1型糖尿病性神经炎的护理个案

1型糖尿病性神经炎的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女性，45岁，因“双下肢麻木、疼痛3月余，加重1周”于2025年5月10日入院。患者15年前确诊为1型糖尿病，长期规律皮下注射胰岛素（早12U、晚10U，诺和锐30），但近半年来血糖控制不佳，自行调整胰岛素剂量不规律。否认高血压、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史。已婚，育有1子，家庭关系和睦，经济条件中等，医保参保。（二）主诉与现病史患者3个月前无明显诱因出现双下肢远端麻木感，呈“袜套样”分布，伴轻微针刺样疼痛，夜间及行走时加重，休息后可稍缓解。自行口服“维生素B1片”（10mgtid）治疗，症状无明显改善。1周前上述症状加重，麻木范围向上蔓延至膝关节以下，疼痛加剧，影响睡眠，夜间常因疼痛醒来，行走时需扶墙，遂来我院就诊。门诊查空腹血糖12.3mmol/L，餐后2小时血糖18.6mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）9.8%，肌电图提示“双下肢腓肠神经、胫神经感觉传导速度减慢，运动传导速度轻度下降”，门诊以“1型糖尿病性周围神经炎”收入我科。（三）既往史与个人史既往史：15年前因“多饮、多食、多尿、体重下降”确诊1型糖尿病，初始予胰岛素治疗，血糖控制尚可（HbA1c波动于6.5%-7.5%）。近5年来因工作繁忙，饮食控制不规律，胰岛素注射时间及剂量时有遗漏，血糖波动较大。否认手术、外伤史，否认输血史。个人史：无吸烟、饮酒史，无粉尘、毒物接触史。平素喜食甜食，运动量少，每日步行约2000步。家族史：母亲患有2型糖尿病，父亲体健，无神经系统疾病家族史。（四）身体评估T36.8℃，P82次/分，R18次/分，BP125/80mmHg，身高160-，体重62kg，BMI24.2kg/m²。神志清楚，精神欠佳，面色略苍白。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，双下肢皮肤干燥，弹性稍差，未见明显溃疡及感染灶。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如。神经系统专科评估：意识清楚，定向力正常，言语流利。颅神经检查未见异常。双上肢肌力5级，肌张力正常；双下肢肌力4级，肌张力正常。双下肢膝关节以下痛觉、温度觉减退，触觉稍减退，振动觉消失（128Hz音叉测试）；双足踝反射、膝反射减弱，巴彬斯基征阴性，脑膜刺激征阴性。指鼻试验、跟膝胫试验稳准，闭目难立征阴性。（五）辅助检查1.血糖及糖化血红蛋白：空腹血糖12.3mmol/L（正常范围3.9-6.1mmol/L），餐后2小时血糖18.6mmol/L（正常范围＜7.8mmol/L），糖化血红蛋白（HbA1c）9.8%（正常范围4.0%-6.5%）。2.肝肾功能及电解质：谷丙转氨酶（ALT）28U/L（正常范围0-40U/L），谷草转氨酶（AST）25U/L（正常范围0-40U/L），血肌酐（Scr）78μmol/L（正常范围44-133μmol/L），尿素氮（BUN）5.2mmol/L（正常范围2.9-8.2mmol/L），尿酸（UA）320μmol/L（正常范围89-420μmol/L）；血钾3.8mmol/L（正常范围3.5-5.5mmol/L），血钠1xmmol/L（正常范围135-145mmol/L），血氯102mmol/L（正常范围96-108mmol/L），血钙2.2mmol/L（正常范围2.0-2.75mmol/L）。3.