临床基于5A模式下再障合并1型糖尿病患儿护理

基于5A

模式下1例再障合并1型糖尿病患儿的护理

目录C

0

N

T

A

NT01/病例背景资料02/

病例介绍03/

5A

模式的应用

04/

总结与展望Part

one病例背景资料基础研究：多项基础研究发现，糖尿病可通过诱发氧化应激，

促进细胞凋亡等机制，损害造血干细胞的功能，增加再生障

碍性贫血的发病风险。临床观察：大规模流行病学研究显示，糖尿病患者发生再生

障碍性贫血的风险显著高于普通人群，两者之间存在显著相

关

性

。治疗探索：针对糖尿病患者合并再生障碍性贫血的临床管理，学者正在探索综合性治疗方案、免疫调节、造血干细胞移植

等。预防策略：研究还关注如何通过控制血糖、提高抗氧化能力

等方式，降低糖尿病患者发生再生障碍性贫血的风险，为预

防提供依据。01020304研究现状共同的风险因素糖尿病和再生障碍性贫血都与免疫系统功能障碍和遗传因素有关，存在一定的相关

性

。糖尿病引发再生障碍性贫血长期高血糖可损害造血功能，导致造血干细胞受损，从而引发再生障碍性贫血。再生障碍性贫血加重糖尿病再生障碍性贫血导致红细胞减少，影响血液供给，加重糖尿病症状和并发症。相互加重恶化两种疾病相互影响，可能导致病情恶化，增加治疗难度和预后不佳的风险疾病关联性再生障碍性贫血：(Aplastic

anemia,AA),

简称再障，是多种原因引起的骨髓造血功能衰竭，呈现全

血细胞减少的综合征，患者主要表现为贫血、出

血和感

染。定义出血：血小板减少导致皮肤

瘀斑、鼻出血、

牙龈出血等临床表现

■感染：因白细胞减少，易发生感染■贫血：乏力、苍白、心悸等□治疗方法01免疫抑制治疗如抗胸腺细胞球

蛋白

(ATG)

和

环孢素02造血干细胞移植适用于年轻且有合适供体的患者03支持治疗包括输血和抗感染治疗1型糖尿病(Type1DiabetesMellitus,T1DM)是一种慢性自身免疫性疾病，主要特征是胰岛β细胞被破坏，导致胰岛素分泌绝对不足，进而引起高血

糖。这种疾病通常发生在儿童和青少年中，但也

可能在任何年龄发病。定义多饮、多尿、多食和体重减轻：典型三多一少症状疲劳：由于细胞无法有效利用葡萄糖，能量供应不

足。酮症酸中毒：严重时可能出现酮症酸中毒，表现为恶心、呕吐、腹痛、呼吸深快、意识障碍等临床表现G治疗方法胰岛素治疗教育与管理血糖监

测饮食管理运动Parttw

o病例介绍01基本信息●患儿，女，13岁●

Wt49kg●

Ht162.2cm●

G1P1,足月，顺产●出生体重3.45kg02既

往

史●2017确诊“再生障碍

性贫血”,目前口服

药物治疗，平时健康

状况较差●有多次输血病史基本情况04入

院

情

况

评

估患儿由本部PICU出院后入住我科，入科后神清，反应可。全身无皮疹及出血点。口唇略苍白。近3周有

明显消瘦，体重下降约5kg,

入科时血糖10.6mmol/L。03过敏史及家族史●

有芒果过敏史●

输血过程中，偶可见

皮肤皮疹病史●

患儿外婆有糖尿病●

否认家族遗传病史基本情况起病及诊疗经过酮尿病酮症酸中毒纠正期(2024.10.15-2024.10.18)10.15

10.1610.1710.181.患儿因头晕乏力3天、精神差1天余，加重伴胸闷喘息6小时，于10月15日我院本部急诊就诊2.急诊查血糖20.3mmol/L,以“糖尿病酮症酸中毒”收治本部PICU辅助检查结果2024.10.15本部PICU

