心肌变性的护理个案

心肌变性的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者张某，男性，68岁，因“反复胸闷、气促2月余，加重伴双下肢水肿1周”于2025年8月15日入院。患者缘于2月前无明显诱因出现活动后胸闷、气促，休息5-10分钟后可缓解，无胸痛、心悸，无咳嗽、咳痰，未予重视。1周前上述症状加重，轻微活动即感胸闷、气促，夜间不能平卧，需高枕卧位，伴双下肢对称性凹陷性水肿，从脚踝至膝关节，晨轻暮重，无发热、咯血，遂至我院急诊就诊，急诊查心脏超声提示“左心室扩大，左室壁弥漫性运动减弱，左室射血分数（LVEF）32%，符合扩张型心肌病改变”，为进一步诊治收入我科。患者自发病以来，精神欠佳，食欲减退，睡眠差，二便正常，体重近1周增加约3kg。（二）既往史与个人史既往有高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-85mmHg；2型糖尿病病史8年，口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”，空腹血糖控制在7-8mmol/L，餐后2小时血糖未规律监测。否认冠心病、脑血管疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。个人史：吸烟30年，每天约20支，未戒烟；少量饮酒史，每周饮酒1-2次，每次约50g白酒，已戒酒5年。家族史：父亲患有高血压，母亲患有糖尿病，无心肌病家族史。（三）体格检查T36.8℃，P92次/分，R24次/分，BP135/82mmHg，SpO₂92%（自然状态下）。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，端坐呼吸。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。口唇轻度发绀，伸舌居中，扁桃体无肿大。颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性。胸廓对称，呼吸急促，双侧呼吸动度一致，双肺叩诊清音，双肺底可闻及湿性啰音，未闻及干性啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线外1.5-，搏动弥散，未触及震颤。心界向左下扩大，心率92次/分，律齐，心音低钝，P₂>A₂，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。双下肢对称性凹陷性水肿，从脚踝至膝关节，四肢肌张力正常，肌力V级，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.心电图（2025年8月15日急诊）：窦性心律，心率95次/分，肢体导联低电压，左心室高电压，ST-T段改变（Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4-V6导联ST段压低0.1-0.2mV，T波倒置）。2.心脏超声（2025年8月15日急诊）：左心室舒张末期内径（LVEDD）65mm，左心室收缩末期内径（LVESD）58mm，室间隔厚度（IVS）8mm，左室后壁厚度（LVPW）8mm，左室射血分数（LVEF）32%，左心室扩大，左室壁弥漫性运动减弱，各瓣膜形态结构正常，未见明显反流，肺动脉收缩压（PASP）45mmHg。3.实验室检查：血常规：白细胞计数（WBC）6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例（N%）65%，红细胞计数（RBC）4.5×10¹²/L，血红蛋白（Hb）130g/L，血小板计数（PLT）210×10⁹/L。生化检查：谷丙转氨酶（ALT）45U/L，谷草转氨酶（AST）50U/L，总胆红素（TBIL）18μmol/L，直接胆红素（DBIL）6μmol/L，白蛋白（ALB）38g/L，尿素氮（BUN）7.2mmol/L，肌酐（Cr）110μmol/L，尿酸（UA）420μmol/L。空腹血糖（FBG）7.5mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）7.0%。