血脂：总胆固醇（TC）5.6mmol/L（正常范围＜5.2mmol/L），甘油三酯（TG）1.8mmol/L（正常范围＜1.7mmol/L），低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）3.4mmol/L（正常范围＜3.4mmol/L），高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）1.1mmol/L（正常范围＞1.0mmol/L）。4.尿常规：尿糖（+++），尿酮体（-），尿蛋白（±），白细胞（-），红细胞（-）。5.神经电生理检查：肌电图提示双下肢腓肠神经感觉传导速度（SCV）32m/s（正常范围＞40m/s），胫神经感觉传导速度30m/s（正常范围＞42m/s）；腓总神经运动传导速度（MCV）45m/s（正常范围＞45m/s），胫神经运动传导速度43m/s（正常范围＞45m/s）；提示双下肢周围神经源性损害，以感觉神经受累为主。6.足部血管超声：双下肢gu动脉、腘动脉、胫前动脉、胫后动脉血流信号尚可，未见明显狭窄及闭塞，足背动脉搏动减弱。7.眼底检查：双眼视网膜未见明显出血、渗出，视乳头边界清，黄斑中心凹反光存在。（六）护理评估1.生理功能评估：患者双下肢感觉障碍、疼痛明显，影响睡眠及行走功能；血糖控制极差，存在糖尿病急性并发症（如酮症酸中毒）及慢性并发症（如肾病、视网膜病变）x风险；双足背动脉搏动减弱，皮肤干燥，存在足部损伤及感染风险。2.心理状态评估：患者因疼痛影响睡眠及日常生活，担心病情x及预后，出现焦虑情绪，SASx评分58分（轻度焦虑）；对糖尿病及神经炎的疾病知识掌握不足，存在自行调整胰岛素剂量的行为，治疗依从性较差。3.社会支持评估：家庭关系和睦，丈夫及儿子能给予情感支持，但对疾病护理知识了解较少；医保参保，经济压力较小；患者从事办公室工作，近期需请假治疗，担心工作受影响。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.感觉紊乱：与糖尿病性周围神经炎导致双下肢感觉减退有关。2.慢性疼痛：与周围神经受损引起的针刺样疼痛有关。3.睡眠形态紊乱：与夜间疼痛加剧有关。4.血糖过高：与胰岛素使用不规律、饮食控制不佳有关。5.有皮肤完整性受损的风险：与双下肢感觉障碍、皮肤干燥、足部动脉搏动减弱有关。6.焦虑：与疼痛影响生活质量、担心病情预后有关。7.知识缺乏：与对1型糖尿病及性神经炎的疾病知识、治疗及护理要点不了解有关。（二）护理目标1.短期目标（入院1周内）：患者双下肢麻木、疼痛症状有所缓解，NRS疼痛评分从入院时的7分降至4分以下。睡眠质量改善，每晚睡眠时间达到6-7小时，夜间因疼痛醒来次数≤1次。空腹血糖控制在7.0-8.0mmol/L，餐后2小时血糖控制在10.0mmol/L以下。患者掌握正确的胰岛素注射方法及血糖监测技巧，能按时按量注射胰岛素。双下肢皮肤保持完整，无损伤及感染发生。2.长期目标（出院前）：患者双下肢感觉功能有所恢复，痛觉、温度觉较入院时改善，振动觉部分恢复。疼痛症状明显缓解，NRS疼痛评分降至2分以下，睡眠形态恢复正常。糖化血红蛋白控制在7.5%以下，血糖波动幅度减小。患者及家属掌握糖尿病性神经炎的护理要点，能独立进行足部护理及并发症预防。焦虑情绪缓解，SASx评分降至50分以下，积极配合治疗及护理。（三）护理措施计划1.感觉紊乱护理：每日评估双下肢感觉功能，包括痛觉、温度觉、触觉及振动觉；指导患者避免接触过热、过冷物品，防止烫伤或冻伤；穿宽松、柔软、透气的棉质衣物及鞋袜，避免摩擦皮肤。2.慢性疼痛护理：遵医嘱给予营养神经药物（如甲钴胺注射液、维生素B1注射液）及止痛药物（如普瑞巴林胶囊）；采用物理治疗方法，如温水足浴（水温37-39℃，时间15-20分钟）、红外线照射（距离30-50-，时间20分钟，每日2次）缓解疼痛；指导患者进行放松训练，如深呼吸、渐进式肌肉放松等，减轻疼痛感知。3.