1型糖尿病性难愈性肾小球硬化症的护理个案

1型糖尿病性难愈性肾小球硬化症的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本情况患者张某，女性，32岁，因“发现1型糖尿病18年，间断双下肢水肿3年，加重1月”于2025年3月10日入院。患者18年前因“多饮、多尿、体重下降”就诊于当地医院，查空腹血糖15.6mmol/L，糖化血红蛋白12.3%，C肽水平0.2ng/mL，诊断为“1型糖尿病”，予胰岛素治疗（具体方案不详），血糖控制不佳。3年前无明显诱因出现双下肢对称性凹陷性水肿，伴泡沫尿，查尿蛋白定量3.2g/24h，血肌酐135μmol/L，诊断为“糖尿病肾病IV期”，予降糖、降压、利尿等治疗后水肿缓解，但尿蛋白持续波动在2.5-4.0g/24h。1月前患者水肿再次加重，蔓延至腰骶部，伴乏力、食欲减退，夜间不能平卧，遂来我院就诊，门诊以“1型糖尿病性肾小球硬化症（难愈性）”收入院。患者自发病以来，精神状态差，睡眠欠佳，食欲减退，大小便正常，近1月体重增加5kg。（二）现病史患者18年前确诊1型糖尿病后，长期使用预混胰岛素治疗，初始剂量为20U/d，后因血糖控制不理想逐渐加量至目前的40U/d（早22U、晚18U），但血糖波动较大，空腹血糖多在8-12mmol/L，餐后2小时血糖12-16mmol/L，糖化血红蛋白长期维持在8.5%-10.0%。3年前出现双下肢水肿，查尿蛋白定量3.2g/24h，血白蛋白30g/L，血肌酐135μmol/L，尿素氮8.2mmol/L，血压150/95mmHg，予缬沙坦80mgqd、呋塞米20mgqd、螺内酯20mgqd治疗后，水肿有所减轻，尿蛋白定量降至2.5g/24h左右，但此后多次复查尿蛋白定量均在2.0-4.0g/24h之间波动，血肌酐缓慢升至168μmol/L。1月前患者自行停用螺内酯，随后水肿逐渐加重，双下肢水肿明显，按压凹陷深度约3-，蔓延至腰骶部，伴胸闷、气短，夜间不能平卧，食欲减退，乏力明显。为进一步诊治收入我科。（三）既往史、个人史与家族史既往史：否认高血压、冠心病、脑血管疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。个人史：无吸烟、饮酒史，无特殊职业暴露史，规律作息，近3年因水肿活动量减少。家族史：母亲患有2型糖尿病，父亲身体健康，否认肾脏疾病家族史。（四）护理评估1.生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压165/100mmHg，体重65kg，身高160-，BMI25.4kg/m²。2.一般情况：神志清楚，精神萎靡，慢性病容，贫血貌（睑结膜苍白），全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性。双肺呼吸音粗，双肺底可闻及湿性啰音。心界向左下扩大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及肿大，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢重度凹陷性水肿，腰骶部水肿明显。3.专科情况：双肾区无叩痛，尿道口无红肿、分泌物。尿液呈泡沫状，尿量约800ml/d。4.实验室检查：（1）血常规：白细胞6.5×10⁹/L，红细胞3.2×10¹²/L，血红蛋白95g/L，血小板220×10⁹/L。（2）尿常规：尿蛋白（++++），尿糖（+++），尿潜血（-），尿比重1.025，尿沉渣镜检：红细胞0-2/HP，白细胞0-1/HP。（3）24小时尿蛋白定量：5.8g/24h。