偏头痛、眩晕与偏头痛相关性眩晕之间的内在联系完整版

偏头痛、眩晕与偏头痛相关性眩晕之间的内在联系完整版在临床神经学发展早期，就有关于同时患有发作性眩晕和偏头痛患者的报道。然而，国际头痛协会（IHS）的偏头痛分类标准指出，仅在基底型偏头痛的范畴内，眩晕才被视为成年人偏头痛的一种症状表现；在这种情况下，眩晕可能作为一种先兆症状出现。从一些以不同名称发表的病例系列研究来看，一个更为全面的偏头痛性眩晕概念正逐渐形成，这些名称包括良性复发性眩晕、偏头痛相关性头晕、偏头痛相关性前庭病变或前庭性偏头痛等，但该概念目前仍缺乏明确定义。截至目前，所有关于偏头痛性眩晕的研究均为回顾性研究。除少数研究外，大多未依据明确的纳入和排除标准开展。仅有一项研究严格依照IHS的偏头痛诊断标准进行。此外，由于缺乏对偏头痛性眩晕患病率的评估，这也进一步影响了我们对该病症的认识。不出所料，在临床医生中，对偏头痛性眩晕作为诊断实体的认可度仍然相当低。除了以往研究在方法上的不足之外，这可能还与一个简单的统计学考虑有关：女性偏头痛的患病率为15%-17%，男性为5%-8%，而普通人群中眩晕的患病率超过20%，因此人们可能会质疑偏头痛与眩晕之间是否存在超出偶然关联的关系。有哪些数据能够证实偏头痛与眩晕之间确实存在关联？研究表明，偏头痛患者发生眩晕的情况比对照组高出两倍。反之，在多项病例系列研究中，出现眩晕症状的患者里，偏头痛患病率高达30%-50%。不过，这一研究结果尚有待对照研究予以证实。因此，我们开展了本研究，目的如下：其一，评估眩晕患者中符合国际头痛协会（IHS）诊断标准的偏头痛患病率，并与对照组进行对比；其二，依据明确的诊断标准，在以眩晕为主诉的人群以及以偏头痛为主诉的人群中，鉴别出偏头痛性眩晕患者；其三，阐述偏头痛性眩晕的临床特征。方法本研究的受试群体包含三个组别：连续前来我院眩晕门诊就诊的200例患者（眩晕门诊组）；从同一医院选取的200例骨科患者（对照组），该组患者在年龄和性别方面与第一组进行了匹配；以及依据国际头痛学会（IHS）标准、来自我院头痛门诊的200例偏头痛患者（偏头痛门诊组）。明确偏头痛性眩晕的诊断依据以下标准：1.发作性前庭症状，严重程度至少为中度（包括旋转性眩晕、其他关于自身或物体运动的错觉、位置性眩晕、头部运动不耐受。其中，头部运动不耐受指的是头部运动引发的不平衡感，或关于自身或物体运动的错觉）；2.符合国际头痛协会（IHS）的偏头痛诊断标准；3.在至少两次眩晕发作过程中，出现以下至少一种偏头痛相关症状：偏头痛、畏光、畏声、视觉先兆或其他类型的先兆。4.通过适当检查排除的其他病因。前庭症状的界定标准如下：若不影响日常活动，则为“轻度”；若对日常活动产生影响，但未导致日常活动无法进行，则为“中度”；若致使患者无法继续开展日常活动，则为“重度”。非前庭性头晕，如在偏头痛发作期间常出现的体位性低血压，不在本研究考量范围内。针对未完全满足上述偏头痛性眩晕诊断标准，但仍被判定最有可能患有偏头痛性眩晕的患者，我们设定了一个独立的“可能偏头痛性眩晕”诊断分类。“可能偏头痛性眩晕”的诊断基于以下标准：1.发作性前庭症状，严重程度至少为中度（旋转性眩晕、其他有关自身或物体的运动错觉、位置性眩晕、头部运动不耐受）；2.满足以下至少一项条件：依据国际头痛协会（IHS）标准确诊的偏头痛；眩晕发作时伴有偏头痛相关症状；存在偏头痛特异性的眩晕诱发因素，如特定食物、睡眠不规律、激素变化等；使用抗偏头痛药物有效；3.通过适当检查排除的其他病因。依据国际头痛学会（IHS）标准，通过半结构化面对面问诊对偏头痛进行诊断。视为先兆型偏头痛和无先兆型偏头痛为两种互斥类型。在本研究中，对于先兆型偏头痛的诊断，不视为眩晕是一种先兆症状。眩晕门诊队列由1998年4月至1999年8月期间，于神经内科眩晕门诊连续就诊的200例患者构成（女性133例，男性67例，平均年龄56±15岁）。