睡眠形态紊乱护理：创造安静、舒适的睡眠环境，保持病房温度适宜（22-24℃）、光线柔和；指导患者睡前避免饮用浓茶、咖啡，避免剧烈运动；若夜间疼痛明显，可遵医嘱提前1小时给予止痛药物；记录患者睡眠情况，评估睡眠质量。4.血糖过高护理：遵医嘱调整胰岛素治疗方案，采用“三短一长”胰岛素治疗（门冬胰岛素早10U、中8U、晚8U餐前15分钟皮下注射，甘精胰岛素12U睡前皮下注射）；指导患者每日监测血糖7次（空腹、三餐前、三餐后2小时），记录血糖变化；根据血糖结果调整胰岛素剂量，避免低血糖发生；加强饮食指导，制定个性化饮食计划，控制总热量摄入，合理分配三餐营养。5.皮肤完整性受损风险护理：每日检查双下肢皮肤情况，重点观察足部有无红肿、破损、水疱等；指导患者正确进行足部护理，包括温水洗脚、柔软毛巾擦干（尤其是趾间）、涂抹润肤露（避免趾间）；选择合适的鞋袜，鞋头宽松、鞋底柔软，避免穿拖鞋、高跟鞋；避免赤脚行走，防止足部受伤。6.焦虑护理：与患者建立良好的护患关系，耐心倾听患者的主诉，给予情感支持；向患者讲解疾病的病因、治疗方法及预后，减轻其对病情的担忧；鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予心理支持；必要时请心理医生会诊，给予专业的心理干预。7.知识缺乏护理：采用一对一讲解、发放健康宣教手册、观看视频等方式，向患者及家属讲解1型糖尿病的病因、血糖控制的重要性、胰岛素的使用方法及注意事项；讲解糖尿病性神经炎的临床表现、治疗及护理要点；指导患者进行自我监测血糖、足部护理的方法；定期进行知识提问，评估患者掌握情况。三、护理过程与干预措施（一）入院初期护理（入院第1-3天）患者入院时双下肢疼痛明显，NRS评分7分，夜间因疼痛难以入睡，每晚睡眠时间仅3-4小时。入院当天，责任护士首先为患者创造安静的病房环境，协助患者取舒适卧位，抬高双下肢15-20°，促进静脉回流，减轻疼痛。遵医嘱给予甲钴胺注射液0.5mg加入0.9%氯化钠注射液100ml静脉滴注，每日1次；维生素B1注射液100mg肌内注射，每日1次；普瑞巴林胶囊75mg口服，每日2次。用药后30分钟评估疼痛情况，NRS评分降至5分，患者疼痛有所缓解。血糖监测方面，入院第1天监测血糖7次，结果如下：空腹7.8mmol/L，早餐前7.5mmol/L，早餐后2小时11.2mmol/L，午餐前8.3mmol/L，午餐后2小时12.5mmol/L，晚餐前7.9mmol/L，晚餐后2小时10.8mmol/L。根据血糖结果，医生调整胰岛素治疗方案为门冬胰岛素早10U、中8U、晚8U餐前15分钟皮下注射，甘精胰岛素12U睡前皮下注射。责任护士向患者详细讲解胰岛素的注射部位（腹部、上臂外侧、大腿外侧）、轮换方法（同一部位注射间距≥2-）、注射技巧（捏起皮肤、垂直进针）及注意事项（注射后避免剧烈运动、观察低血糖反应），并示范操作，让患者回示教，确保其掌握正确的注射方法。足部护理方面，责任护士每日协助患者进行温水足浴，水温控制在38℃，时间15分钟，用柔软毛巾轻轻擦干趾间，涂抹润肤露。检查双下肢皮肤时发现患者双足皮肤干燥，趾甲稍厚，无破损及感染。指导患者选择宽松的棉质袜子，暂穿医院提供的防滑拖鞋，避免足部受伤。心理护理方面，患者因疼痛及对病情的担忧，情绪较为焦虑。责任护士主动与患者沟通，耐心倾听其感受，向患者讲解疾病的治疗过程及成功案例，告知其通过积极治疗及护理，症状可以得到缓解。鼓励患者家属多陪伴患者，给予情感支持。患者情绪逐渐稳定，愿意配合治疗。（二）住院中期护理（入院第4-7天）经过3天的治疗及护理，患者双下肢疼痛症状明显缓解，NRS评分降至3分，夜间睡眠质量改善，每晚睡眠时间达到6小时，夜间因疼痛醒来次数≤1次。遵医嘱继续给予营养神经及止痛药物治疗，并增加物理治疗，每日上午、下午各进行1次红外线照射双下肢，距离40-，时间20分钟，照射过程中密切观察皮肤情况，避免烫伤。血糖控制方面，入院第4-7天血糖监测结果逐渐趋于稳定，空腹血糖波动在7.0-7.8mmol/L，餐后2小时血糖波动在8.5-10.0mmol/L。