DB11T 788-2011 儿童福利机构儿童成长档案记录与管理

DB11DB11/T788—2011儿童福利机构儿童成长档案记录与管理Thegrowthfilerecordspecificationofchildren'swelfareinstitution2011-04-28发布2011-08-01实施北京市技术质量监督局发布DB11/T788—2011前言 2术语和定义 2.1儿童福利机构 2.2儿童成长档案 2.3养护区 2.4观察区 3档案建立 3.1档案记录要求 3.2档案排列顺序 3.3记录要求 3.4质量评价 4档案管理要求 4.1基本要求 4.2整理 4.3保管 4.4借阅与复制 4.5转移 附录A（规范性附录）儿童成长档案明细 附录B（资料性附录）生长发育训练参照表 参考文献 DB11/T788—2011本标准按照GB/T1.1—2009给出的规则起草。本标准由北京市民政局提出并归口。本标准由北京市民政局组织实施。本标准起草单位：北京市儿童福利院、北京市社会福利行业协会本标准主要起草人：贠根华、杨会英、王雪琪、彭嘉琳、巩桂双、杜海燕、李喆、张宝霞、赵勤DB11/T788—2011儿童福利机构儿童成长档案记录与管理本标准规定了儿童福利机构儿童成长档案的建立、记录、管理及对记录人员的要求。本标准适用于儿童福利机构儿童成长档案的建立、记录和管理。2术语和定义下列术语和定义适用于本文件。2.1儿童福利机构Children'swelfareinstitution为孤、弃儿童提供养护、康复、医疗、教育、托管等服务的社会福利机构。2.2儿童成长档案Children'sgrowthfile儿童在儿童福利机构生活期间，医生、护士、教师、康复等人员在医疗、护理、特教、康复、养育过程中直接形成的文字、符号、图表、影像等不同形式的历史记录。2.3养护区Fostercarezone儿童在儿童福利机构内日常生活起居的区域。2.4观察区Observationzone儿童进入儿童福利机构进行医学隔离观察、治疗的区域。3档案建立3.1档案记录要求3.1.1儿童基本信息3.1.1.1儿童成长档案封皮见图A.1，主要内容为机构名称、儿童姓名、档案编号、分类、性别、出生日期，在儿童入院时由建档人员填写。3.1.1.2儿童基本信息见图A.3，主要内容为儿童来源情况、入院时间、入院诊断（主要、次要），在儿童入院时由建档人员和医生填写。3.1.1.3儿童离院记录见图A.4，主要内容为离院时间、原因、去向、审批、回院时间、诊断，在儿童离院及回院时由儿童所在养护区负责人填写。3.1.1.4儿童出院记录见图A.5，主要内容为出院时间、出院时诊断（主要、次要）、诊断医生签字、最终去向、机构负责人签字，三个工作日完成。2DB11/T788—20113.1.2档案目录3.1.2.1档案目录见图A.2，包括档案序列、名称、页数等。3.1.2.2由档案管理人员在儿童入院时建立，随时间推移填写、归集、补充。3.1.3儿童入院检查情况3.1.3.1儿童检查情况见图A.6，主要包括临床诊断、疾病初诊。由观察区医生自儿童入院24小时之内填写完成并归入档案。3.1.3.2儿童进入观察室记录见图A.7，主要包括体检、评估、喂养以及治疗情况。由观察区医生及所在区负责人随治疗及转区填写。3.1.4儿童心理测试情况3.1.4.1儿童心理测试见A.8，主要包括临床诊断、简要病史，选择采用GESELL量表、儿童韦氏量表等测试方法，初步了解儿童心理、智力发育情况，出具测试报告、结论及建议。3.1.4.2临床诊断、简要病史由儿童所在区医生填写，测试方法、测试报告、结论及建议由测试者填写；交儿童所在养护区主管医生归入档案，自测试申请至送回报告一个月内完成。