不典型子宫内膜增生的护理个案

不典型子宫内膜增生的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女性，48岁，已婚，育有1子，月经初潮13岁，平素月经规律，周期28-30天，经期5-7天，经量中等，无痛经史。近1年来无明显诱因出现月经紊乱，表现为经期延长至10-15天，经量较前增多约1/3，偶有血块，伴乏力、头晕症状。患者曾自行服用“止血药”（具体不详），症状无明显改善。为求进一步诊治，于2025年3月10日就诊于我院妇科门诊，门诊以“异常子宫出血原因待查”收入院。患者否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术史、输血史，否认药物过敏史。平素体健，生活规律，吸烟史20年，每日约10支，偶饮酒。家族中无类似疾病史，无恶性肿瘤家族史。（二）入院查体体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，身高160-，体重65kg，体重x（BMI）25.4kg/m²。神志清楚，精神状态尚可，面色略显苍白，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑结膜略苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。妇科检查：外阴发育正常，已婚已产式；阴道通畅，黏膜光滑，分泌物量中，色白，无异味；宫颈光滑，大小正常，无举痛及摇摆痛；子宫前位，增大如孕6周大小，质中，活动度可，无压痛；双侧附件区未触及明显包块，无压痛。（三）辅助检查1.实验室检查：血常规（2025年3月10日门诊）：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，血红蛋白95g/L，红细胞计数3.8×10¹²/L，血小板计数230×10⁹/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值（INR）1.0，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原3.2g/L，凝血酶时间16秒。血清肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）2.3ng/mL，糖类抗原125（CA125）35U/mL，糖类抗原199（CA199）28U/mL，均在正常参考范围内。性激素六项（2025年3月11日）：促luan泡生成素（FSH）8.5U/L，促黄体生成素（LH）6.2U/L，雌二醇（E2）350pg/mL，孕酮（P）0.5ng/mL，睾酮（T）0.3ng/mL，催乳素（PRL）18ng/mL。肝肾功能、电解质、血糖、血脂等检查结果均正常。2.影像学检查：妇科超声（2025年3月10日门诊）：子宫前位，大小约6.5-×5.8-×4.9-，肌层回声均匀，子宫内膜增厚，厚约1.8-，回声不均匀，内可见散在小无回声区。双侧luan巢大小正常，左侧luan巢可见一大小约2.0-×1.8-的luan泡回声，右侧附件区未见明显异常。盆腔内未见明显游离液性暗区。3.病理检查：入院后于2025年3月12日行诊断性刮宫术，刮出子宫内膜组织约10g，送病理检查。病理结果（病理号：2025-12345）示：子宫内膜增生，伴中度不典型增生，*局部腺体密集，细胞异型性明显，核大深染，核分裂象可见。（四）病情评估与诊断根据患者的病史、症状、体征及辅助检查结果，目前诊断为：1.不典型子宫内膜增生（中度）；2.继发性贫血（轻度）。患者目前主要存在的问题包括：异常子宫出血导致贫血，月经紊乱引起的身体不适，以及对疾病诊断的担忧和焦虑情绪。同时，患者BMI偏高，有长期吸烟史，这些均为不典型子宫内膜增生的危险因素，需在护理过程中重点关注。