在此期间，并未特意去招募偏头痛性眩晕患者。由一名擅长神经耳科学的神经科医生开展了全面的神经耳科评估，评估内容包括临床神经学检查、具备双侧温差试验的眼震电图检查以及纯音听力测定。对每一位患者均开展了偏头痛问诊。在认为有必要的情况下，还实施了诸如脑干听觉诱发电位、磁共振成像（MRI）、脑动脉多普勒超声检查以及实验室检验等进一步的检查项目。对照组由200名来自骨科病房的非选择性患者组成，这些患者依据性别以及年龄（以10年为年龄段划分）与眩晕门诊组进行匹配。因此，该组平均年龄为56±13岁，与眩晕门诊组相比无显著差异。选择骨科患者作为对照，是基于其住院病因与眩晕或头痛均无关联这一前提。一名接受过头痛及眩晕门诊相关培训的医学生访员，通过半结构化的面对面访谈来识别偏头痛患者。针对确诊为偏头痛的患者，访员询问了其眩晕情况，以及眩晕发作时所伴随的偏头痛相关症状。若怀疑患者患有偏头痛性眩晕，则邀请其前往眩晕门诊接受全面的神经耳科检查。偏头痛门诊组纳入了200例患者。这些患者选自1996年4月至1999年2月期间，于我院头痛门诊就诊的296例符合国际头痛协会（IHS）标准的偏头痛患者（无论有无先兆），且均具备完整临床记录。我们向这296例患者发放了一份简短问卷，旨在了解其发作性头晕/眩晕病史。针对四周内未回复问卷的患者，我们通过电话进行联系，以此提高回复率并尽可能降低选择偏倚。若患者书面回复内容不完整或表意不明，同样会对其进行电话回访。该筛选流程先以每组50例患者的规模依次推进，直至纳入约180例患者。随后，每次以10例患者为一组进行筛选，直至达到既定的200例患者数量（女性156例，男性44例，平均年龄41±16岁）。书面问卷回复率为37.5%（111例患者）。若将电话回访后完成调查的患者计算在内，总体回复率为67.5%。由一名经过专业培训的医学生访员，对有眩晕发作史的患者开展详细的半结构化电话访谈。对于疑似偏头痛性眩晕的患者，我们邀请其前来进行面对面访谈，并接受全面的神经耳科检查。明确的偏头痛性眩晕诊断基于上述标准。由于我们认为该诊断需要更全面深入的问诊，因此在本研究组中未对可能的偏头痛性眩晕进行评估。在上述三组研究对象中，偏头痛及偏头痛性眩晕的患病率均以终生患病率来评估。此外，我们还收集了其他相关信息，包括偏头痛及偏头痛性眩晕的发病年龄、偏头痛性头痛与眩晕发作在时间上的关联性，以及眩晕发作的典型持续时长。统计分析方面，运用卡方检验（\(\chi^{2}\)test）与费希尔精确检验来对比各类比例数据；针对连续变量的比较，则采用威尔科克森秩和检验。此外，通过麦克尼马尔检验开展的分析也得出了相近的结果。结果眩晕门诊组中偏头痛的终生患病率为38%，高于经年龄与性别匹配的对照组（24%，（

p<0.01）（见表1）。该差异在男性和女性群体中均具有统计学意义。在分别对有先兆偏头痛和无先兆偏头痛进行分析时发现，即便不将眩晕视为一种先兆症状，两组间的差异仍仅在有先兆偏头痛类别中具有统计学意义。

眩晕门诊组中，确诊的偏头痛性眩晕终生患病率为7%；偏头痛门诊组中，该患病率为9%（详见表1）。在上述两组中，女性确诊偏头痛性眩晕的终生患病率均高于男性，不过这一差异并无统计学意义。对照组中，仅1例患者患有偏头痛性眩晕，患病率为0.5%。在200例偏头痛门诊患者中有33例、200例眩晕门诊患者中有75例均报告同时存在发作性眩晕与偏头痛症状。然而，经确诊，偏头痛门诊患者中仅18例、眩晕门诊患者中仅14例为偏头痛性眩晕。在通过详细电话访谈确诊为偏头痛性眩晕的18例偏头痛门诊患者里，有14例也前往眩晕门诊，接受了完整的神经耳科检查。眩晕门诊中有5例患者疑似患有偏头痛性眩晕。另外，眩晕门诊中有56例患者虽患有偏头痛及发作性眩晕，但其病因是神经耳科疾病，并非由偏头痛直接导致。