3.1.5儿童生长发育监测情况3.1.5.1生长发育监测见图A.9，主要内容有年龄、体重、身长、头围、前囟、胸围、坐高、脚长、皮下脂肪、血色素，适用于0～7岁儿童。3.1.5.2图A.9内容由儿童所在区保健护士操作并填写，新生儿每周一次，周满1日内完成；1～12个月儿童每月一次，月满3日内完成；1～3岁儿童每3个月一次，季满7日内完成。评估由儿童所在养护区医生和保健护士共同完成填写并归入档案。3.1.5.3体格检查见图A.10，主要内容有年龄、体重、身长、坐高、脚长、视力、鼻咽、听力、牙数、龋齿、心、肺、腹、血色素等内容，适用于7岁以上儿童。3.1.5.4图A.10内容由儿童所在养护区保健护士及医生共同操作并填写，与正常同龄儿童比较得出评估结果，每6个月一次，半年满14日内完成。记录完成及时归档。3.1.5.5计划免疫见图A.11，有卡介苗、流脑、乙脑、乙肝疫苗、麻疹、脊灰疫苗、麻风腮、白百破、白破、白类疫苗的接种记录，接种时间按照《北京市免疫预防工作技术规范》执行。3.1.5.6图A.11内容由计划免疫专职人员在接种当天填写并归入档案。3.1.6儿童健康情况3.1.6.1儿童在院患病记录见图A.13，主要是儿童患病日期、时间、主要症状体征、诊断、主要治疗、转归情况。3.1.6.2图A.13内容由儿童所在观察区或养护区医生填写，由执行护士签字，填写完成及时归档，定点专柜存放。3.1.7儿童在机构内转移情况DB11/T788—20113.1.7.1儿童在机构内转移见图A.15，主要内容有转入时身体综合情况、转入后饮食、护理、保健措施、康复计划、转出时间、原因、身体情况等。3.1.7.2图A.15内容由儿童所在养护区医生填写，每转一区填写一张，于儿童转入后24小时内填写完成并归档。3.1.8儿童生长发育情况3.1.8.1生长发育训练计划见图A.17，训练记录见图A.18。主要内容有评估、训练要点、训练内容、训练效果等。参照附录B制定训练计划，对比训练效果。3.1.8.2图A.17内容由保健护士、训练人员自接到心理测试报告7日内填写完成，主管医生签字；图A.18内容由保健护士、训练人员于训练完毕当日填写完成并归档。3.1.9儿童教育情况3.1.9.1教育计划见图A.20，教育记录见图A.21，教育情况阶段总结见图A.22。内容包含认知能力、人际交往能力、语言能力、情感发育、思想品德教育、个性化成长的正确引导、生活自理能力培养、良好行为习惯养成教育等的计划及实施和总结情况。3.1.9.2图A.20内容按学期教育计划、月教育计划、周教育计划顺序粘贴，图A.21内容由教师按照各项记录表要求的内容在教学完成当日填写，图A.22内容在儿童参加早期教育、学前教育、特殊教育后，由主管教师填写，每半年一次，半年满14日内完成。计划、记录、总结完成后及时归档。3.1.10儿童康复情况3.1.10.1康复计划见图A.24，康复记录见图A.25，康复训练情况阶段总结见图A.26。康复内容依据儿童个体需求制定，实施并总结。3.1.10.2图A.24内容由训练员提出并填写，图A.25内容由训练员在训练完成当日填写，图A.26内容在儿童参加引导式教育、肢体训练、语言训练、感觉统合等训练后，由训练员总结并填写，每半年一次，半年满14日内完成。计划、记录、总结完成后及时归档。3.1.11儿童个性化成长记录情况3.1.11.1个性化成长记录包括生长发育情况、喜好及其它、生活习惯，主要有儿童前囟闭合、出第一颗牙、目前齿数、会笑、认人、说话、翻身、坐、爬、站、走；爱吃的食物、特殊的爱好、特长、喜欢的玩具、颜色、活动、最亲近的人、性格；起床时间、睡眠时间、姿势及习惯、饮食种类及时间、食量、每天大小便次数等文字内容，见图A.28；留真岁月为儿童各阶段影像，见图A.29。