通路，一条用于快速补液纠正脱水，另一条用于静脉泵入胰岛素及输注其他药物。选择粗直的外周静脉（如肘正中静脉、贵要静脉），使用18G静脉留置针，确保输液通畅。2.补液方案实施：根据患者脱水程度（估计脱水总量约为体重的10%-12%，即5500-6600ml）制定补液计划。入院前8小时补充总量的1/2，即2750-3300ml；剩余1/2在接下来的16小时内补充。补液种类首选生理盐水，当血糖降至16.7mmol/L以下时，改为5%葡萄糖注射液+胰岛素（按每3-4g葡萄糖加入1U胰岛素）。入院第1小时补液速度为500ml/h，第2-3小时为400ml/h，第4-8小时为300ml/h，之后根据患者的血压、心率、尿量及末梢循环情况调整补液速度，维持尿量在30-50ml/h。在补液过程中密切观察患者有无呼吸困难、咳粉红色泡沫痰等急性心力衰竭表现，定期听诊肺部呼吸音，入院24小时共补液5800ml，患者脱水症状明显改善，皮肤弹性恢复，眼窝凹陷消失，口唇湿润。3.胰岛素治疗护理：遵医嘱给予小剂量胰岛素静脉泵入，严格控制胰岛素泵入速度，避免自行调整。使用胰岛素泵专用注射器抽取胰岛素，确保剂量准确，泵入过程中每小时检查胰岛素余量及泵的运行情况。当血糖降至16.7mmol/L时，及时通知医生调整胰岛素用量，并改为葡萄糖+胰岛素联合输注，防止血糖下降过快导致低血糖或脑水肿。在胰岛素治疗期间，密切观察患者有无心慌、手抖、出冷汗、意识改变等低血糖症状，一旦出现立即监测血糖，若血糖低于3.9mmol/L，遵医嘱给予50%葡萄糖注射液20-40ml静脉推注。（三）并发症预防与护理1.感染预防：患者老年，免疫力低下，且血糖控制不佳，易发生感染。护理过程中严格执行无菌操作，定期更换静脉留置针敷料（每72小时1次），观察穿刺部位有无红、肿、热、痛等感染迹象。保持口腔清洁，每日给予口腔护理2次（早晚各1次），使用生理盐水漱口，预防口腔感染。协助患者翻身、拍背每2小时1次，鼓励患者有效咳嗽咳痰，保持呼吸道通畅，预防肺部感染。保持会阴部清洁干燥，每日用温水擦洗会阴部2次，指导患者多饮水，增加尿量，预防泌尿系统感染。住院期间患者未发生感染并发症，血常规白细胞及中性粒细胞比例逐渐恢复正常，入院第5天血常规：白细胞计数8.2×10⁹/L，中性粒细胞比例65.0%。2.脑水肿预防：密切观察患者有无头痛、呕吐、烦躁不安、意识障碍加重、瞳孔大小不等、对光反射迟钝等脑水肿表现。严格控制补液速度和血糖下降速度，避免补液过快或血糖下降过快（每小时血糖下降不超过3.9-6.1mmol/L）。入院后患者未出现脑水肿相关症状，头颅CT复查未见异常。3.低血糖预防：除了密切监测血糖和正确调整胰岛素剂量外，还向患者及家属宣教低血糖的早期症状和应急处理方法。患者清醒后，根据血糖情况及时给予进食或加餐，避免空腹时间过长。住院期间患者未发生低血糖反应。4.皮肤护理：患者入院时皮肤干燥，弹性差，容易出现皮肤破损。每日用温水为患者擦浴1次，保持皮肤清洁；更换宽松、柔软的棉质衣物，避免摩擦皮肤；保持床单位平整、干燥、清洁，无碎屑；协助患者翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。住院期间患者皮肤完整，无压疮发生。（四）营养支持护理1.营养评估：入院时患者BMI20.2kg/m²，属于正常范围偏低，结合患者血糖水平及肝肾功能情况，评估患者营养状况为轻度营养不良风险。2.饮食计划制定：患者意识清醒后，遵医嘱给予糖尿病低盐低脂饮食，根据患者的体重、活动量及血糖水平计算每日所需热量，约1500-1800kcal。蛋白质占总热量的15%-20%（约56-90g），脂肪占20%-30%（约33-60g），碳水化合物占50%-60%（约188-270g）。合理分配三餐，早餐占20%-30%，午餐占40%-50%，晚餐占30%-40%，睡前可根据血糖情况给予少量加餐（如半杯牛奶或一小块全麦面包）。3.饮食护理措施：向患者及家属讲解糖尿病饮食的重要性和具体要求，指导患者选择低糖、高纤维、易消化的食物，如蔬菜（黄瓜、西红柿、芹菜等）、粗粮（燕麦、荞麦、玉米等）、优质蛋白质（鱼、虾、瘦肉、鸡蛋、牛奶等）。避免食用高糖、高脂肪、高盐食物，如甜点、油炸食品、腌制食品等。进食时指导患者细嚼慢咽，少量多餐，避免暴饮暴食。