新生儿肺透明膜病的护理个案

新生儿肺透明膜病的护理个案一、案例背景与评估（一）患儿基本情况患儿男性，胎龄32周+5天，因“母孕32周+5天，胎膜早破12小时，胎心监护提示胎心波动异常”于2025年6月15日08:30经剖宫产娩出。出生体重1.5kg，出生时Apgar评分：1分钟7分（呼吸2分、心率2分、肌张力1分、喉反射1分、皮肤颜色1分），5分钟9分（呼吸2分、心率2分、肌张力2分、喉反射2分、皮肤颜色1分）。患儿出生后立即出现呼吸急促、呻吟，伴鼻翼扇动，遂由产科转入新生儿重症监护室（NICU）进一步治疗。其母孕期有妊娠期糖尿病史，规律产检，孕28周时超声提示胎儿生长受限，予胰岛素控制血糖，血糖控制尚可。否认家族遗传病史，无药物过敏史。（二）入院时病情评估1.生命体征：体温35.8℃，心率142次/分，呼吸68次/分，血压55/35mmHg，经皮血氧饱和度（SpO₂）82%（自然空气下）。2.一般情况：患儿神志清楚，反应稍差，哭声微弱，全身皮肤苍白，可见轻度发绀，前囟平软，约1.5-×1.5-，颅骨无畸形。双侧瞳孔等大等圆，直径约2.0mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇发绀，口腔黏膜光滑，无腭裂。颈软，无抵抗。3.呼吸系统：呼吸急促，频率68次/分，可见明显鼻翼扇动及三凹征（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙凹陷），双肺呼吸音减弱，可闻及细湿啰音。呼气时伴呻吟，呈吸气性呼吸困难表现。4.循环系统：心率142次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。毛细血管充盈时间约3秒，四肢末端稍凉。5.消化系统：腹平软，未见胃肠型及蠕动波，肝脾未触及肿大，肠鸣音减弱，约2次/分。6.神经系统：四肢肌张力稍低，原始反射减弱，觅食反射、吸吮反射、握持反射均减弱，拥抱反射不完全。7.其他：四肢无畸形，指趾甲未达指趾端，足底纹少。（三）辅助检查结果1.血气分析（入院时，未吸氧）：pH7.22，PaO₂45mmHg，PaCO₂65mmHg，BE-8mmol/L，HCO₃⁻18mmol/L，SaO₂78%。提示呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒。2.胸部X线检查（入院后1小时）：双肺透亮度普遍降低，呈毛玻璃样改变，可见弥漫性细颗粒状阴影，双肺下野可见支气管充气征，心影模糊，膈肌位置抬高。符合新生儿肺透明膜病（Ⅱ级）改变。3.血常规：白细胞计数12.5×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白165g/L，血小板计数220×10⁹/L。C反应蛋白（CRP）8mg/L。4.血生化检查：血糖3.2mmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠135mmol/L，血氯98mmol/L，血钙2.1mmol/L，血肌酐65μmol/L，尿素氮3.5mmol/L，总胆红素85μmol/L（直接胆红素6μmol/L，间接胆红素79μmol/L），白蛋白30g/L。5.心脏超声：未见明显结构异常，左室射血分数65%，动脉导管未闭（直径2.0mm），luan圆孔未闭（直径3.0mm）。二、护理计划与目标（一）总体目标通过积极有效的护理干预，患儿呼吸功能逐渐改善，呼吸困难症状缓解，血气分析结果恢复正常；体温维持在正常范围；获得充足营养，体重稳步增长；预防感染及其他并发症的发生；家属掌握新生儿肺透明膜病的相关护理知识及出院后照护要点，患儿顺利康复出院。