小腿水平肌肉损伤的护理个案

小腿水平肌肉损伤的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，42岁，主诉“左侧小腿外伤后疼痛、肿胀伴活动受限3小时”于2025年8月15日14:00急诊入院。患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、输血史，无药物及食物过敏史。平日喜好篮球运动，每周运动3-4次，每次约1小时。（二）受伤经过患者当日11:00在社区篮球场进行篮球比赛时，突感左侧小腿后方“撕裂样”疼痛，随即出现肿胀，无法继续运动，由队友搀扶休息后症状未缓解，疼痛逐渐加剧，遂拨打120急诊送入我院。入院时患者神志清楚，精神略显焦虑，主诉左侧小腿疼痛剧烈，活动时疼痛加重，休息后稍缓解。（三）症状与体征评估1.疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS）评估患者疼痛程度，患者主诉疼痛评分为8分（满分10分），疼痛性质为持续性胀痛，活动后加剧，夜间影响睡眠。疼痛主要集中在左侧小腿腓肠肌中下段，按压时疼痛明显加剧，无放射痛。2.肿胀评估：左侧小腿腓肠肌中下段明显肿胀，较右侧小腿同一水平周径增粗4.5-（左侧周径38-，右侧周径33.5-），皮肤张力增高，皮温较对侧稍高（左侧37.8℃，右侧36.5℃），皮肤颜色呈淡红色，无皮下淤血、瘀斑，无皮肤破损。3.活动功能评估：患者左侧踝关节主动跖屈、背伸受限，跖屈时疼痛加剧，无法完成踮脚尖动作；膝关节活动正常；行走功能受限，需借助双拐行走，患侧下肢无法负重。4.感觉与血液循环评估：左侧小腿及足部皮肤感觉正常，无麻木、刺痛感；足背动脉搏动有力，搏动频率与右侧一致（80次/分）；足趾毛细血管充盈时间正常（＜2秒），足趾活动正常。（四）辅助检查结果1.超声检查（2025年8月15日12:30）：左侧腓肠肌内侧头中下段肌纤维连续性中断，可见范围约2.5-×1.8-×1.2-的低回声区，内可见少许液性暗区，CDFI示低回声区内未见明显血流信号，周边肌组织血流信号稍增多。提示左侧腓肠肌内侧头部分撕裂伴*局部血肿形成。2.MRI检查（2025年8月15日15:00）：左侧腓肠肌内侧头肌腹内见条片状T1WI低信号、T2WI及STIR高信号影，边界欠清，范围约2.8-×2.0-×1.5-，邻近肌间隙内可见少量积液信号；肌腱附着处未见明显异常信号。提示左侧腓肠肌内侧头部分撕裂（Ⅱ级损伤）伴肌间隙积液。3.实验室检查（2025年8月15日14:30）：血常规：白细胞计数7.8×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，红细胞计数4.5×10¹²/L，血红蛋白135g/L；肌酸激酶（CK）280U/L（参考值26-140U/L），肌酸激酶同工酶（CK-MB）25U/L（参考值0-24U/L），乳酸脱氢酶（LDH）180U/L（参考值109-245U/L）；凝血功能：凝血酶原时间（PT）11.5秒，活化部分凝血活酶时间（APTT）35秒，凝血酶时间（TT）16秒，纤维蛋白原（FIB）2.5g/L，均在正常范围内。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性疼痛：与腓肠肌部分撕裂及*局部血肿形成有关。