3.1.11.2图A.28内容由儿童所在养护区医生、保健护士、区负责人和评估人员共同完成，每转一区填写一张，转区前7日内完成并归档。图A.29内容由儿童所在养护区保健护士在接到照片后7日内完成粘贴归档。3.1.12儿童转出情况3.1.12.1儿童转出或出院内容主要有体格检查状况、手术情况、康复情况、健康评估；转出原因及去向、转出时间、负责人签字等,见图A.30。3.1.12.2图A.30内容由医生填写，儿童所在养护区负责人签字，上一级主管部门及主管院长签字，出院或转出当日完成并归档。DB11/T788—201143.1.13档案附件3.1.13.1粘贴页主要内容有化验报告单、特殊检查报告单、外医院诊断证明等，见图A.31。3.1.13.2保健护士在收到单据当日分类按日期顺序自上而下粘贴并归档。3.2档案排列顺序应按下列顺序归集：a)封皮（图A.1）c)儿童基本信息（图A.3）d)儿童离院记录（图A.4）e)儿童出院记录（图A.5）f)入院检查（图A.6）g)观察室记录（图A.7）h)心理测试单（图A.8）i)生长发育监测（图A.9）j)体格检查记录（图A.10）k)计划免疫记录（图A.11）l)健康记录隔页（图A.12）m)在院患病记录（图A.13）n)区记录隔页（图A.14）o)区记录（图A.15）p)生长发育记录隔页(图A.16)q)生长发育训练计划（图A.17）r)生长发育训练记录（图A.18）s)教育记录隔页（图A.19）t)教育计划（图A.20）u)教育记录（图A.21）v)教育情况阶段总结（图A.22）w)康复记录隔页(图A.23)x)康复计划（图A.24）y)康复记录（图A.25）z)康复训练情况阶段总结（图A.26）aa)成长足迹隔页(图A.27)bb)个性化成长记录（图A.28）cc)留真岁月（图A.29）dd)出院/转出小结（图A.30）ee)粘贴页（图A.31）3.3记录要求3.3.1记录应及时、准确、完整，内容简明扼要、实用，医用术语应准确。3.3.2字迹清楚、端正。出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。DB11/T788—20113.3.3眉栏、页码填写完整，记录者签全名。3.3.4使用钢笔、签字笔，颜色为蓝黑色或黑色。3.4质量评价机构应每年至少一次对儿童成长档案的记录和管理进行评价。4档案管理要求4.1基本要求4.1.1儿童成长档案在儿童出院或死亡时由医生按规定的程序完善，由专人在24小时内将档案送儿童档案保管部门；被收养儿童档案15日内移交儿童档案保管部门。4.1.2儿童档案保管人员检查首页各栏是否完整，依序整理，装订成册，编排后入柜存档。4.1.3儿童成长档案宜使用信息化技术进行管理。4.2整理4.2.1儿童成长档案编号根据儿童入院年、月及当月入院顺序号确定编排顺序，不重复、不漏号。4.2.2对儿童成长档案进行甄别与筛选，档案材料应完整、规范、真实、有效。4.2.3儿童成长档案应使用专用档案盒，一人一档。4.3保管4.3.1在院儿童的档案由所在各养护区负责人和保健护士负责管理。4.3.2档案应永久保存。4.3.3档案保管应设置档案库房或专柜，分类存放，配备防火、防虫、防潮、防盗措施等保护档案安全的设施、设备，并设置专人管理。4.4借阅与复制4.4.1儿童成长档案不得随意借阅，需要时经领导批准或授权方可查阅。