总体来看，在这三个群组中，我们共识别出33例确诊的偏头痛性眩晕患者（女性27例，男性6例，平均年龄46.4±11.2岁）。其中，仅有3例患者满足国际头痛学会（IHS）制定的基底型偏头痛标准。虽然在眩晕发作期间，头痛是最为常见的偏头痛症状，但偏头痛性头痛与眩晕在个体层面上的时间关联性存在差异。在这33例偏头痛性眩晕患者中，有15例患者的眩晕症状经常与偏头痛性头痛同时出现。16例患者的眩晕症状既会在头痛时出现，也会在无头痛时发作；还有2例患者的头痛与眩晕从未同时出现（见表3）。眩晕持续时间从数分钟至数天不等。仅有11例患者的眩晕发作时长符合IHS所定义的典型先兆发作时长（5-60分钟）。偏头痛的发病年龄范围为5至44岁（平均22±11岁），而偏头痛性眩晕的发病年龄范围为14至66岁（平均35±14岁）。在5例患者中，这两种症状大致同时出现；而在其余28例患者中，偏头痛症状早于偏头痛性眩晕出现。总体而言，偏头痛发病时间较偏头痛性眩晕更早（p<0.001）。仅在眩晕门诊组对可能的偏头痛性眩晕进行了评估，共诊断出8例。有3例患者虽反复头痛，但不符合国际头痛学会（IHS）制定的偏头痛标准，其在眩晕发作时，头痛伴有畏光或畏声症状。有2例患者存在偏头痛及反复发作的眩晕情况，但截至目前，仅能回忆起1次眩晕发作伴有偏头痛相关症状。另外2例患者，眩晕发作存在偏头痛特异性的诱发因素，但发作期间并无偏头痛症状。还有1例患者完全无头痛症状，不过在眩晕发作时会出现畏光、畏声现象，且睡眠后症状有所缓解。

无论是在眩晕门诊的整体患者群体中，还是在眩晕门诊的偏头痛患者亚组里，最常见的诊断均为良性阵发性位置性眩晕（BPPV）。在56例后半规管非创伤性BPPV患者中，偏头痛的患病率高于性别与年龄均匹配的对照组（分别为32%和16%，p<0.05）。讨论尽管长期以来，一直认为偏头痛与眩晕存在关联，但通过对照研究得出的相关流行病学证据却极为有限。我们的研究发现，以眩晕为主诉前来就诊的患者中，偏头痛的患病率为38%，显著高于年龄和性别匹配的对照组（24%）。这一结果补充了此前两项从相反视角探讨该问题的研究，那两项研究表明，偏头痛患者中眩晕的发生率（24%-27%）高于对照组（8%-10%）。然而，早期这些研究并未设置年龄和性别匹配的对照组，也未采用国际头痛协会（IHS）1988年发布的偏头痛诊断标准。因此，就偏头痛与眩晕之间的统计学关联而言，我们的研究可能提供了目前最为可靠的证据。本研究对照组中偏头痛的患病率较高（女性为31%，男性为9%），这或许是因为我们评估的是终生患病率，而非1年患病率。大多数针对偏头痛开展的流行病学研究报告的均是1年患病率。但就本研究而言，若采用1年患病率，可能会引入显著偏差。这是因为许多偏头痛性眩晕患者在早期曾出现过典型的偏头痛发作，而在眩晕症状开始发作时，偏头痛症状已消失或减轻，不再符合IHS的诊断标准。一项基于人群的研究，采用IHS诊断标准对相似年龄区间人群的偏头痛终生患病率进行了评估。结果显示，女性偏头痛患病率为25%，男性为8%，这与我们研究对照组的结果相近。两者间尚存的差异，可能源于年龄与性别分布的不同；由于我们研究对照组的样本量情况，也可能只是随机因素导致的。对于个体患者而言，仅凭眩晕症状与偏头痛病史之间的关联，显然不足以作出偏头痛性眩晕的诊断。这一点在眩晕门诊患者群体中体现得极为明显。在该群体的75例伴偏头痛病史的眩晕患者中，最终确诊为明确或可能的偏头痛性眩晕的仅有19例。而大多数患者患有与偏头痛并无直接关联的各类耳科疾病，例如良性阵发性位置性眩晕（BPPV），在这些患者中，单纯由BPPV导致眩晕症状的病例占比达28%。我们研究的一个有趣侧面是偏头痛与BPPV的关联，这一点最近也被其他人报道过。一个初步的解释是偏头痛可能会导致椭圆囊缺血性损伤，随后耳石脱落。偏头痛性眩晕的定义与分类工作才刚刚起步。国际头痛协会（IHS）发布的分类体系中，尚未对该疾病作出全面的归类。