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.营养失调：低于机体需要量与异常子宫出血导致贫血有关。2.焦虑与对疾病性质、治疗方案及预后不了解有关。3.知识缺乏：缺乏不典型子宫内膜增生的疾病知识、治疗方法及自我护理知识。4.有感染的危险与阴道出血、机体抵抗力下降有关。5.潜在并发症：药物不良反应（如孕激素治疗引起的胃肠道反应、体重变化等）、病情x为子宫内膜癌。（二）护理目标1.患者贫血症状得到改善，血红蛋白水平在出院前上升至100g/L以上。2.患者焦虑情绪得到缓解，能够主动与医护人员沟通，积极配合治疗。3.患者能够掌握不典型子宫内膜增生的疾病知识、治疗方法及自我护理要点，能够正确复述相关内容。4.患者住院期间无感染发生，体温正常，血常规白细胞及中性粒细胞比例在正常范围内，阴道分泌物无异常。5.患者能够识别孕激素治疗的常见不良反应，并知道应对措施；定期复查，及时发现病情变化，预防病情x。三、护理过程与干预措施（一）病情观察与生命体征监测密切观察患者的生命体征变化，包括体温、脉搏、呼吸、血压，每日测量3次并记录。重点观察患者阴道出血情况，包括出血量、出血颜色、性质及持续时间，指导患者正确使用卫生垫，准确估计出血量（如每小时卫生垫的浸湿程度、有无血块等）。若发现出血量增多或出现头晕、心慌、出冷汗等休克前期症状，立即报告医生并协助处理。观察患者贫血症状的改善情况，如面色、眼睑结膜颜色、乏力、头晕等症状是否减轻。定期复查血常规，监测血红蛋白、红细胞计数等指标的变化，为医生调整治疗方案提供依据。2025年3月15日复查血常规：血红蛋白102g/L，较入院时有所上升，患者乏力、头晕症状较前减轻。（二）营养支持与饮食护理根据患者的贫血情况，制定合理的饮食计划，给予高蛋白、高维生素、富含铁剂的食物，如瘦肉、动物肝脏、蛋黄、菠菜、黑木耳、红枣、新鲜蔬菜水果等，以补充机体所需的营养物质，促进血红蛋白的合成。指导患者少食多餐，避免辛辣、刺激性食物。同时，注意饮食的色香味搭配，提高患者的食欲。告知患者吸烟对疾病的不良影响，鼓励患者戒烟，并为患者提供戒烟的相关指导和支持。患者表示理解，愿意积极配合饮食调整和戒烟。护理人员每日评估患者的饮食摄入情况，根据患者的反馈及时调整饮食计划。（三）用药护理患者入院后，医生根据其病情制定了孕激素治疗方案，予醋酸甲羟孕酮片20mg口服，每日1次，连续服用3个月为1个疗程，疗程结束后复查诊刮。在用药前，向患者详细介绍药物的名称、剂量、用法、作用机制及可能出现的不良反应，如恶心、呕吐、乳房胀痛、体重增加、情绪改变等，让患者有充分的心理准备。指导患者按时按量服药，不可自行增减剂量或停药，以免影响治疗效果。用药期间密切观察患者的不良反应，若出现轻微的胃肠道反应，如恶心，指导患者饭后服药，以减轻症状；若出现乳房胀痛，告知患者为药物的常见反应，一般无需特殊处理，症状会逐渐缓解。定期监测患者的体重变化，每周测量1次体重并记录。同时，监测患者的肝功能，因长期服用孕激素可能对肝功能造成影响，于用药前及用药1个月后分别复查肝功能，结果均正常。患者在用药过程中出现轻微恶心，饭后服药后症状缓解，未出现其他明显不良反应，能够按时按量服药。（四）心理护理患者得知诊断为不典型子宫内膜增生后，担心疾病会x为癌症，表现出明显的焦虑情绪，经常失眠、情绪低落，对治疗缺乏信心。护理人员主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的诉说，了解其焦虑的原因和程度。向患者详细讲解不典型子宫内膜增生的疾病知识，说明其属于癌前病变，但通过积极规范的治疗，大部分患者可以逆转，预后良好，减轻患者对疾病的恐惧。向患者介绍成功的治疗案例，增强其治疗的信心。鼓励患者家属给予患者更多的关心和支持，让患者感受到家庭的温暖。指导患者采用放松技巧，如深呼吸、听轻音乐、散步等，缓解焦虑情绪。