（4）血生化：白蛋白22g/L，球蛋白30g/L，总蛋白52g/L，血肌酐185μmol/L，尿素氮11.5mmol/L，尿酸450μmol/L，血糖13.2mmol/L，糖化血红蛋白9.8%，总胆固醇6.8mmol/L，甘油三酯2.5mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.2mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠130mmol/L，血氯98mmol/L，血钙2.0mmol/L，血磷1.6mmol/L。（5）凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35.0秒，纤维蛋白原4.5g/L，D-二聚体0.8mg/L。（6）肾功能相关：估算肾小球滤过率（eGFR）32ml/min·1.73m²（CKD-EPI公式）。5.影像学检查：（1）腹部超声：双肾大小正常，左肾10.5-×5.0-×4.5-，右肾10.2-×4.8-×4.3-，肾皮质回声增强，皮髓质分界欠清晰，肾盂肾盏无扩张。（2）心脏超声：左心室舒张末期内径55mm，左心室射血分数58%，左心室壁增厚，少量心包积液。6.其他检查：眼底检查示糖尿病视网膜病变III期，可见微血管瘤、硬性渗出。7.营养评估：患者近1月食欲减退，体重增加5kg（主要为水肿所致），血清白蛋白22g/L，血红蛋白95g/L，提示中度营养不良伴贫血。8.心理评估：患者因长期患病、病情反复、治疗效果不佳，出现焦虑、抑郁情绪，对疾病预后缺乏信心，主动沟通意愿不强。9.社会支持评估：患者已婚，丈夫及家人对其关心照顾较好，但对疾病相关知识了解较少，缺乏专业的护理指导。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.体液过多与肾小球滤过率下降导致水钠潴留、低蛋白血症有关。2.营养失调：低于机体需要量与大量蛋白尿导致蛋白丢失、食欲减退有关。3.焦虑、抑郁与疾病迁延不愈、担心预后有关。4.有感染的危险与营养不良、机体抵抗力下降有关。5.有皮肤完整性受损的危险与重度水肿、活动受限有关。6.知识缺乏与对1型糖尿病性肾小球硬化症的疾病知识、治疗及自我护理知识了解不足有关。7.潜在并发症：心力衰竭、电解质紊乱、肾功能进一步恶化。（二）护理目标1.短期目标（住院期间）：（1）患者水肿明显减轻，双下肢水肿降至轻度或无水肿，尿量增加至1500ml/d左右。（2）血压控制在130/80mmHg以下，血糖控制在空腹7-8mmol/L，餐后2小时8-10mmol/L。（3）患者食欲改善，营养状况有所好转，血清白蛋白升至25g/L以上，血红蛋白升至100g/L以上。（4）患者焦虑、抑郁情绪缓解，能主动与医护人员沟通病情。（5）无感染、皮肤破损等并发症发生。2.中期目标（出院后3个月）：（1）患者水肿无复发，尿量维持在1500-2000ml/d。（2）血糖、血压稳定在目标范围，糖化血红蛋白降至7.5%以下。（3）尿蛋白定量降至3.0g/24h以下，肾功能稳定（血肌酐无明显升高）。（4）患者掌握疾病相关知识及自我护理技能，能遵医嘱用药、饮食及运动。3.长期目标（出院后1年）：（1）患者病情稳定，延缓肾功能恶化进程，eGFR维持在30ml/min·1.73m²以上。（2）营养状况良好，血清白蛋白维持在30g/L以上，贫血纠正。（3）患者心理状态良好，积极配合治疗，生活质量提高。（三）护理计划针对上述护理诊断和目标，制定以下护理计划：1.体液过多护理：密切监测生命体征、尿量、体重及水肿变化，严格控制水钠摄入，遵医嘱使用利尿剂，观察用药效果及不良反应。