责任护士根据血糖结果，指导患者调整饮食，每日总热量控制在1500kcal左右，碳水化合物占50%-55%，蛋白质占15%-20%，脂肪占25%-30%。具体饮食计划为：早餐（7:00）：全麦面包50g、鸡蛋1个、牛奶200ml；午餐（12:00）：米饭100g、瘦肉50g、蔬菜200g；晚餐（18:00）：米饭80g、鱼50g、蔬菜200g；加餐（上午10:00、下午16:00）：苹果1个（约150g）或饼干2片。患者能按照饮食计划进食，未出现暴饮暴食情况。感觉功能评估方面，每日进行双下肢感觉功能检查，发现患者双下肢膝关节以下痛觉、温度觉较入院时略有改善，振动觉仍消失。责任护士指导患者进行感觉功能训练，如用不同质地的物品（毛巾、丝绸、砂纸）触摸双下肢皮肤，让患者分辨感觉差异，促进感觉功能恢复。健康宣教方面，采用一对一讲解的方式，向患者及家属讲解糖尿病性神经炎的预防措施，包括严格控制血糖、定期进行神经功能检查、避免接触有害物质等。发放健康宣教手册，让患者及家属课后阅读，责任护士定期提问，患者能正确回答胰岛素的注射方法、血糖监测的时间及足部护理的要点。（三）住院后期护理（入院第8-14天）入院第8天，患者双下肢麻木、疼痛症状进一步缓解，NRS评分降至2分，夜间睡眠正常，每晚睡眠时间达到7小时。遵医嘱减少普瑞巴林胶囊剂量至50mg口服，每日2次，继续给予营养神经药物治疗。肌电图复查提示双下肢腓肠神经感觉传导速度35m/s，胫神经感觉传导速度33m/s，较入院时略有改善。血糖控制方面，空腹血糖稳定在6.5-7.5mmol/L，餐后2小时血糖稳定在7.8-9.0mmol/L，糖化血红蛋白复查为8.2%，较入院时的9.8%明显下降。责任护士指导患者进行适当的运动，每日晚餐后30分钟进行散步，时间20-30分钟，速度适中，避免剧烈运动。患者能坚持每日运动，运动后未出现低血糖反应。皮肤完整性护理方面，双下肢皮肤保持完整，无破损及感染。患者已掌握正确的足部护理方法，能独立进行温水洗脚、涂抹润肤露等操作。责任护士检查患者足部护理情况时，发现患者能正确选择鞋袜，鞋头宽松，鞋底柔软，符合足部护理要求。心理状态评估方面，患者焦虑情绪明显缓解，SASx评分降至45分，能积极参与治疗及护理过程，主动与责任护士沟通病情变化。患者家属也掌握了一定的疾病护理知识，能协助患者进行足部护理及血糖监测。出院前准备：责任护士为患者制定出院后的护理计划，包括胰岛素治疗方案、血糖监测计划、饮食计划、运动计划及足部护理要点。向患者及家属讲解出院后用药的注意事项，告知其定期复查血糖、糖化血红蛋白及神经电生理检查的时间（出院后1个月复查血糖及糖化血红蛋白，3个月复查神经电生理检查）。为患者留下科室联系电化，方便其出院后咨询病情。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理个体化：针对患者的疼痛症状，采用药物治疗与物理治疗相结合的方法，并根据患者疼痛评分及时调整药物剂量，取得了良好的止痛效果。同时，指导患者进行放松训练，减轻了疼痛感知，提高了患者的舒适度。2.血糖控制精细化：通过密切监测血糖，根据血糖结果及时调整胰岛素治疗方案及饮食计划，使患者的血糖逐渐趋于稳定，糖化血红蛋白明显下降，为神经炎的治疗奠定了良好的基础。3.健康宣教多样化：采用一对一讲解、发放健康宣教手册、观看视频等多种方式进行健康宣教，提高了患者及家属的学习兴趣和积极性。定期进行知识提问，及时了解患者的掌握情况，确保宣教内容落实到位。4.心理护理人性化：与患者建立良好的护患关系，耐心倾听患者的主诉，给予情感支持。鼓励患者家属参与护理过程，给予患者心理安慰，有效缓解了患者的焦虑情绪。（二）护理不足1.感觉功能训练方法单一：在患者感觉功能恢复的护理过程中，主要采用了触摸不同质地物品的训练方法，方法较为单一，可能影响感觉功能恢复的效果。2