血脂：总胆固醇（TC）5.6mmol/L，甘油三酯（TG）1.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）3.5mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）1.0mmol/L。心肌酶谱：肌酸激酶（CK）80U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）15U/L，肌钙蛋白I（cTnI）0.08ng/mL（参考值<0.04ng/mL，轻度升高）。BNP（脑钠肽）1200pg/mL（参考值<100pg/mL，明显升高）。4.胸部X线片（2025年8月15日急诊）：心影增大，呈“普大型”，心胸比0.65，双肺门影浓，双肺中下野可见片絮状模糊影，提示肺淤血、肺水肿改变。（五）护理评估1.生理功能评估：患者目前存在胸闷、气促，活动耐力显著下降，轻微活动即诱发症状，夜间不能平卧，需高枕卧位，双下肢水肿，SpO₂92%（自然状态下），提示存在气体交换受损、活动无耐力、体液过多等问题。心率92次/分，血压135/82mmHg，心界扩大，LVEF32%，BNP1200pg/mL，提示心功能不全（NYHA分级Ⅳ级）。同时存在高血压、糖尿病病史，血糖、血脂控制欠佳，需关注代谢指标的管理。2.心理状态评估：患者因病情加重，活动受限，睡眠差，食欲减退，担心疾病预后，出现焦虑情绪，表现为烦躁、对治疗信心不足，需给予心理支持。3.社会支持评估：患者配偶健在，子女均在本地工作，能定期前来探望，家庭支持系统较好。但患者对疾病相关知识了解较少，缺乏自我护理能力，需加强健康教育。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.气体交换受损与左心功能不全导致肺淤血、肺水肿有关。2.活动无耐力与心肌收缩力下降、心输出量减少有关。3.体液过多与右心功能不全导致体循环淤血有关。4.焦虑与病情重、担心预后有关。5.知识缺乏与对心肌变性疾病知识、治疗及自我护理方法不了解有关。6.有皮肤完整性受损的风险与双下肢水肿、长期卧床或活动受限有关。7.有电解质紊乱的风险与使用利尿剂、食欲减退有关。（二）护理目标1.患者胸闷、气促症状缓解，SpO₂维持在95%以上，双肺湿性啰音减少或消失。2.患者活动耐力逐渐提高，能耐受轻微活动（如床边站立、缓慢行走10-15分钟）而无明显不适。3.患者双下肢水肿减轻或消退，体重每周下降1-2kg，尿量维持在1500-2000mL/d。4.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗和护理，主动与医护人员沟通。5.患者及家属掌握心肌变性的疾病知识、治疗方案及自我护理方法，能正确监测血压、血糖。6.患者皮肤保持完整，无压疮发生。7.患者电解质（血钾、血钠等）维持在正常范围。（三）护理措施计划1.病情观察与生命体征监测：密切监测患者意识、体温、脉搏、呼吸、血压、SpO₂变化，每1-2小时测量1次，病情稳定后改为每4小时1次。观察胸闷、气促症状的变化，记录咳嗽、咳痰的性质、颜色及量。监测尿量，记录24小时出入量，每日测量体重。定期复查心电图、心脏超声、BNP、电解质、血糖、血脂等指标，及时发现病情变化。2.氧疗护理：给予鼻导管吸氧，氧流量2-3L/min，根据SpO₂调整氧流量，维持SpO₂在95%以上。保持鼻导管通畅，每日更换鼻导管，观察鼻腔黏膜情况，防止黏膜损伤。3.体位护理：协助患者采取半卧位或端坐位，减轻心脏负担，改善肺淤血。卧床休息期间，定时翻身，每2小时1次，预防压疮。4.饮食护理：给予低盐（每日食盐摄入量<3g）、低脂、低糖、高蛋白、易消化饮食，少食多餐，避免过饱。鼓励患者进食富含维生素和膳食纤维的食物，如新鲜蔬菜、水果，预防便秘。限制液体摄入量，每日液体入量控制在1500mL以内（根据尿量调整）。5.用药护理：严格遵医嘱给予药物治疗，观察药物疗效及不良反应。①利尿剂（呋塞米20mgivq12h、螺内酯20mgpobid）：观察尿量变化，监测电解质（尤其是血钾），防止低钾血症或高钾血症。