2.营养支持护理：根据患者体重、肾功能情况制定个体化饮食方案，指导患者合理摄入蛋白质、热量、碳水化合物及脂肪，监测营养指标变化。3.心理护理：与患者建立良好的护患关系，加强沟通交流，了解患者心理需求，给予心理疏导和支持，鼓励患者积极面对疾病。4.感染预防护理：保持病房环境清洁，加强皮肤、口腔、呼吸道护理，监测体温及感染征象，指导患者注意个人卫生。5.皮肤护理：保持皮肤清洁干燥，避免*局部受压，使用气垫床，指导患者正确翻身，观察皮肤状况。6.健康教育：向患者及家属讲解疾病知识、治疗方案、用药注意事项、饮食及运动指导、自我监测方法等，提高患者自我管理能力。7.并发症预防与护理：密切监测患者心功能、电解质及肾功能变化，及时发现并处理并发症。三、护理过程与干预措施（一）病情观察与监测1.生命体征监测：每4小时监测体温、脉搏、呼吸、血压1次，严密观察血压变化，因患者血压较高，遵医嘱予硝苯地平控释片30mgqd口服，若血压超过140/90mmHg，及时报告医生处理。入院当日患者血压165/100mmHg，予硝苯地平控释片30mg口服后，2小时后复测血压150/95mmHg，次日晨起血压145/90mmHg，遵医嘱将硝苯地平控释片剂量调整为60mgqd，3天后血压逐渐降至130/80mmHg左右，维持稳定。2.水肿观察：每日定时测量体重（晨起空腹、排尿后、穿相同衣物），记录24小时尿量，观察水肿的部位、范围及程度。入院时患者体重65kg，尿量800ml/d，双下肢重度凹陷性水肿，腰骶部水肿。遵医嘱予呋塞米40mgivbid、螺内酯40mgpoqd，同时严格控制饮水量（每日饮水量=前一日尿量+500ml）。治疗3天后，患者尿量增至1200ml/d，体重降至62kg，双下肢水肿减轻至中度；7天后尿量增至1500ml/d，体重59kg，双下肢水肿降至轻度，腰骶部水肿消失；14天后尿量维持在1500-1800ml/d，体重57kg，双下肢水肿基本消退。3.肾功能监测：每周复查血肌酐、尿素氮、尿酸、eGFR等指标，观察肾功能变化。入院时血肌酐185μmol/L，尿素氮11.5μmol/L，eGFR32ml/min·1.73m²；治疗1周后复查血肌酐178μmol/L，尿素氮10.2μmol/L；2周后复查血肌酐170μmol/L，尿素氮9.5μmol/L，肾功能趋于稳定。4.血糖监测：每日监测空腹、三餐后2小时及睡前血糖，共7次，根据血糖结果调整胰岛素剂量。入院时患者使用预混胰岛素早22U、晚18U，空腹血糖13.2mmol/L，餐后2小时血糖15.6mmol/L。遵医嘱改为胰岛素泵治疗，基础率设定为12U/d，三餐前追加剂量分别为6U、5U、5U。调整后第2天空腹血糖降至9.5mmol/L，餐后2小时血糖12.3mmol/L；继续调整基础率至14U/d，三餐前追加剂量分别为7U、6U、6U，第5天空腹血糖7.8mmol/L，餐后2小时血糖9.5mmol/L；第10天空腹血糖稳定在7-8mmol/L，餐后2小时血糖8-10mmol/L，维持胰岛素泵治疗方案。5.电解质及营养指标监测：每周复查血生化指标，包括血钾、血钠、血氯、血钙、血磷、白蛋白、血红蛋白等。入院时血钾3.8mmol/L，血钠130mmol/L，白蛋白22g/L，血红蛋白95g/L。治疗期间因使用利尿剂，密切监测血钾变化，避免低钾血症，每周复查血钾2次，血钾维持在3.5-4.5mmol/L之间。通过营养支持治疗，2周后复查白蛋白升至26g/L，血红蛋白升至102g/L，营养状况有所改善。（二）用药护理1.降糖药物护理：患者使用胰岛素泵治疗，护理人员需严格遵守胰岛素泵操作规范，每日检查胰岛素泵的运行情况、剩余药量及输注部位，确保输注通畅。