（二）具体目标1.呼吸功能：入院后24小时内SpO₂维持在88%-95%，呼吸频率控制在40-60次/分，三凹征、呻吟等呼吸困难症状减轻；72小时内血气分析pH维持在7.35-7.45，PaO₂≥60mmHg，PaCO₂≤50mmHg；1周内撤离呼吸机，改为鼻导管吸氧或自然空气呼吸。2.体温管理：入院后4小时内体温恢复至36.5-37.5℃，并持续维持在此范围。3.营养支持：入院后24小时内开始肠内营养，初始奶量1-2ml/次，每2小时1次，逐渐增加奶量，每日递增10%-20%，1周内奶量达到100-120ml/（kg·d）；体重每日增长15-20g，出院时体重达到1.8kg以上。4.感染预防：住院期间血常规、CRP等感染指标维持正常，无发热、少吃、少哭、少动等感染征象，皮肤黏膜完整，无破损及感染灶。5.并发症预防：无颅内出血、坏死性小肠结肠炎、支气管肺发育不良等并发症发生。6.家属指导：出院前家属能正确进行母乳喂养或配方奶喂养、脐部护理、臀部护理、体温监测等操作，掌握新生儿常见异常情况的观察及处理方法。三、护理过程与干预措施（一）呼吸支持护理1.呼吸机辅助通气护理：患儿入院后因呼吸衰竭立即予气管插管，连接呼吸机行同步间歇指令通气（SIMV）模式。初始参数设置：吸入氧浓度（FiO₂）60%，呼吸频率（RR）40次/分，吸气峰压（P-）22-H₂O，呼气末正压（PEEP）6-H₂O，吸气时间（Ti）0.5秒。护理过程中密切监测患儿呼吸频率、节律、SpO₂变化，每小时记录呼吸机参数及患儿反应。根据血气分析结果及时调整呼吸机参数，入院后6小时复查血气分析：pH7.30，PaO₂55mmHg，PaCO₂58mmHg，BE-6mmol/L，遂将FiO₂调整为55%，P-调整为20-H₂O。入院后12小时血气分析：pH7.35，PaO₂62mmHg，PaCO₂52mmHg，BE-4mmol/L，SpO₂维持在90%-93%，呼吸困难症状较前减轻，三凹征减弱。入院后24小时血气分析：pH7.38，PaO₂65mmHg，PaCO₂48mmHg，BE-2mmol/L，将FiO₂降至50%，PEEP调整为5-H₂O。气管插管护理严格执行无菌操作，每日更换呼吸机管道、湿化器，湿化器内加入无菌注射用水，保持气道湿化，湿度维持在60%-70%。每2小时听诊双肺呼吸音，评估气道通畅情况，按需吸痰，吸痰前予纯氧吸入30秒，吸痰时动作轻柔，避免过度刺激气道，吸痰时间不超过10秒。吸痰后再次予纯氧吸入30秒，观察患儿SpO₂及反应。入院后48小时，患儿呼吸平稳，SpO₂维持在92%-95%，血气分析结果正常，改为压力支持通气（PSV）模式，参数：FiO₂45%，PS15-H₂O，PEEP5-H₂O。入院后72小时，患儿自主呼吸良好，遂撤离呼吸机，改为鼻导管吸氧，氧流量0.5L/min，FiO₂40%。2.鼻导管吸氧护理：撤离呼吸机后，妥善固定鼻导管，避免脱落或过紧压迫鼻腔黏膜。每4小时检查鼻腔黏膜情况，观察有无红肿、破损。根据SpO₂调整氧浓度，维持SpO₂在88%-95%。入院后第4天，患儿在FiO₂35%时SpO₂仍能维持在90%以上，将氧流量降至0.3L/min。入院后第5天，改为自然空气呼吸，SpO₂稳定在92%-94%，呼吸频率维持在45-55次/分，无鼻翼扇动及三凹征。3.呼吸功能监测：持续监测患儿呼吸频率、节律、SpO₂，每小时记录1次。密切观察患儿有无呼吸困难加重、发绀、呻吟等症状，发现异常及时报告医生。每日复查胸部X线，观察双肺病变吸收情况，入院后第3天胸部X线示：双肺透亮度较前增加，细颗粒状阴影减少，支气管充气征消失。入院后第7天胸部X线示：双肺透亮度基本恢复正常，未见明显异常阴影。（二）体温管理患儿为早产儿，体温调节中枢发育不完善，易出现低体温。