动脉血气分析pH

7.059,SPO299.6%,K3.65mmol/L,Na137.9mmol/L,

游离Ca1.369mmol/L,血糖25.6mmol/L,

乳酸

1.2mmol/L

。CRP1.84mg/L,PCT

0.2

ng/ml。血常规：白细胞计数2.60*10^9/L↓,中性粒细胞(%)46.1%,

中性粒细胞(#)1.20*10^9/L↓,淋巴细胞(%)40.8%,淋巴细胞(#)1.06*10^9/L↓,红细胞计数2.25*10^12/L↓,血红蛋白67.0g/L↓,

血小板计数25.0*10^9/L↓PICU

诊疗经过酮尿病酮症酸中毒纠正期(2024.10.15-2024.10.18)10.15

10.1610.1710.18PICU给予抗休克治疗、纠正酮症酸中毒，胰岛素治疗(胰岛素泵10.15-16,皮下注射早餐前7u,

午餐前7u,

晚餐前9u,睡

前

9u

10.16晚-2024.10.18早)、抗感染(头孢哌酮舒巴坦钠10.15-

10.18)、输血(红细胞1.5U10.15-16)、升白(吉粒芬)、纠正水电解质酸碱平衡、保护脏器、氧

疗等对症支持治疗，病情好转我科诊疗经过胰岛素泵治疗期(2024.10.18-2024.10.22)03

(10月22日血糖情况较前好转复查血常规、肝肾功能等根据血糖情况调节胰岛素用量请营养科会诊密切监测血糖情况完善相关辅检：尿常规监测血糖：动态血糖监测胰岛素治疗：胰岛素泵01

10月18日

02

10月19日

—

—

21日我科诊疗经过胰岛素笔治疗期(2024.10.23-2024.10.26)03

(10月25日患儿昨日晚餐前血糖较高，追问饮食，患儿在晚餐前进食较多饼干，考虑与饮食相关导致血糖波动，同时夜间血糖控制尚可，嘱控制饮食，暂维持目前降糖方案。01

0月23日改用胰岛素笔皮下注射，调整降糖方案(门冬胰

岛素10u早餐前，9u

午餐前，8u

晚餐前；甘精胰岛素24u

睡前)注意监测血糖02

(10月24日患儿昨日午后血糖较高，考虑可能与停止胰岛素

泵相关，嘱今日继续监测血糖情况。04

10月26日患儿血糖较前稳定，未诉特殊不适，予办理出院1.院外加强护理，避免受凉及感染；2.糖尿病需终生治疗，坚持胰岛素正规治疗，按时复

诊，定期门诊随访；3.积极改善生活方式，坚持糖尿病饮食，适量运动4.密切监测血糖；5.1周后专家门诊复诊；6.监测体重、身高、血压及生长发育情况；7.坚持每日记录糖尿病日记。1.再生障碍性贫血2.糖尿病3.肾功能不全4.乳酸脱氢酶升高出院医嘱出院诊断(2024.10.26号出院)出院诊断Part

three5A

模式的应用评估达成共识随访■基于循证依据的改变认知行为和提

高自我管理能力的方法■实施方法：个体化评估，改变患者的认知；树立正确的健康信念；医护人员和患者共同参与目标设定；

帮助和定期随访。03建议帮助5A护理模式相关知识评估(

assess)维度一：疾病与体征评估项目评估结果建议(advice)疾病诊断再生障碍性贫血；儿童1型糖尿病达成共识(agree)症状体征：皮肤黏膜出血化验结果：血小板23*109/L↓体格检查：注射部位淤斑有出血的倾向帮助(assist)症状体征：营养失调营养高风险评估量表有营养失调的风险症状体征：高血糖；低血糖动态血糖监测图谱血糖不稳定随访(arrange)评估