输注部位选择腹部脐周2-以外区域，每3-5天更换一次输注部位，避免同一部位反复穿刺导致皮下脂肪增生。观察患者有无低血糖反应，如出现心慌、手抖、出冷汗、意识改变等症状，及时监测血糖，若血糖低于3.9mmol/L，立即给予50%葡萄糖注射液20-40mliv，并记录。住院期间患者未发生低血糖反应。2.利尿剂护理：遵医嘱予呋塞米40mgivbid、螺内酯40mgpoqd。呋塞米静脉注射时速度宜慢，避免过快引起体位性低血压。观察利尿剂的效果，如尿量、水肿变化，同时监测电解质，尤其是血钾，防止低钾血症或高钾血症。螺内酯为保钾利尿剂，与呋塞米联用可减少钾离子的丢失，但仍需定期监测血钾。告知患者不可自行停用利尿剂，以免病情反复。3.降压药物护理：患者服用硝苯地平控释片60mgqd，指导患者整片吞服，不可掰开或咀嚼，以免影响药效。观察药物不良反应，如头痛、面部潮红、下肢水肿等，患者服药期间出现轻微头痛，告知患者为药物常见反应，逐渐可耐受，未予特殊处理。4.改善肾功能药物护理：遵医嘱予肾衰宁胶囊1.2gpotid、尿毒清颗粒5gpotid，指导患者饭后服用，以减少胃肠道刺激。观察患者服药后的反应，如有无恶心、呕吐、腹泻等，患者服药期间无明显不适。5.营养支持药物护理：遵医嘱予复方氨基酸注射液250mlivdr-qd、白蛋白10givdr-qod。白蛋白输注时速度宜慢，开始时每分钟10-15滴，观察15分钟无不良反应后可适当加快，但每分钟不超过30滴。输注过程中密切观察患者有无过敏反应，如皮疹、寒战、发热等，患者输注白蛋白期间未发生过敏反应。（三）饮食护理根据患者的体重（理想体重=160-105=55kg）、肾功能情况（eGFR32ml/min·1.73m²）及营养状况，制定个体化饮食方案：1.热量摄入：每日给予热量30kcal/kg，总热量=55kg×30kcal/kg=1650kcal/d。2.蛋白质摄入：根据肾功能情况，给予优质低蛋白饮食，蛋白质摄入量为0.8g/kg·d，总蛋白质=55kg×0.8g/kg=44g/d。优质蛋白质来源包括鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼肉等，其中动物蛋白占蛋白质总量的50%以上。3.碳水化合物摄入：占总热量的50%-60%，约1650×(50%-60%)=825-990kcal，换算为碳水化合物206-248g/d。选择低升糖x（GI）的食物，如全麦面包、燕麦、糙米、豆类等，避免食用高糖食物，如甜点、含糖饮料等。4.脂肪摄入：占总热量的20%-30%，约1650×(20%-30%)=330-495kcal，换算为脂肪37-55g/d。以不饱和脂肪酸为主，如橄榄油、茶籽油、鱼油等，减少饱和脂肪酸和反式脂肪酸的摄入，如动物内脏、油炸食品等。5.水钠摄入：严格控制水钠摄入，每日食盐摄入量不超过3g，饮水量=前一日尿量+500ml。告知患者避免食用腌制食品、咸菜、腊肉等高盐食物，烹饪时少放盐和酱油。6.维生素和矿物质摄入：鼓励患者多食用新鲜蔬菜和水果，以补充维生素和矿物质，但需根据血钾水平调整，如血钾高时避免食用香蕉、橙子、土豆等高钾食物。患者入院时血钾正常，可适量食用新鲜蔬果。7.饮食指导：制定详细的饮食计划，每日三餐合理分配热量和营养素，早餐占25%-30%，午餐占40%-45%，晚餐占25%-30%。指导患者少食多餐，避免暴饮暴食。护理人员每日检查患者饮食执行情况，及时给予指导和调整。患者初始食欲减退，通过调整食物种类和烹饪方式，如制作清淡、易消化的食物，食欲逐渐改善，能较好地执行饮食计划。（四）休息与活动护理患者入院时因重度水肿、胸闷气短，嘱其卧床休息，取半卧位，以减轻心脏负担和呼吸困难。