入院后立即将患儿置于暖箱中，暖箱温度设置为35℃，湿度55%-65%。根据患儿体重及日龄调整暖箱温度，体重1.5kg早产儿暖箱温度维持在34-35℃。每小时监测患儿体温1次，根据体温变化调整暖箱温度，避免体温波动过大。入院后2小时体温升至36.2℃，4小时后体温稳定在36.5-37.0℃。护理过程中注意保暖，操作时尽量减少暴露患儿身体，暖箱门关闭严密，避免对流风。每日更换暖箱内垫单，保持暖箱清洁干燥。入院后第5天，患儿体重增至1.6kg，将暖箱温度调整为33-34℃，体温仍维持在正常范围。（三）营养支持护理1.肠内营养护理：患儿入院后24小时内，生命体征相对稳定，予经口胃管鼻饲早产儿配方奶，初始奶量1ml/次，每2小时1次。鼻饲前检查胃管位置，抽取胃残余量，若残余量小于上次奶量的1/3，可继续鼻饲；若残余量过多，适当延长喂养间隔或减少奶量。鼻饲时速度缓慢，避免呛咳、呕吐。鼻饲后用5ml温开水冲洗胃管，保持胃管通畅。入院后第2天，奶量增至2ml/次，每2小时1次，胃残余量正常，无呕吐、腹胀。入院后第3天，奶量增至3ml/次，每2小时1次，开始尝试经口喂养，每次先经口喂1-2ml，剩余奶量经胃管鼻饲，观察患儿吸吮、吞咽能力，患儿吸吮力较弱，但无呛咳。入院后第4天，完全改为经口喂养，奶量4ml/次，每2小时1次，每日奶量达48ml/kg。之后每日递增奶量，入院后第5天奶量6ml/次，每日奶量72ml/kg；第6天奶量8ml/次，每日奶量96ml/kg；第7天奶量10ml/次，每日奶量120ml/kg。喂养过程中密切观察患儿有无呕吐、腹胀、腹泻等情况，每日测量腹围，观察肠鸣音变化。患儿粪便为黄色糊状便，每日3-4次，无异常。2.静脉营养支持：入院后前3天，因患儿奶量不足，予静脉营养支持，补充葡萄糖、氨基酸、脂肪乳。静脉营养液配置严格执行无菌操作，现配现用。采用外周静脉留置针输液，选择粗直、弹性好的血管，避免在关节部位穿刺。每24小时更换输液部位及留置针，观察穿刺部位有无红肿、渗液。输液过程中严格控制输液速度，使用输液泵精确调节，避免速度过快导致循环负荷过重。入院后第1天静脉营养：10%葡萄糖50ml，复方氨基酸1.5g，20%脂肪乳2ml，输液速度3ml/h。入院后第2天：10%葡萄糖60ml，复方氨基酸2g，20%脂肪乳3ml，输液速度4ml/h。入院后第3天：10%葡萄糖70ml，复方氨基酸2.5g，20%脂肪乳4ml，输液速度5ml/h。入院后第4天，患儿奶量达72ml/kg，可满足基本能量需求，遂停止静脉营养。3.体重监测：每日晨起空腹测量患儿体重，记录体重变化，评估营养状况。患儿入院体重1.5kg，入院后第2天1.48kg（略有下降，考虑为生理性体重下降），第3天1.5kg，第4天1.55kg，第5天1.6kg，第6天1.65kg，第7天1.7kg，体重增长良好，每日增长15-20g，符合早产儿体重增长标准。（四）感染预防护理1.严格执行无菌操作：护理患儿前后严格洗手，戴口罩、帽子。接触患儿皮肤、黏膜的操作均戴无菌手套。气管插管、吸痰、静脉穿刺等操作严格遵守无菌技术规范，避免交叉感染。2.环境管理：NICU病房每日通风2次，每次30分钟，保持空气新鲜。病房温度维持在24-26℃，湿度55%-65%。每日用含氯消毒剂擦拭地面、暖箱表面、仪器设备等，每周进行病房空气消毒1次。限制探视人员，探视者需更换隔离衣、鞋套，洗手后戴口罩方可进入病房。3.皮肤黏膜护理：每日为患儿进行温水擦浴，保持皮肤清洁干燥。更换柔软、透气的衣物及尿布，每2小时更换1次尿布，更换前后洗手，观察臀部皮肤情况，预防红臀。脐部护理每日2次，用碘伏消毒脐部及周围皮肤，保持脐部干燥，观察有无渗血、渗液、红肿等感染征象。