(Assess)首优护理问题—营养失调——与糖尿病代箫紊乱有关

—有血糖不稳定的危险

一

与疾病相关

一护理诊断达成共识(agree)帮助(assist)随访(arrange)疾病相关知识缺乏

一

患儿及家长对疾病和治疗知识了解不足焦虑

一

与疾病本身及治疗过程有关患儿血糖波动大，饮食控制困难，活动量不达标自身胰岛素分泌不足评估

(Assess)评估(assess)有出血的风险一与血小板降低有关

一患儿血小板降低，导致患者止血功能受损建议(advice)次优护理问题多团队合作营养科团队

糖尿病专科护理团队建议

(Advice)评估(assess)建议达成共识(agree)帮助(assist)随访(arrange)医生团队制定胰岛素用药方案请营养科会诊规范胰岛素注射持续血糖监测皮肤护理健康教育血液科会诊确定方案预防风险事件发生制定糖尿病营养餐定期调整饮食方案(advice)评估(assess)短期目标中期目标长期目标建议(advice)达成共识(agree)帮助(assist)■维持血糖稳定，避免高血糖或

者低血糖事件■纠正营养失调，制定合理的饮

食计划■密切监测血象，避免或减少皮

肤黏膜出血■缓解患儿及家属的焦虑情绪，

使其能够积极配合治疗■提高患儿及家长疾病相关知

识的掌握度，使其能够独立照

顾患儿■提高患儿及家属对疾病

的自我管理能力■定期随访，提高患儿生

活质量，促进其正常生

长发育随访(arrange)达成共识②

正确操作■成年患者皮下注射部位优选前腹壁，上起自左右肋缘下1cm,下

至

耻骨联合上1cm,

左右至脐周10

cm,避开脐周2cm

以内的范围(高级，

强推荐，

I

A)。■腹部轮换方法优先选择参照并使用腹壁定位卡(中级，强推荐，

I

B)。护理诊断一：有出血的风险护理依据：①血小板计数低于正常值②体检发现患儿皮肤注射部位有瘀斑护理目标：①患者未发生新的出血事件②患儿及家属掌握预防出血的基本知识和方法评估(assess)建议(advice)达成共识(agree)帮助(assist)随访(arrange)帮助(Assist)腹部边界如下：耻骨联合以上约1cm,最低肋缘以下约1cm,脐周2cm以外的双侧腹部双侧大腿：前外侧的上1/3双侧臀部：外上侧上

臂

：外侧的中1/3评估(assess)建议(advice)达成共识(agree)帮助(assist)随访(arrange)帮助(Assist)●注射部位选择●正确的进针角度■使用较短(4mm或5mm)的针头时，大部分患者无需捏起皮肤，

并

可

9

0

°

进

针■使用较长(≥6mm)的针头时，需要捏皮和(或)45°注射评

估(assess)建议(advice)达成共识(agree)帮助(assist)随

访(arrange)帮助(Assist)1.

腹部注射部位等分为4个区域2.

大腿或臀部可等分2个区域3.

每周使用一个等分区域并始终按顺时针方向轮换

上

臀任何部位注射时，每次的注射点都应间隔至少1厘米，以避免重复的组织损伤评估(assess)建议(advice)达成共识(agree)帮助(assist)随访“大轮换”腹部臀部

大腿帮助(Assist)●

轮换要点(arrange)评估(assess)护理诊断二：营养失调

-

低于机体需要量护理依据：①患儿自述食欲差，多饮多食但体重一周下降5kg②营养风险评估评分为高风险护理目标：①纠正营养不良②维持血糖稳定建议(advice)①

个体化饮食管理达成共识(agree)■请营养科会诊，制定科学饮食计划■分餐制：三餐+餐间加餐，避免血糖波动太大■食物选择：选择低升糖指数的食物，减少高糖和高脂食物■教会家长碳水化合物计算，精准计算每餐碳水含量和摄入糖尿病膳食(1600kcal):主食250g(早75g,中100g,

晚

7

5

g

)