②血管紧张素转换酶抑制剂（贝那普利10mgpoqd）：监测血压变化，注意有无干咳、头晕等不良反应。③β受体阻滞剂（美托洛尔缓释片12.5mgpoqd，逐渐加量）：监测心率、血压，心率低于55次/分时及时告知医生。④正性肌力药物（米力农注射液0.375μg/kg/min持续泵入）：观察有无心律失常、低血压等不良反应。⑤降糖药（二甲双胍缓释片0.5gpobid）：监测血糖，注意有无胃肠道不适。⑥调脂药（阿托伐他汀钙片20mgpoqn）：观察有无肝功能异常、肌肉疼痛等。6.活动指导：根据患者心功能情况制定活动计划，急性期（入院1-3天）绝对卧床休息，协助完成日常生活活动（如洗漱、进食、排便）；稳定期（入院4-7天）逐渐增加活动量，从床上坐起、床边站立、缓慢行走5-10分钟开始，逐渐延长活动时间，避免剧烈活动。活动过程中密切观察患者有无胸闷、气促、头晕、乏力等不适，如有异常立即停止活动，卧床休息。7.心理护理：主动与患者沟通，耐心倾听其主诉，了解其焦虑的原因，给予心理疏导。向患者介绍疾病的治疗x和成功案例，增强其治疗信心。鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持，营造温馨的住院环境。8.皮肤护理：保持皮肤清洁干燥，尤其是双下肢水肿部位，避免摩擦和受压。指导患者穿宽松、柔软的衣物，鞋袜不宜过紧。每日观察皮肤情况，特别是骨隆突处（如骶尾部、足跟部），发现皮肤发红、破损及时处理。9.健康教育：向患者及家属讲解心肌变性的病因、临床表现、治疗方案及预后。指导患者正确服用药物，强调遵医嘱服药的重要性，不可自行增减药量或停药。教会患者监测血压、血糖的方法，每日定时测量并记录。指导患者戒烟限酒，养成良好的生活习惯，保持规律作息，避免劳累和情绪激动。告知患者饮食注意事项，如何计算盐的摄入量。指导患者识别病情加重的信号（如胸闷、气促加重、下肢水肿明显、尿量减少等），出现异常及时就医。三、护理过程与干预措施（一）入院时紧急护理干预患者入院时呈端坐呼吸，口唇发绀，SpO₂92%，双肺底可闻及湿性啰音。立即将患者安置在抢救室，给予半卧位，床头抬高45°，建立静脉通路，遵医嘱给予鼻导管吸氧3L/min，心电监护监测心率、血压、呼吸、SpO₂。急查血气分析：pH7.38，PaO₂65mmHg，PaCO₂35mmHg，BE-1mmol/L，提示轻度低氧血症。遵医嘱给予呋塞米20mg静脉推注，1小时后患者尿量约300mL，胸闷、气促症状略有缓解，SpO₂升至94%。同时采集血标本送检电解质、心肌酶谱、BNP等指标。向患者及家属做好入院宣教，介绍病房环境、主管医生和护士，缓解其紧张情绪。（二）住院期间护理干预与病情变化1.急性期护理（入院第1-3天）：患者入院第1天，仍有胸闷、气促，夜间不能平卧，双肺底湿性啰音较前减少。心电监护示心率88次/分，血压130/80mmHg，SpO₂95%（吸氧3L/min）。24小时出入量：入量1200mL，出量1800mL，体重较入院时下降0.5kg。遵医嘱继续给予呋塞米20mgivq12h、螺内酯20mgpobid、贝那普利10mgpoqd、米力农注射液0.375μg/kg/min持续泵入。协助患者床上翻身、洗漱，保持皮肤清洁。患者情绪仍较焦虑，担心病情难以控制，护士再次与患者沟通，详细解释治疗方案，告知其目前病情已有所缓解，增强其信心。入院第2天，患者胸闷、气促症状明显缓解，可半卧位休息，夜间能间断平卧。双肺底湿性啰音明显减少，仅闻及少许细湿啰音。心率82次/分，血压125/78mmHg，SpO₂96%（吸氧2L/min）。24小时出入量：入量1300mL，出量2000mL，体重较入院时下降1kg。电解质回报：血钾3.8mmol/L，血钠135mmol/L，在正常范围。停米力农注射液泵入，遵医嘱加用美托洛尔缓释片12.5mgpoqd。患者可在床上坐起30分钟，无明显不适。护士指导患者进行踝泵运动，促进下肢血液循环，预防深静脉血栓。入院第3天，患者胸闷、气促症状基本消失，可平卧休息。双肺底湿性啰音消失。心率78次/分，血压120/75mmHg，SpO₂97%（吸氧2L/min）。24小时出入量：入量1400mL，出量1900mL，体重较入院时下降1.5kg。双下肢水肿减轻，仅脚踝处轻度水肿。