口腔护理每日2次，用生理盐水棉签擦拭口腔黏膜，观察有无溃疡、鹅口疮等。4.感染监测：每日监测患儿体温4次，观察有无发热、少吃、少哭、少动等感染征象。每周复查血常规、CRP等感染指标，入院后第3天复查血常规：白细胞计数10.5×10⁹/L，中性粒细胞比例60%，淋巴细胞比例35%，CRP5mg/L；第7天复查血常规及CRP均正常。住院期间患儿无感染征象，皮肤黏膜完整，未发生感染。（五）病情观察与并发症预防1.病情观察：密切观察患儿意识、反应、哭声、肌张力等神经系统表现，每4小时评估1次原始反射，预防颅内出血。观察患儿有无烦躁不安、尖叫、抽搐、前囟隆起等颅内压增高症状，每日监测头围变化。患儿住院期间意识清楚，反应逐渐好转，哭声响亮，肌张力恢复正常，原始反射逐渐增强，头围无异常增大，未发生颅内出血。2.循环系统监测：持续监测心率、血压，每小时记录1次。观察患儿面色、皮肤温度、毛细血管充盈时间，评估循环状况。密切观察动脉导管未闭及luan圆孔未闭的情况，有无心率增快、呼吸急促加重、喂养困难等症状。患儿心率维持在130-150次/分，血压稳定在55-65/35-45mmHg，毛细血管充盈时间2秒，无循环异常表现。3.消化系统观察：观察患儿有无呕吐、腹胀、腹泻、便血等症状，每日测量腹围，听诊肠鸣音。若出现腹胀明显、肠鸣音减弱或消失、呕吐咖啡样物或便血，警惕坏死性小肠结肠炎的发生。患儿住院期间腹胀不明显，肠鸣音正常，粪便为黄色糊状便，无呕吐、便血等，未发生坏死性小肠结肠炎。4.支气管肺发育不良预防：严格控制吸氧浓度及吸氧时间，避免高浓度、长时间吸氧。根据患儿病情及时调整氧疗方案，尽早撤离氧疗。患儿氧疗时间共5天，最高吸氧浓度60%，未发生支气管肺发育不良。（六）家属心理支持与健康指导1.心理支持：患儿入院后，家属因担心患儿病情而焦虑不安。护理人员主动与家属沟通，详细介绍患儿的病情、治疗方案及护理措施，告知病情x情况，缓解家属的焦虑情绪。鼓励家属表达内心的担忧，耐心解答家属的疑问，给予心理支持。每日安排家属探视时间，让家属通过视频或窗口探视患儿，增强家属的信心。2.健康指导：出院前对家属进行系统的健康指导，包括喂养、护理、病情观察等方面。喂养指导：教会家属正确的母乳喂养或配方奶喂养方法，包括喂奶姿势、奶量控制、喂养间隔、拍嗝方法等，告知如何判断患儿是否吃饱，出现呛咳时的处理方法。护理指导：指导家属进行脐部护理、臀部护理、皮肤护理、体温监测等操作，告知暖箱使用方法（若出院后仍需使用），更换衣物及尿布的注意事项。病情观察指导：教会家属观察患儿的精神状态、呼吸、哭声、粪便等情况，告知新生儿常见异常情况（如发热、呕吐、腹胀、呼吸困难等）的处理方法及就医指征。出院后随访指导：告知家属出院后定期复查的时间及项目，强调按时复查的重要性。家属掌握了相关护理知识及操作技能，焦虑情绪明显缓解，对患儿的康复充满信心。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.呼吸支持及时有效：患儿入院后迅速建立呼吸支持，根据血气分析结果及时调整呼吸机参数，严格执行气道护理措施，保证了气道通畅，促进了呼吸功能的恢复，患儿在72小时内成功撤离呼吸机，缩短了机械通气时间，降低了呼吸机相关并发症的发生风险。2.营养支持循序渐进：根据患儿的耐受情况，合理安排肠内营养与静脉营养的结合，从少量开始逐渐增加奶量，充分考虑了早产儿的消化吸收能力，避免了喂养不耐受的发生，保证了患儿获得充足的营养，体重增长良好。3.感染预防措施到位：严格执行无菌操作，加强环境管理及皮肤黏膜护理，密切监测感染指标，住院期间患儿未发生感染，确保了治疗护理的顺利进行。4.家属沟通与指导充分：重视家属的心理支持，及时与家属沟通病情，出院前进行系统的健康指导，提高