,

粗

细

各

半

，鸡蛋1个，牛奶250ml肉类150g豆制品50g蔬菜500g帮助(assist)随访(arrange)帮助(Assist)1919控制总热量：每日总热量(kcal)=1000+

年龄×系数(70～100)目标：保证充足和恰当的能量摄入和营养成分，从而获得良好的生长发育和健康评估(assess)建议(advice)达成共识(agree)帮助(assist)随访(arrange)要点提示●食物交换份法简单、易操作，应用广泛●碳水化合物计数法灵活性高、依从性好●进阶碳水化合物计数法有助于预测基础-餐时

胰岛素治疗和胰岛素泵治疗的餐后血糖值，并

调整胰岛素剂量●推荐应用数量化模型、手机软件、营养标签等方

式协助计算食物碳水化合物的含量●进行富含碳水化合物的食物逸择时，参考血糖生成指数(GI)

和血糖负荷(GL)可能更有助于

血糖控制11~13岁学龄儿童平衡膳食宝塔58k/的a4帮助(Assist)●

饮食要点24-be85-8沃8天8n钟a临a■动态血糖监测：三餐前+22:00,03:00■胰岛素剂量优化：根据饮食和血糖指数，联合医生调

整胰岛素总量的摄入■运动前监测血糖，酌情增加碳水摄入护理诊断二：营养失调-低于机体需要量护理依据：①患儿自述食欲差，多饮多食但体重一周下降5kg②营养风险评估评分为高风险护理目标：①纠正营养不良②维持血糖稳定评估(assess)建议(advice)达成共识(agree)帮助(assist)随访2

监测血糖，根据血糖波动情况，动态调整饮食计划帮助(Assist)(arrange)3

营养状态监测与干预■每周动态评估营养风险指数■每周定期监测患儿体重■实验室检查：发现营养不良及时干预护理诊断二：营养失调-低于机体需要量护理依据：①患儿自述食欲差，多饮多食但体重一周下降5kg②营养风险评估评分为高风险护理目标：①纠正营养不良②维持血糖稳定评估(assess)建议(advice)达成共识(agree)帮助(assist)随访帮助(Assist)(arrange)4

家庭与患儿的相关知识赋能■教会患儿识别低血糖症状及应急处理措施■牢记2个“15”原则■指导正确服药，密切关注他克莫司对血糖

的影响护理诊断二：营养失调-低于机体需要量护理依据：①患儿食欲差，多饮多食但体重一周下降5kg②营养风险评估评分为高风险护理目标：①纠正营养不良②维持血糖稳定评估(assess)建议(advice)达成共识(agree)帮助(assist)随访帮助(Assist)如果离下一顿饭还有1小时以上，给予15克含淀粉或蛋白质食物。(arrange)常见15克含淀粉类食物①

胰岛素治疗管理■动态调整方案：10.18-10.23急性期采用胰岛素泵持续皮下注射胰岛素；10.23

稳定期更换胰岛素笔注射■定期评估胰岛素治疗效果，根据血糖监测结果调整胰岛素：10.19患儿夜间发生

低血糖，将胰岛素泵基础率调低至0.7U/h;10.20患儿日间血糖最高可达23mmol/L,

将胰岛素泵基础率再次调高至0.8U/h护理诊断三：有血糖不稳定的危险护理依据：①动态血糖监测数据显示其血糖波动较大②疾病自身引起护理目标：①患儿血糖水平在短时间内得到稳定，避免急性并发症的发生②缓解患儿多饮、

多尿、多食等典型症状，提高生活质量评估(assess)建议(advice)达成共识(agree)帮助(assist)随访(arrange)帮助(Assist)2

饮食管理■制定个性化饮食计划，合理控制碳水化合物摄入量，避免高糖食物■两餐间加餐，选择不升糖或者升糖慢的食物■培养患儿养成定时定量进餐的习惯：07:30-11:30-17:30护理诊断三：有血糖不稳定的危险护理依据：①动态血糖监测数据显示其血糖波动较大②疾病自身引起护理目标：①患儿血糖水平在短时间内得到稳定，避免急性并发症的发生②缓解患儿多饮、多尿、多食等典型症状，提高生活质量评估(assess)建议(advice)达成共识(agree)帮助(assist)随访帮助(Assist)(arrange)3