2.肢体肿胀：与肌肉损伤后*局部出血、渗出有关。3.躯体活动障碍：与疼痛、肌肉损伤导致肢体活动受限有关。4.焦虑：与疼痛剧烈、担心病情恢复及影响运动功能有关。5.知识缺乏：与对小腿肌肉损伤的护理、康复锻炼及预防复发知识不了解有关。6.有皮肤完整性受损的风险：与肢体肿胀导致皮肤张力增高、*局部压迫有关。（二）护理目标1.短期目标（入院1-3天）：患者疼痛评分降至4分以下，夜间能安静入睡。左侧小腿肿胀明显减轻，周径较入院时减少2-以上，皮肤张力降低，皮温恢复至正常范围。患者掌握正确的患肢摆放体位及借助双拐行走的方法，未发生跌倒等意外。患者焦虑情绪缓解，能主动与医护人员沟通病情。2.中期目标（入院4-7天）：患者疼痛评分降至2分以下，日常活动时无明显疼痛。左侧小腿肿胀基本消退，周径与右侧相差小于1-，皮肤颜色、温度恢复正常。患者能完成左侧踝关节主动跖屈、背伸活动，幅度达正常范围的80%以上。患者掌握小腿肌肉损伤的自我护理方法及早期康复锻炼要点。3.长期目标（入院8-14天及出院后1个月）：患者疼痛完全缓解，无活动后疼痛。左侧小腿肌肉力量恢复，能独立行走，完成踮脚尖、上下楼梯等动作。患者掌握系统的康复锻炼计划，能坚持居家康复训练。无护理并发症发生，患者满意度达95%以上。（三）护理措施规划根据护理诊断及目标，制定涵盖疼痛管理、肿胀消退、功能锻炼、心理护理、健康宣教及并发症预防等方面的护理措施，按时间段分阶段实施，并根据患者病情变化及时调整。三、护理过程与干预措施（一）疼痛管理干预1.体位护理：入院后立即协助患者取平卧位，将左侧小腿抬高，垫软枕使患肢高于心脏水平20-30-，促进静脉回流，减轻*局部充血，从而缓解疼痛。告知患者避免患肢下垂或长时间站立，改变体位时动作轻柔，避免牵拉受伤肌肉。2.冷疗护理：入院后48小时内给予左侧小腿受伤部位冷疗，采用一次性冰袋包裹毛巾后敷于患处，每次20-30分钟，每4-6小时一次。冷疗过程中密切观察皮肤情况，防止冻伤，如出现皮肤苍白、麻木等不适，立即停止冷疗。48小时后评估患者肿胀情况，若肿胀仍明显，改为温热敷，采用温热毛巾敷于患处，每次20-30分钟，每日3-4次，促进*局部血液循环，缓解肌肉痉挛，减轻疼痛。3.药物镇痛：遵医嘱给予口服非甾体类抗炎药布洛芬缓释胶囊0.3g，每12小时一次，餐后服用，以减轻炎症反应和疼痛。用药前向患者告知药物的作用、用法及可能的不良反应，如胃肠道不适等，嘱患者如有不适及时告知。用药后定时评估疼痛评分，观察镇痛效果。入院第一天晚，患者疼痛评分仍为6分，遵医嘱肌肉注射盐酸布桂嗪注射液100mg，30分钟后复查疼痛评分降至3分，夜间能安静入睡。4.分散注意力：与患者沟通其兴趣爱好，鼓励患者听舒缓的音乐、看报纸、杂志或与家人朋友视频聊天等，分散对疼痛的注意力，缓解疼痛感受。每日安排1-2次与患者交流，了解其疼痛变化及心理状态，给予心理支持。（二）肿胀消退干预1.加压包扎：入院后在冷疗前给予左侧小腿受伤部位弹性绷带加压包扎，包扎力度以能伸入一指为宜，避免过紧影响血液循环。包扎后观察足背动脉搏动、皮肤颜色、温度及感觉情况，每2小时评估一次。每日更换弹性绷带，观察包扎部位皮肤情况，防止皮肤损伤。2.患肢抬高：持续保持患肢高于心脏水平，除进食、排便等必要活动外，其余时间均保持患肢抬高体位。