4.4.2无关工作人员不应翻阅或携带档案出区，外出会诊或转院时可携带档案摘要。4.4.3儿童出院或死亡后的档案在未装订完毕前不外借。4.4.4儿童成长档案使用应登记，退回的档案逐份检查内容是否完整，对破损的档案和散在的单项应粘贴修补，及时办理退还手续。4.4.5借阅人对借用的档案应妥善保管和爱护，按期归还，不得涂改、转借、拆散、撕毁或遗失。4.4.6凡需复印儿童成长档案相关内容应经领导批准，由儿童档案保管人员负责复印，复印件应经主管领导签字、加盖机构公章后方可带出。4.5转移DB11/T788—201164.5.1机构内档案随儿童养护区域变化转移，转区当天完成。4.5.2儿童从机构转出时按规定移交相关档案内容，填写转移记录，当天完成。DB11/T788—2011（规范性附录）儿童成长档案明细机构名称总编号分类分类编号儿童姓名性别图A.1儿童成长档案封皮DB11/T788—20118儿童成长档案目录图A.2儿童成长档案目录DB11/T788—2011儿童基本信息姓名：性别：出生日期：儿童来源（时间、地点有无附言及物品：入院时间：入院诊断：主要诊断：医生签字：年月日次要诊断：来我院前经医院体检，结论：图A.3儿童基本信息DB11/T788—2011儿童离院记录医生签字：负责人签字：图A.4儿童离院记录DB11/T788—2011儿童出院记录姓名：性别：出生日期：主要诊断：医生签字：年月日次要诊断：医生签字：年月日最终去向：机构负责人签字：图A.5儿童出院记录DB11/T788—2011入院检查姓名性别年龄照片儿童来源入院日期一般情况体温脉搏血压体重头围胸围五官科耳鼻齿数龋齿外科皮肤淋巴结备注：脊柱关节肌张力肌力肛门外生殖器内科发育营养精神头形备注：前囟皮下脂肪胸部胸廓心肺腹部肝脾其它神经系统化验疾病初诊图A.6入院检查DB11/T788—2011观察室记录姓名：性别：出生年月：入院日期：体检情况辅助检查血常规尿常规便常规其他检查身体状况评估运动发育状况语言发育状况生活能力状况主要功能障碍喂养图A.7观察室记录DB11/T788—2011进行何种治疗医生签字：年月日何时因何病转入治疗室医生签字：年月日何时因何病死亡医生签字：年月日更正诊断：更正诊断时间：转区时情况TR精神体重皮下脂肪头面部胸部腹部其他转区时诊断：观察室留观天数：PBP头围胸围坐高脚长转至部门转出时间医生签字区长签字图A.7观察室记录（续）DB11/T788—2011姓名:性别:年龄：出生年月:入院日期:区分:临床诊断:测试方法：测试报告：结论及建议：测试者:测试日期:图A.8心理测试单DB11/T788—2011生长发育监测姓名：性别：出生年月：入院日期：测量年龄体重身长头围前囟胸围坐高脚长皮下脂肪齿数血色素评估签字注：本表适用于0—7岁儿童图A.9生长发育监测DB11/T788—2011体格检查记录（7岁以上）体检年龄体重身长坐高脚长视力鼻咽听力牙数龋齿心肺腹血色素评估签字注：本表适用于7岁以上儿童图A.10体格检查记录DB11/T788—2011计划免疫记录卡介苗流脑麻疹脊灰疫苗麻风腮其他图A.11计划免疫记录DB11/T788—2011图A.12健康记录隔页DB11/T788—2011在院患病记录姓名：性别：出生年月：入院日期：主要症状体征诊断主要治疗转归签字护士签字痊愈转治疗室死亡图A.13在院患病记录DB11/T788—2011︵︶DB11/T788—2011姓名：性别：出生年月：入院日期：转入时情况转入时间转入时诊断医生签字T精神头围R体位胸围P体重皮下脂肪BP营养状况头面部胸部腹部脊柱四肢其它转入后计划饮食护理保健措施康复计划转区时情况T精神头围R体位胸围