运动指导■根据患儿病情和状况，制定合适的运动计划：在血小板

低的情况下，避免剧烈活动，以免引起或加重出血■运动前评估血糖：当血糖低于5.0mmol/L

时，适当进食

后，再运动■运动过程中，密切监测血糖护理诊断三：有血糖不稳定的危险护理依据：①动态血糖监测数据显示其血糖波动较大②疾病自身引起护理目标：①患儿血糖水平在短时间内得到稳定，避免急性并发症的发生②缓解患儿多饮、多尿、多食等典型症状，提高生活质量评估(assess)建议(advice)达成共识(agree)帮助(assist)随访(arrange)要点提示：1.运动对1型糖尿病(T1DM)

患者有益(A)2.运动前需评估患者的血糖水平、合并症或并

发症及相关疾病风险(B)3.运动处方包括运动形式、运动强度、运动频

率、运动时间4个部分。选择何种形式的运

动，取决于血糖水平及运动目的(B)4.推荐中等或以上强度水平的有氧运动至少达

150min/周(A)帮助(Assist)5.运动中需注意预防低血糖、酮症、运动损伤等C

运

动

时

间

：根据病情调整：急性期或重

症患儿需卧床休息A

运动原则：适量运动：病情平稳期，可

以适当运动，但需避免过量

或剧烈运动，避免外伤B

运动方式：低强度运动：散步、太极拳

等增强体质，促进血液循环评估(assess)建议(advice)达成共识(agree)帮助(assist)随访(arrange)D

运动时长：餐后半个小时开始运动，持

续1-2h为宜，避免出现低

血糖帮助(Assist)●

运动要点4

血糖监测■指导家长正确使用血糖仪：正确区分末梢手指血糖和动

态血糖监测仪监测血糖二者的区别和意义■定期巡视：借助巡视表巡查■定点监测血糖：每班交接班；三餐前后；22:00;03:

00;患儿自诉不适时；餐间加餐时■关注患儿的主诉护理诊断三：有血糖不稳定的危险护理依据：①动态血糖监测数据显示其血糖波动较大②疾病自身引起护理目标：①患儿血糖水平在短时间内得到稳定，避免急性并发症的发生②缓解患儿多饮、多尿、多食等典型症状，提高生活质量评估(assess)建议(advice)达成共识(agree)帮助(assist)随访(arrange)n帮助(Assist)胰岛素聚巡视记录表血糖监测要点要点提示：1.

低血糖分级：1级低血糖：血糖<3.9mmol/L,

且≥3.0mmol/L;2级低血糖：血糖<3.0mmol/L;

3级低血糖：无特定血糖界限，出现意识障碍

或抽搐等情况，需要他人帮助的低血糖(A)2.

对于血糖<3.9mmol/L的意识清醒患者，口服

葡萄糖(约15～20g)是首选的治疗方法(B)3.

对于血糖<3.9mmol/L的意识障碍患者，应避

免经口给予任何食物或液体(B)4.胰岛素治疗的患者如发生无症状性低血糖或

1次3级低血糖或无诱因的2级低血糖，应放

宽血糖控制目标，在数周内严格避免低血糖，以部分逆转无症状性低血糖并降低未来低血

糖风险(B)5.注意识别容易发生低血糖的危险因素，有助

于预防低血糖事件的发生(B)症状分类临床表现自主神经症状症状：心悸、手抖、震颤、出汗；体征：面色苍白、心中枢神经症状儿童相关症状动过速、脉压增宽症状：注意力不集中、视物模糊或复视、听力下