患者情绪好转，能主动与护士交流。遵医嘱将呋塞米改为10mgivq12h。协助患者床边站立5分钟，无胸闷、气促等不适。2.稳定期护理（入院第4-10天）：入院第4天，患者无胸闷、气促，活动耐力逐渐提高，可床边缓慢行走10分钟。心率75次/分，血压118/72mmHg，SpO₂98%（自然状态下）。遵医嘱停鼻导管吸氧。24小时出入量：入量1500mL，出量1800mL，体重稳定。双下肢水肿基本消退。复查BNP降至600pg/mL。护士指导患者进行轻度活动，如在病房内行走，每次10-15分钟，每日2次。同时加强饮食指导，向患者示范如何计算每日盐的摄入量，如1啤酒瓶盖盐约为6g，需控制在半瓶盖以内。入院第5-7天，患者活动量逐渐增加，可独立完成洗漱、进食等日常生活活动，能在病房内行走20-30分钟，无明显不适。心率维持在70-75次/分，血压115-120/70-75mmHg。复查心电图：窦性心律，心率72次/分，ST-T段改变较前改善。电解质：血钾3.9mmol/L，血钠136mmol/L。遵医嘱将呋塞米改为口服呋塞米片20mgpoqd，螺内酯继续20mgpobid。患者血糖控制良好，空腹血糖7.0mmol/L，餐后2小时血糖9.0mmol/L。护士教会患者使用血糖仪监测血糖，指导其正确记录血糖值。入院第8-10天，患者病情稳定，无胸闷、气促，活动耐力明显提高，可上下一层楼梯。双下肢无水肿，体重维持在入院时下降2kg的水平。复查心脏超声：LVEDD60mm，LVESD52mm，LVEF38%，较入院时有所改善。BNP降至350pg/mL。患者及家属已掌握血压、血糖监测方法，能正确说出常用药物的名称、用法及注意事项。护士对患者进行出院前健康教育，强调出院后的饮食、活动、用药及复查等注意事项。（三）用药护理细节在用药过程中，严格执行三查七对制度，确保用药安全。对于静脉泵入的米力农注射液，精确调节泵速，每小时观察1次泵入情况，防止药液外渗。使用呋塞米后，密切观察患者尿量，记录排尿时间和尿量，及时发现利尿剂抵抗或过度利尿的情况。患者服用贝那普利后出现轻微干咳，向患者解释这是药物的常见不良反应，告知其如咳嗽明显影响生活可告知医生调整药物，但目前症状较轻，无需特殊处理，患者表示理解。服用美托洛尔缓释片期间，每日监测心率，均维持在60-75次/分，未出现心率过缓的情况。（四）心理护理实施住院期间，护士每日与患者沟通不少于2次，每次15-20分钟。了解到患者担心疾病会影响今后的生活质量，害怕再次住院。护士向患者详细介绍了心肌变性的长期管理方法，告知其通过规律服药、合理饮食、适当活动和定期复查，病情可以得到有效控制，生活质量能够提高。同时邀请同病房病情恢复较好的患者与他交流经验，增强其治疗信心。家属也积极配合，每日陪伴患者，给予鼓励和支持，患者的焦虑情绪逐渐缓解，住院后期能主动参与治疗和护理计划的制定。四、护理反思与改进（一）护理成功之处1.病情观察及时准确：住院期间密切监测患者生命体征、症状变化及实验室检查指标，及时发现病情变化并报告医生，为治疗方案的调整提供了依据。例如，患者入院时BNP明显升高，经过利尿剂等治疗后，BNP逐渐下降，提示治疗有效；监测电解质发现血钾维持在正常范围，避免了电解质紊乱的发生。2.护理措施落实到位：严格按照护理计划执行各项护理措施，如氧疗护理、体位护理、用药护理、活动指导等，患者胸闷、气促症状缓解，活动耐力提高，双下肢水肿消退，护理目标基本达成。尤其是在活动指导方面，根据患者病情变化循序渐进地增加活动量，既保证了患者的安全，又促进了其活动能力的恢复。3.心理护理和健康教育有效：通过有效的心理疏导和健康教育，患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗和护理；患者及家属掌握了疾病相关知识和自我护理方法，为出院后的长期管理奠定了基础。（二）护理不足之处1.对患者营养状况评估不够全面：患者入院时食欲减退，但在护理计划中对营养状况的评估仅关注了饮食指导，未进行详细的营养评估（如体重x、白蛋白水平等），也未根据患者的具体情况制定个性化的营养方案。虽然患者白蛋白在正常范围，但长期食欲减退可能影响营养摄入，不利于病情恢复。2.出院健康教育的深度和广度有待加强：虽然对患者及家属进行了出院健康教育，但内容主要集中在