协助患者翻身时，用软枕支撑患肢，避免患肢受压。3.观察肿胀变化：每日早晚测量左侧小腿同一水平周径，记录肿胀消退情况。入院第一天左侧小腿周径38-，第二天降至36.5-，第三天降至35-，第四天降至34-，第七天降至33.8-，肿胀明显消退。4.药物辅助消肿：遵医嘱给予口服迈之灵片0.3g，每日2次，促进静脉回流，减轻肿胀。用药期间观察患者有无胃肠道不适等不良反应，患者用药后无明显不适。（三）躯体活动障碍干预1.拐杖使用指导：入院后给予双拐，指导患者正确的拐杖使用方法，包括站立、行走、上下楼梯等。站立时，身体重心放在健侧下肢和双拐上，患侧下肢不负重；行走时，先出双拐，再出健侧下肢，最后出患侧下肢，保持身体平衡。上下楼梯时，遵循“上楼梯先健侧，下楼梯先患侧”的原则，护士在旁守护，直至患者能独立使用拐杖行走。2.早期被动活动：入院后1-3天，在疼痛缓解后，协助患者进行左侧踝关节被动跖屈、背伸活动，每次10-15分钟，每日2次，动作轻柔缓慢，避免过度活动加重损伤。活动过程中观察患者疼痛反应，如有疼痛加剧立即停止。3.主动活动训练：入院4-7天，指导患者进行左侧踝关节主动跖屈、背伸活动，每次15-20分钟，每日3次，逐渐增加活动幅度和频率。同时进行直腿抬高训练，患者取平卧位，缓慢抬高患肢至30°-45°，保持5-10秒后缓慢放下，每次10-15个，每日3次，增强gu四头肌力量，防止肌肉萎缩。4.负重训练：入院8-14天，根据患者恢复情况，逐渐开始患侧下肢部分负重训练。先在床边站立，患侧下肢负重10%-20%，逐渐增加负重比例，每次站立10-15分钟，每日2-3次。待患者能耐受完全负重后，指导其弃拐行走，先在平地上缓慢行走，逐渐过渡到行走速度加快及上下楼梯训练。（四）心理护理干预1.心理评估：入院时采用焦虑自评x（SAS）评估患者焦虑程度，患者SAS评分为58分，属于轻度焦虑。与患者沟通了解其焦虑原因，主要为担心疼痛无法缓解、病情恢复缓慢及影响日后篮球运动。2.信息支持：向患者详细讲解小腿肌肉损伤的病因、病理过程、治疗方法及预后情况，展示类似患者的康复案例，增强患者对病情恢复的信心。每日向患者反馈病情恢复情况，如疼痛评分下降、肿胀消退情况、功能活动改善情况等，让患者感受到病情在逐渐好转。3.情感支持：关心患者的生活需求，帮助患者解决住院期间的实际困难，如协助订餐、联系家人等。鼓励患者表达内心的感受，耐心倾听其诉求，给予安慰和鼓励。与患者家属沟通，嘱家属多给予患者关心和支持，增加患者的心理安全感。4.放松训练：指导患者进行深呼吸放松训练，患者取平卧位，闭上眼睛，缓慢吸气3秒，使腹部膨胀，然后缓慢呼气5秒，重复进行10-15分钟，每日2次，缓解焦虑情绪。入院第七天复查SAS评分，患者评分为42分，焦虑情绪明显缓解。（五）健康宣教干预1.疾病知识宣教：采用口头讲解、发放宣传手册等方式，向患者及家属介绍小腿肌肉损伤的常见原因、临床表现、诊断方法及治疗原则，让患者及家属对疾病有全面的认识。2.自我护理知识宣教：指导患者掌握患肢抬高、冷热敷、加压包扎的正确方法及注意事项；告知患者避免剧烈运动、长时间站立或行走，休息时保持患肢舒适体位；指导患者观察患肢情况，如出现疼痛加剧、肿胀明显加重、皮肤颜色改变、感觉异常等情况，及时就医。3.康复锻炼宣教：根据患者病情恢复阶段，制定详细的康复锻炼计划，向患者讲解每个锻炼动作的要领、频率、强度及注意事项，并进行示范指导，确保患者能正确掌握。