卧床期间指导患者进行床上活动，如踝泵运动、直腿抬高运动等，每日3-4次，每次15-20分钟，以促进下肢血液循环，预防深静脉血栓形成。随着水肿减轻、症状改善，逐渐增加活动量：水肿减轻至中度时，允许患者在床边坐起，每次15-30分钟，每日2-3次；水肿减轻至轻度时，指导患者在病房内缓慢行走，每次10-15分钟，每日2-3次；水肿基本消退后，逐渐增加行走时间和距离，每次20-30分钟，每日2-3次，但避免过度劳累。告知患者活动时注意事项：活动过程中如出现心慌、气短、头晕、乏力等症状，立即停止活动，卧床休息；活动强度以不引起疲劳为宜；选择舒适、宽松的衣物和防滑鞋，避免跌倒。护理人员每日评估患者活动能力，根据患者情况调整活动计划。（五）心理护理1.建立良好护患关系：护理人员主动与患者沟通交流，每日至少与患者交谈30分钟，了解患者的心理状态和需求，耐心倾听患者的诉说，给予情感支持和安慰。尊重患者的隐私和意愿，让患者感受到被理解和关心。2.心理疏导：向患者讲解疾病的相关知识，包括病因、病理生理、治疗方案及预后，让患者了解疾病的可控性，增强治疗信心。告知患者目前治疗方案的有效性，分享成功案例，帮助患者树立积极乐观的心态。对于患者的焦虑、抑郁情绪，给予针对性的疏导，如引导患者进行深呼吸、放松训练等，缓解不良情绪。3.家庭支持：鼓励患者家属参与护理过程，给予患者更多的关心和照顾，让患者感受到家庭的温暖和支持。向家属讲解疾病知识和护理要点，指导家属如何帮助患者调整心态，共同应对疾病。4.社交支持：鼓励患者与其他患者交流沟通，分享治疗经验和感受，减少孤独感。组织患者参加科室举办的健康讲座和病友交流会，丰富患者的住院生活。通过上述心理护理措施，患者焦虑、抑郁情绪逐渐缓解，主动与医护人员沟通病情的意愿增强，能积极配合治疗和护理。（六）并发症预防护理1.感染预防：保持病房环境清洁，每日开窗通风2次，每次30分钟，定期进行空气消毒。加强皮肤护理，每日用温水擦拭皮肤，尤其是水肿部位，保持皮肤清洁干燥；指导患者勤换衣物，选择宽松、柔软的棉质衣物；避免皮肤破损，如出现皮肤瘙痒，不可搔抓，可遵医嘱使用止痒药物。加强口腔护理，每日早晚刷牙，饭后漱口，使用软毛牙刷，防止口腔黏膜损伤。加强呼吸道护理，指导患者有效咳嗽、咳痰，定时翻身拍背，预防肺部感染。监测体温变化，每日测量体温4次，如体温超过37.3℃，及时报告医生处理。住院期间患者体温正常，无感染征象。2.皮肤完整性受损预防：患者因重度水肿，皮肤张力高，容易发生皮肤破损。给予患者使用气垫床，每2小时翻身1次，翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。在水肿部位垫软枕，减轻*局部压力。观察皮肤状况，每日检查皮肤有无红肿、破损、压疮等，发现异常及时处理。住院期间患者皮肤完整，无压疮发生。3.心力衰竭预防：密切观察患者有无胸闷、气短、呼吸困难、咳嗽、咳痰等心力衰竭症状，监测心率、呼吸、血压变化，记录24小时尿量。严格控制水钠摄入，遵医嘱使用利尿剂，减轻心脏负荷。避免情绪激动和过度劳累，保持大便通畅，避免用力排便增加心脏负担。患者入院时存在胸闷、气短症状，经过治疗和护理后，症状逐渐缓解，未发生心力衰竭。4.电解质紊乱预防：因患者使用利尿剂，容易发生电解质紊乱，如低钾血症、低钠血症等。定期复查电解质，密切观察患者有无乏力、腹胀、心律失常等电解质紊乱症状。指导患者合理饮食，根据电解质情况调整食物摄入，如低钾时适当食用香蕉、橙子等含钾丰富的食物，低钠时适当增加食盐摄入（但需在医生指导下）。住院期间患者电解质维持在正常范围，无电解质紊乱发生。（七）健康教育1.