降、口齿不清、记忆力下降；体征：认知障碍、意

识障碍、低体温、癫痫发作、昏迷易激惹、行为异常、噩梦、哭闹、躁动非特异性症状饥饿、虚弱、乏力、头晕、头痛评估(assess)建议(advice)达成共识(agree)帮助(assist)随访(arrange)低血糖分级临床表现

处理1级血糖<3.9mmol/L.且≥3.0mmol/L,可出现自可自行处理主神经症状，意识清楚2级血糖<3.0mmol/L,可出现自主神经症状和可自行处理神经性低血糖症状，意识清楚3级没有特定血糖界限，出现意识障碍，伴有昏需他人协助

迷或抽搐等注：5~6岁以下1型糖尿病(T1DM)儿童很少被归类为1级低血

糖，因为他们通常都无法独立完成自我救治帮助(Assist)护理诊断三：有血糖不稳定的危险护理依据：①动态血糖监测数据显示其血糖波动较大②疾病自身引起护理目标：①患儿血糖水平在短时间内得到稳定，避免急性并发症的发生②缓解患儿多

饮、多尿、多食等典型症状，提高生活质量■同病种收治，避免交叉感染■营养均衡，增强抵抗力■管路护理：胰岛素泵管3天定时更换■注射部位：

“大轮换”和“小轮换”评估(assess)建议(advice)达成共识(agree)帮助(assist)随访(arrange)

■注射针头：

一用一丢弃帮助(Assist)5

预防并发症健康教育病区

环

境面

对

面

宣

教知识宣教线

上

宣

教实

践

操

作评

估(assess)建

议(advice)达成共识(agree)帮

助(assist)随

访(arrange)1、床尾三折页2、走廊宣传栏1、宣教册讲解2、模具直观讲解3、床头交接班4

.

读绘本5、小讲课1

.电

视2、手机3、广播示范考

核帮助(Assist)◆出院准备度落实●家庭照护：实施出院准备服务，住院期间实施标准化健康教育讲课，提升照护技

能。如血糖监测、自我注射、管路护理、皮肤护理，并发症处理等。◆

随访电话：出院d3

天，了解患儿在家状态，解答出院患儿在居家照护方面的问题微信群：及时解决困难门诊随访：1周、三月、半年定期复诊◆线上居家护理帮助(Assist)评估(assess)建议(advice)达成共识(agree)

延续护理帮助(assist)随访准备充分：随访护士准备随访资料个性化指导：针对问题随访责任到人：由主导人负责随访总结反馈：

分析不足和优点(arrange)效果评价短期目标01

●

患儿血糖平稳，维持在目标范围内●

体重维持在入院时，未继续降低●患儿及照护者能够正确认识疾病，对疾病相关知识掌握度提高，但其病程较长，家长的焦虑情绪并未得到缓解●家长掌握了胰岛素注射，血糖监测技术●照护者对患儿的照护能力提升，但对于原发病表示信心不够●定期到门诊随访，通过线上居家护理进行个性化指导中期目标02长期目标03Partfour总结与展望红细胞白细胞血小板一

全血细胞减少低于正常范图下线一

网织红细胞绝对值降低造血拍胞显著砂一

多部位增生减低盥纺细跑淋巴细胞等一

非造血细约比例增高数量减砂功能异常一造血干细胞缺陷T

淋巴细胞异常活化一

免疫异常基质细胞细胞因子细胞外基质改变

一造血微环填异常面色苍白、头晕、乏力.心悸、气短—贫血皮肤痧点瘀班、鼻出血、牙罐出血、内腔出血一

出血鼎受细菌、病毒感染而出现发热、咳嗽、咽痛等一感染起病和进展缓慢，病情相对轻，部分可缓解一慢性再障起房急，进展快，病情重，死亡率高一急性再障自身免疫因素一免疫系统攻击陕岛组胞，产生GADA.ICA.

该A等抗体进传因素一

有遗传烦向，与HLA

等基因位点有关环境因素——病毒感染等可能为诱因，如构萨奇