视为儿童良性阵发性眩晕在IHS分类中视为儿童良性阵发性眩晕一种独立病症，但并不适用于我们研究中的患者，因为这些患者的发作性眩晕均始于成年期。同样地，“基底型偏头痛”这一诊断也并不适用于许多偏头痛性眩晕患者。这是因为该诊断要求至少出现两个后循环区域的症状，而大多数偏头痛性眩晕患者仅有前庭症状。此外，在基底型偏头痛中，眩晕的持续时长应与先兆期时长一致，即5-60分钟。然而，在本研究及以往相关研究中，仅有少数患者的眩晕发作时长与先兆期时长相符，大部分患者的眩晕发作时间较长。这一现象促使不少学者推测，偏头痛性眩晕的发病机制可能并非源于偏头痛先兆，而是另有其他病理生理机制。因此，我们提倡对偏头痛性眩晕采用更为全面的定义。那么，做出这一诊断需要满足哪些标准呢？我们的数据显示，仅仅出现偏头痛与眩晕这两种症状，显然不具备诊断特异性。因此，我们所制定的明确的偏头痛性眩晕诊断标准，不仅要求按照国际头痛协会（IHS）标准，确认患者同时存在复发性前庭症状和偏头痛，还要求在至少两次发作过程中，偏头痛症状与眩晕症状在时间上存在关联。我们进一步明确，伴随出现的偏头痛症状可包括偏头痛性头痛、畏声、畏光或偏头痛先兆。虽然把恶心列在IHS的偏头痛诊断标准中，但由于其在多种眩晕类型中均可能出现，缺乏特异性，故未被纳入我们的诊断标准。与IHS的偏头痛诊断标准类似，我们也排除了诸如嗅觉过敏、睡眠后眩晕缓解以及偏头痛特异性的眩晕诱发因素（如激素变化、饮酒或睡眠不足）等因素。此外，我们认为偏头痛治疗的反应情况缺乏足够的特异性，不宜纳入诊断标准。偏头痛相关试验显示安慰剂有效率可达25%及以上，这表明在偏头痛性眩晕的治疗中，同样可能存在安慰剂效应。为了明确将偏头痛性眩晕界定为一种前庭障碍性疾病，我们对本质上前庭性的眩晕类型进行了明确界定（如旋转性眩晕、其他关于自身或物体的运动错觉、位置性眩晕、头部运动不耐受等情况），而将非前庭性的头晕情况排除在外，例如偏头痛发作期间因体位性低血压引发的头晕症状。我们还针对偏头痛性眩晕的诊断引入了严重程度评估标准。这类似于国际头痛协会（IHS）在偏头痛诊断分类中所采用的严重程度标准，例如头痛的强度和发作频率等指标。显然，上述提出的诊断标准仍有待在科研与临床实践中进一步评估，并需在头痛病学与眩晕病学领域的专家间展开深入探讨。无论是新提出的标准还是被摒弃的标准，其敏感性和特异性均有待明确。这是一项颇具挑战性的工作，因为目前尚不存在诊断偏头痛性眩晕的“金标准”。确切的偏头痛性眩晕，即偏头痛作为个体患者眩晕病因的情况，在未经筛选的偏头痛患者群体和眩晕患者群体中均颇为常见（偏头痛门诊组中占比9%，眩晕门诊组中占比7%）。患有“前庭性偏头痛”。需留意的是，该研究采用了不同的纳入标准，例如对偏头痛治疗的反应情况。在我们的偏头痛门诊组研究中，由于患者招募期间的响应率为67.5%，因此不能排除存在选择偏倚的可能性。然而，即便假定存在最大程度的偏倚，即所有未能联系到的患者均无偏头痛性眩晕，偏头痛门诊组中偏头痛性眩晕的患病率仍可达6%。此外，受回忆偏倚影响，本研究中偏头痛性眩晕的实际患病率可能被低估。这是因为在眩晕发作期间，诸如畏声、畏光，甚至中度头痛等偏头痛症状，患者很容易遗忘。这一情况在儿童良性阵发性眩晕中可能更为显著。根据近期一项基于人群的研究，儿童良性阵发性眩晕作为偏头痛性眩晕的一种变体，在学龄儿童中的发病率为2.6%。截至目前，在神经耳科诊所的诊断体系中，偏头痛性眩晕似乎尚未得到足够的关注，尤其是在以耳科专业为主的机构中。这一病症可能被一些诊断术语所掩盖，比如“复发性前庭病变”或“前庭型梅尼埃病”—而“前庭型梅尼埃病”这一诊断类别已经不再被目前的梅尼埃病诊断指南所采用。值得关注的是，近期一项研究显示，在被诊断为前庭型梅尼埃病的患者中，81%的患者同时患有偏头痛。这意味着，这些患者中有一部分实际上可能患的是偏头痛性眩晕。当眩晕发作时