密切观察患者进食情况，记录进食量，根据血糖变化及时调整饮食方案。入院第3天患者食欲明显改善，能够按照饮食计划进食，体重稳定在55kg左右。（五）心理护理与健康指导1.心理护理：患者清醒后因对疾病的恐惧、担心预后及治疗过程中的不适，出现焦虑情绪。护理人员主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的诉说，向患者解释疾病的病因、治疗方案及预后情况，让患者了解只要积极配合治疗，病情可以得到有效控制。同时给予患者鼓励和安慰，增强患者战胜疾病的信心。关注家属的心理状态，向家属介绍患者的病情变化和护理措施，争取家属的配合和支持，共同给予患者心理支持。通过心理干预，患者焦虑情绪逐渐缓解，能够积极配合治疗护理。2.健康指导：（1）疾病知识指导：向患者及家属详细讲解1型糖尿病性高渗性昏迷的诱因（如感染、脱水、饮食不当、药物使用不当等）、早期症状（如口渴、多尿、乏力、意识改变等）及预防措施，让患者和家属能够识别疾病的早期信号，及时就医。（2）胰岛素使用指导：指导患者及家属正确掌握胰岛素的注射方法，包括注射部位（腹部、上臂外侧、大腿外侧等）、注射角度（45°-90°）、注射技巧（轮换注射部位，避免同一部位反复注射）及胰岛素的保存方法（未开封的胰岛素置于2-8℃冰箱冷藏，已开封的胰岛素室温保存，避免阳光直射）。教会患者根据血糖监测结果在医生指导下调整胰岛素剂量，避免自行增减剂量。（3）血糖监测指导：指导患者正确使用血糖仪进行血糖监测，包括采血方法（指尖采血，采血前用温水洗手，酒精消毒待干后采血）、血糖监测时间（空腹、三餐后2小时、睡前，必要时加测凌晨2-3点血糖）及血糖记录方法。告知患者血糖控制目标（空腹血糖4.4-7.0mmol/L，非空腹血糖小于10.0mmol/L），定期复查糖化血红蛋白（每3个月1次）。（4）饮食指导：再次强化糖尿病饮食知识，指导患者及家属根据食物交换份法合理安排膳食，做到食物多样化，营养均衡。告知患者外出就餐时的注意事项，避免进食高糖、高脂肪食物。（5）运动指导：指导患者在病情稳定后进行适当的运动，如散步、太极拳等，运动强度适中，每次运动时间30-40分钟，每周运动3-5次。运动时间选择在餐后1-2小时，避免空腹运动，防止低血糖发生。运动过程中随身携带糖果或饼干，以备低血糖时食用。（6）定期复查指导：告知患者出院后定期到医院复查血糖、电解质、肝肾功能等指标，以便医生及时调整治疗方案。若出现口渴、多尿、意识改变等不适症状，应立即就医。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情观察及时准确：入院后密切监测患者意识状态、生命体征、血糖、电解质等指标，能够及时发现病情变化，并及时通知医生调整治疗方案，为患者的抢救赢得了时间。例如，在胰岛素治疗过程中，通过每小时监测血糖，及时发现血糖下降趋势，准确调整胰岛素泵入速度，避免了血糖下降过快导致的并发症。2.液体复苏护理规范：严格按照补液方案实施补液，根据患者的病情变化及时调整补液速度和补液种类，确保了脱水的有效纠正，同时避免了补液过快导致的心力衰竭等并发症。在补液过程中，密切观察患者的呼吸、心率、血压及尿量等指标，为补液方案的调整提供了可靠依据。3.并发症预防措施到位：针对患者可能出现的感染、脑水肿、低血糖等并发症，制定了全面的预防措施，并严格落实。通过严格无菌操作、加强皮肤护理、保持呼吸道通畅等措施，有效预防了感染并发症的发生；通过控制血糖下降速度和补液速度，避免了脑水肿的发生；通过密切监测血糖和及时进食，预防了低血糖的发生。（二）护理不足1.健康指导的针对性有待加强：在健康指导过程中，虽然涵盖了疾病知识、胰岛素使用、血糖监测、饮食、运动等方面，但对于患者个体差异的考虑不够充分。例如，患者年龄较大，记忆力较差，对于一些复杂的操作（如胰岛素注射部位轮换）掌握不够熟练，需要进一步加强个性化的指导和反复强化训练。2.心理护理的深度不够：在患者清醒后，虽然给予了心理支持，但对于患者内心深处的担忧和恐惧了解不够深入，未能采取更具针对性的心理干预措施。例如，患者担心出院后再次发生高渗性昏迷，产生了恐惧情绪，护理人员未能及时发现并进行深入的沟通和疏导。3.多学科协作不够紧密：在患者的治疗护理过程中，主要以医护配合为主，与营养师、康复师等其他学科的协作不够紧密。例如，在制定饮食计划时，