告知患者康复锻炼需循序渐进，不可急于求成，避免过度锻炼导致损伤加重。4.饮食宣教：指导患者进食高蛋白、高维生素、富含膳食纤维的食物，如瘦肉、鱼类、蛋类、豆制品、新鲜蔬菜和水果等，促进肌肉修复和身体恢复。避免食用辛辣、油腻、刺激性食物，戒烟戒酒。（六）并发症预防干预1.皮肤完整性受损预防：每日观察左侧小腿皮肤情况，尤其是加压包扎部位及患肢抬高接触部位，检查皮肤有无发红、破损、压疮等。保持皮肤清洁干燥，更换床单、被套时动作轻柔，避免摩擦皮肤。指导患者穿着宽松、柔软的衣物，避免衣物过紧压迫皮肤。2.深静脉血栓形成预防：鼓励患者在床上进行踝关节屈伸活动、gu四头肌收缩训练等，促进下肢血液循环。观察患者有无下肢肿胀加剧、疼痛性质改变、皮肤温度升高、浅静脉扩张等深静脉血栓形成的迹象，每日监测凝血功能指标。患者住院期间未出现深静脉血栓形成的迹象。3.肌肉萎缩预防：早期开始被动及主动活动训练，逐渐增加肌肉力量训练的强度和频率，防止肌肉萎缩。定期评估患者小腿肌肉力量，根据评估结果调整康复锻炼计划。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理及时有效：入院后立即采取综合疼痛管理措施，包括体位护理、冷疗、药物镇痛及分散注意力等，使患者疼痛评分在短时间内明显下降，夜间能安静入睡，提高了患者的舒适度。尤其是在患者口服药物镇痛效果不佳时，及时遵医嘱给予肌肉注射镇痛药物，迅速缓解了疼痛。2.康复锻炼个体化：根据患者病情恢复阶段，制定了循序渐进的康复锻炼计划，从早期的被动活动到主动活动，再到负重训练，每个阶段的锻炼内容和强度都根据患者的实际情况进行调整，确保了康复锻炼的安全性和有效性。同时，护士亲自示范指导，耐心纠正患者的锻炼动作，使患者能正确掌握康复锻炼方法。3.心理护理到位：及时评估患者的心理状态，针对患者的焦虑情绪，采取了信息支持、情感支持及放松训练等多种心理护理措施，有效缓解了患者的焦虑情绪，增强了患者对病情恢复的信心，促进了患者的身心康复。（二）护理不足1.健康宣教深度不够：虽然对患者进行了健康宣教，但在宣教过程中，主要以护士讲解为主，患者及家属的互动较少，对患者掌握程度的评估不够全面。部分患者对康复锻炼的重要性认识不足，存在锻炼不积极、不按时的情况。2.病情观察细节有待加强：在观察患者患肢情况时，虽然每日测量小腿周径、观察皮肤颜色和温度，但对患肢肌肉张力、感觉变化的评估不够细致，未能及时发现患者早期出现的轻微肌肉痉挛情况。3.出院指导不够完善：出院时虽然给予了患者康复锻炼计划和注意事项，但未建立长期的随访机制，无法及时了解患者出院后的康复情况，不能根据患者的康复x调整康复计划。（三）改进措施1.优化健康宣教方式：采用互动式健康宣教方式，增加提问、示范、模拟操作等环节，提高患者及家属的参与度。在宣教后通过提问、让患者复述或演示的方式，评估患者的掌握程度，对掌握不佳的内容进行反复讲解。同时，制作图文并茂的康复锻炼视频和手册，方便患者随时观看和查阅，提高患者康复锻炼的依从性。2.加强病情观察细节：制定详细的病情观察记录表，除了记录小腿周径、皮肤颜色和温度外，增加肌肉张力、感觉、踝关节活动度等评估项目，每4小时评估一次，并做好记录。加强护士的病情观察培训，提高护士对病情变化的敏感性，及时发现并处理