疾病知识教育：向患者及家属讲解1型糖尿病性肾小球硬化症的病因、发病机制、临床表现、治疗原则及预后，让患者及家属对疾病有全面的认识。告知患者疾病x的危险因素，如血糖控制不佳、高血压、高血脂、高蛋白饮食等，指导患者如何避免这些危险因素。2.用药教育：详细讲解患者所用药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应，指导患者遵医嘱用药，不可自行增减剂量或停药。告知患者胰岛素泵的使用方法、注意事项及维护方法，如胰岛素的储存、输注部位的更换、胰岛素泵的清洁等。指导患者识别药物不良反应，如低血糖反应、利尿剂引起的电解质紊乱等，告知患者出现不良反应时的处理方法。3.饮食教育：向患者及家属强调饮食治疗的重要性，再次讲解饮食方案的具体内容，包括热量、蛋白质、碳水化合物、脂肪、水钠的摄入要求。指导患者如何进行食物交换，根据自己的口味和喜好选择食物。告知患者常见食物的营养成分和升糖x，帮助患者更好地选择食物。发放饮食指导手册，方便患者及家属查阅。4.运动教育：指导患者根据自身情况制定合适的运动计划，包括运动方式、运动强度、运动时间和运动频率。运动方式选择散步、慢跑、太极拳等有氧运动，运动强度以运动后心率不超过（170-年龄）次/分为宜，运动时间每次20-30分钟，运动频率每周3-5次。告知患者运动时的注意事项，如避免在空腹或血糖过高时运动，运动前监测血糖，运动过程中携带糖果或饼干，以防低血糖发生。5.自我监测教育：指导患者监测血糖、血压、体重、尿量及水肿情况。血糖监测：教会患者使用血糖仪，每日监测空腹、三餐后2小时及睡前血糖，记录血糖结果，定期复诊时携带血糖记录。血压监测：指导患者正确使用血压计，每日定时测量血压，记录血压变化。体重监测：每日晨起空腹、排尿后、穿相同衣物测量体重，记录体重变化。尿量监测：每日记录24小时尿量，观察尿量变化。水肿监测：观察双下肢及腰骶部有无水肿，记录水肿的程度和范围。6.复诊教育：告知患者定期复诊的重要性，出院后1周、2周、1个月、3个月各复诊1次，以后每3个月复诊1次。复诊项目包括血常规、尿常规、24小时尿蛋白定量、血生化、肾功能、血糖、糖化血红蛋白、血压等。告知患者如出现水肿加重、尿量减少、血压升高、血糖波动较大、胸闷气短、皮肤破损等情况，应及时就诊。四、护理反思与改进（一）护理效果总结患者住院21天，经过积极的治疗和护理，达到了以下护理效果：1.体液过多：患者水肿基本消退，体重从65kg降至57kg，尿量从800ml/d增至1500-1800ml/d，血压控制在130/80mmHg以下。2.营养失调：患者食欲改善，血清白蛋白从22g/L升至26g/L，血红蛋白从95g/L升至102g/L，营养状况有所好转。3.心理状态：患者焦虑、抑郁情绪明显缓解，能主动与医护人员沟通病情，积极配合治疗和护理。4.并发症：住院期间无感染、皮肤破损、心力衰竭、电解质紊乱等并发症发生。5.知识掌握：患者及家属基本掌握了疾病相关知识、用药方法、饮食及运动指导、自我监测方法等。（二）护理亮点1.个体化护理：根据患者的具体病情、营养状况、心理状态等，制定了个性化的护理计划和措施，如胰岛素泵治疗的精细化护理、低蛋白饮食的个体化指导等，提高了护理效果。2.多学科协作：与医生、营养师、药师等多学科团队密切协作，共同制定患者的治疗和护理方案，如饮食方案的制定的营养师给予专业指导，用药方案的调整药师提供建议等，确保了护理的专业性和全面性。3.心理护理的有效性：通过建立良好的护患关系、心理疏导、家庭支持等多种措施，有效缓解了患者的不良情绪，提高了患者的治疗依从性。（三）护理中存在的问题1.患者自我管理能力有待提高：虽然患者及家属掌握了一定的疾病知识和