每日与患者沟通，评估其情绪变化，及时调整心理护理措施。经过一段时间的心理护理，患者的焦虑情绪明显缓解，能够积极配合治疗和护理，睡眠质量也得到改善。（五）健康教育1.疾病知识教育：向患者及家属详细讲解不典型子宫内膜增生的病因、临床表现、诊断方法、治疗方案及预后，让其对疾病有全面的认识。告知患者不典型子宫内膜增生的常见危险因素，如肥胖、糖尿病、高血压、长期无排luan、长期服用雌激素类药物等，指导患者积极控制危险因素。2.治疗期间护理知识教育：指导患者按时按量服用孕激素，告知患者不可自行停药或调整剂量的重要性。告知患者用药期间可能出现的不良反应及应对措施，如出现严重不良反应应及时就医。指导患者注意个人卫生，保持外阴清洁干燥，勤换卫生垫，避免盆浴、性生活及阴道冲洗，预防感染。3.复查指导：告知患者定期复查的重要性，孕激素治疗3个月为1个疗程，疗程结束后需再次行诊断性刮宫术，以评估治疗效果。指导患者出院后按时复查，复查项目包括血常规、肝功能、妇科超声、诊刮病理等。告知患者若出现阴道出血量增多、腹痛、发热等异常情况，应及时就诊。4.生活方式指导：指导患者保持健康的生活方式，合理饮食，控制体重，适当运动，如散步、瑜伽等，每周至少运动3-5次，每次运动30分钟左右。鼓励患者戒烟限酒，避免熬夜，保持规律的作息时间。（六）感染预防护理保持病室环境清洁卫生，定期开窗通风，每日空气消毒1次。指导患者注意个人卫生，勤洗手，保持外阴清洁，每日用温水清洗外阴1-2次，勤换内衣裤，内衣裤应选择棉质、宽松的款式，并经阳光暴晒消毒。观察患者的体温变化及阴道分泌物情况，若出现体温升高、阴道分泌物增多、颜色异常、有异味等感染迹象，及时报告医生并协助处理。严格执行无菌操作技术，在为患者进行妇科检查、换药等操作时，遵守无菌原则，预防医源性感染。患者住院期间体温正常，阴道分泌物无异常，未发生感染。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情观察细致：在护理过程中，密切观察患者的阴道出血情况、贫血症状及生命体征变化，及时发现病情变化并报告医生，为治疗赢得了时间。定期复查血常规，根据血红蛋白变化调整营养支持方案，患者贫血症状得到有效改善。2.心理护理个性化：针对患者的焦虑情绪，护理人员采用倾听、解释、支持、鼓励等多种方法，为患者提供个性化的心理护理。通过介绍疾病知识和成功案例，增强了患者的治疗信心，缓解了其焦虑情绪，提高了患者的治疗依从性。3.健康教育全面：采用口头讲解、书面资料、示范操作等多种方式，向患者及家属进行全面的健康教育，包括疾病知识、用药护理、复查指导、生活方式指导等。患者及家属能够较好地掌握相关知识，为出院后的自我护理奠定了基础。（二）护理不足1.对患者戒烟的指导不够深入：虽然鼓励患者戒烟，但在后续的护理过程中，对患者戒烟的x情况关注不够，未及时给予进一步的指导和支持，患者在住院期间吸烟量有所减少，但尚未完全戒除。2.对药物不良反应的观察不够全面：虽然重点观察了孕激素治疗的常见不良反应，如胃肠道反应、乳房胀痛、体重变化等，但对一些少见的不良反应，如血栓形成的风险关注不足，未向患者详细介绍血栓形成的预警症状及预防措施。3.出院后的延续性护理计划不够完善：虽然对患者进行了出院指导，但未建立有效的出院后随访机制，无法及时了解患者出院后的用药情况、病情变化及自我护理情况，不利于对患者进行持续的护理干预。（三）改进措施1.加强戒烟指导与随访：制定详细的戒烟计划，为患者提供戒烟的具体方法和技巧，如替代疗法、行为干预等。在患者住院期间及出院后，定期随访患者的戒烟情况，及时给予鼓励和支持，帮助患者彻底戒除吸烟习惯。2.完善药物不良反应的观察与健康教育：加强对护理人员的培训，提高其对孕激素少见不良反应的认识，如血栓形成、肝功能损害等。在用药前，向患者详细介绍所有可能出现的不良反应，包括少见但严重的不良反应，告知患者血栓形成的预警症状（如下肢肿胀、疼痛、呼吸困难等），