P体重皮下脂肪BP营养状况头面部胸部腹部脊柱四肢其它转至部门：医生签字：区长签字：DB11/T788—2011图A.16生长发育记录隔页DB11/T788—2011生长发育训练计划姓名：性别：出生年月：入院日期：评估评估时年龄评估方法结论训练要点医生签字图A.17生长发育训练计划DB11/T788—2011生长发育训练记录姓名：性别：出生年月：入院日期：训练内容训练效果保健护士签字训练人签字图A.18生长发育训练记录DB11/T788—2011图A.19教育记录隔页DB11/T788—2011教育计划姓名性别年龄计划内容依时间顺序粘贴）计划内容包含认知能力、人际交往能力、语言能力、情感发育、思想品德教育、个性化成长的正确引导、生活自理能力培养、良好行为习惯养成教育等图A.20教育计划DB11/T788—2011教育记录姓名性别年龄记录内容依时间顺序粘贴）图A.21教育记录DB11/T788—2011教育情况阶段总结姓名性别年龄教育起始时间反馈日期教育项目智商测定结果残障诊断教育形式主要教育内容目前儿童教育程度下阶段教育计划教师签字：注：此表每半年填写一次，放入儿童档案。图A.22教育情况阶段总结DB11/T788—2011图A.23康复记录隔页DB11/T788—2011康复计划姓名性别年龄康复内容依时间顺序粘贴）图A.24康复计划DB11/T788—2011康复记录姓名性别年龄康复记录依时间顺序粘贴）图A.25康复记录DB11/T788—2011康复训练情况阶段总结姓名性别年龄首次参训时间反馈日期康复项目智力评估结果残障诊断主要训练内容情况下一阶段训练计划记录人：注：此表每半年填写一次，放入儿童档案。图A.26康复训练情况阶段总结DB11/T788—2011图A.27成长足迹隔页DB11/T788—2011个性化成长记录姓名：性别：出生年月：入院日期：年龄及其它年龄及其它年龄及其它前囟闭合认人爬出第一颗牙说话站翻身走会笑坐其它爱吃的食物特殊的爱好特长喜欢的玩具、颜色、活动等最亲近的人性格其它起床时间睡眠时间、姿势及习惯饮食种类及时间食量每天大小便次数其它()区负责人签字：图A.28个性化成长记录DB11/T788—2011姓名：性别：出生日期：入院日期：拍摄日期：拍摄主题：拍摄日期：拍摄主题：拍摄日期：拍摄主题：拍摄日期：拍摄主题：DB11/T788—2011姓名：性别：年龄：出生年月：入院日期：照片TRPBP身长（cm）体重（kg）一般情况体位智力头面部胸部腹部脊柱四肢其它诊断残疾分类听力语言残疾视力残疾肢体残疾智力残疾精神残疾其它手术情况名称康复情况生活自理能力：能否备注：健康评估营养状况：正常佝偻病：无贫血：无肥胖有有低体重消瘦营养不良发育迟缓严重慢性营养不良转出原因及去向：转出时间：医生签字：区长签字：主管部门签字：机构负责人签字：DB11/T788—2011姓名：性别：出生年月：入院日期：粘贴页DB11/T788—2011（资料性附录）生长发育训练参照表六周l以放松、非蜷缩的姿势睡眠。l当熟人和婴儿对视时，婴儿会灿烂地微笑。l处于仰卧姿势时，头部平躺且与身体其它部分处于同一水平线。但若将其拉起坐立时，头部仍无力支撑。l用面部动作及改变呼吸节奏来对悦耳的声音作出反应。l双手不再自然地抓握物体。l仍存在抓紧握反射。l抱起时头竖起片段（1秒钟以上）。l对手电光照，双眼紧闭。二个月至三个月之间l趴着时抬起头和胸部。趴着时用手臂支撑上身。用布盖脸后全身无目的的乱动。俯卧或仰卧时双手伸长并踢蹬。把手放入嘴中。伸开和抓紧双手的手指。用手击打摇摆的物体。三个月l俯卧抬头90度数秒。l开始协调地使用眼睛和双手。l认真观