阻塞性睡眠呼吸暂停康复治疗的研究进展完整版

阻塞性睡眠呼吸暂停康复治疗的研究进展完整版阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）是一种具有多系统损害的全身性疾病，康复治疗是OSA综合治疗策略的重要组成部分。运动训练可减轻OSA患者睡眠呼吸暂停的严重程度、日间嗜睡，改善睡眠效率和心肺功能；上气道肌功能训练可改善睡眠中上气道肌张力，增强气道抗塌陷能力，其长期疗效需更多高质量研究证实；呼吸肌训练可通过上、下气道生物力学的耦联机制，牵拉上气道，降低上气道塌陷性；体重管理可减轻上气道软组织解剖狭窄和系统性炎症水平，降低心血管及代谢性疾病风险；认知行为治疗有助于提升OSA治疗依从性。对于合并心血管及代谢疾病的OSA患者，基于风险分层和精准心肺功能评估，制定运动处方是运动训练安全有效的基石。未来临床实践及研究需聚焦表型分型、智能技术融合、机制探讨，构建精准化、个体化OSA康复治疗策略。阻塞性睡眠呼吸暂停（obstructivesleepapnea，OSA）是一种病理解剖主要定位在上气道，具有多系统损害的全身性疾病，与多种心脑血管、内分泌代谢疾病、神经认知损伤密切相关［1］。中国30~69岁人群OSA患病人数约为1.76亿，其中约6600万是需要积极医疗干预的中重度患者，伴随社会经济的发展、人口老龄化及超重肥胖人群的增加，OSA患病率及疾病负担日趋严峻［2］。目前OSA的主要疾病特异性治疗方式有气道正压通气（positiveairwaypressure，PAP）、下颌前移装置（mandibularadvancementdevice，MAD）、体位治疗、神经刺激治疗、外科手术和药物治疗［3］。迄今为止，OSA尚无确切根治方法，多学科参与的个体化康复治疗是OSA综合治疗策略的重要组成部分［4］。OSA综合康复治疗是一个多学科参与、多层面干预的长期管理过程［5］，旨在有效减轻呼吸暂停严重程度、改善睡眠质量、缓解日间症状、预防并发症，提高患者的生活质量和长期健康结局。一、OSA康复治疗的核心干预措施（一）运动训练运动训练在慢性疾病的综合防控中发挥重要作用。一项前瞻性队列研究表明，步行和体育锻炼与OSA风险降低相关［6］。有研究比较有氧运动与OSA主流治疗方式（如PAP和MAD），结果发现在降低呼吸暂停低通气指数（apneahypopneaindex，AHI）方面，运动训练的作用仅次于PAP；运动训练在改善日间嗜睡方面，疗效与PAP和MAD相当［7］。一项最近的Meta分析显示，不依赖体重指数的变化，运动训练显著改善OSA患者睡眠呼吸暂停的严重程度、夜间低氧、心肺功能、睡眠质量和日间嗜睡。结合有氧运动和抗阻运动的综合训练方式，在降低呼吸暂停严重程度方面的效果优于单纯有氧运动［8］。运动训练改善OSA的机制尚不完全清楚，可能的机制为长期规律体力训练促进上气道扩张肌激活，降低气道阻力，拮抗睡眠期上气道塌陷［9］。此外运动训练可以提高深睡眠（N3期）的比例，稳定呼吸调控，减少呼吸事件的发生。OSA患者通常体力活动较少，习惯久坐，睡眠期间下肢的潴留液体可移动至颈部，从而加重上气道压迫阻塞，运动训练可促进静脉血液回流，减少睡眠时下肢潴留液体向颈侧的转移，改善上气道梗阻［3］。心肺适应性是心血管疾病和全因死亡率的重要预测因子［10］，OSA常合并心血管、代谢性疾病，心肺适应性受损，主要表现为运动耐力（VO2max，峰值摄氧量）和摄氧效率降低［11］。规律运动可有效增加OSA患者的VO2max，平衡交感和副交感神经张力，改善OSA的自主神经功能，发挥心血管保护作用［12］。（二）上气道肌功能训练上气道扩张肌对保持睡眠期间的气道开放发挥关键作用，20世纪90年代Guimaraes提出OSA肌功能治疗（myofunctionaltherapy，MT）［13］。MT包括针对口腔（唇、舌）和口咽部（软腭、咽侧壁）肌肉的等张和等长训练［14］。舌肌训练（尤其是抗阻训练）可激活舌下神经核中的BDNF/TrkB通路，增强颏舌肌的运动神经元募集能力，改善睡眠中上气道肌张力，训练后上气道临界闭合压降低，气道抗塌陷能力增强［15］。此外，MT可能通过减少舌体的脂肪沉积，改善口咽肌肉功能。Engelke等推测口咽训练有助于建立闭合口腔休息位，保持舌体与腭接触，维持口内负压，并使咽稳定在更开放的状态，从而减少睡眠呼吸暂停的发生［16］。一项纳入956例成人OSA患者的Meta分析显示MT可使AHI降低约50%，改善夜间最低血氧饱和度、打鼾和日间嗜睡［17］。另一项纳入9项随机对照试验研究的Cochrane分析发现，MT联合PAP可提升PAP治疗依从性，改善日间嗜睡［18］。另有研究报道上气道术后1个月开始肌功能训练，6个月后AHI较单纯手术组进一步降低［19］。鉴于神经肌肉适应性变化在停止训练后可能逆转，需长期坚持训练以维持疗效。目前MT随机对照研究以短期研究为主（6~12周），长期疗效需更多高质量研究证实。MT作为辅助手段可提升手术或PAP疗效，对于不接受其他治疗方式的部分OSA患者，可考虑肌功能治疗，但需规律随访、评价其疗效。（三）呼吸肌训练（respiratorymuscletraining，RMT）上、下气道存在生物力学耦联机制，呼吸运动时膈肌收缩导致肺容积增加，胸腔内负压增加，可通过对上气道的径向牵拉，降低上气道塌陷性。因此，尽管OSA被定义为上气道梗阻，但参与呼吸运动的呼吸肌（下气道肌群），包括膈肌、肋间外肌、腹肌和肋间内肌，亦参与上呼吸道开放稳定性的维持。Nóbrega-Júnior等［20］发现吸气肌训练（inspiratorymuscletraining，IMT）可改善OSA患者的睡眠质量和日间嗜睡，减轻睡眠期间肌张力的降低，改善上气道塌陷。Ferreira等［21］及Vranish和Bailey［22］的研究表明IMT能够增加呼吸肌的抗疲劳耐力，降低交感神经活性，增强副交感神经活性，同时降低OSA患者的血压和血浆儿茶酚胺水平，提高睡眠质量、改善日间嗜睡。有研究对比IMT联合体育锻炼与单独体育锻炼的疗效，发现IMT联合体育锻炼可以提高OSA患者的VO2max［23］。一项近期的Meta分析表明IMT可以增加OSA患者的吸气肌力量、改善日间嗜睡和降低收缩压；OSA呼气肌训练（expiratorymuscletraining，EMT）临床获益有待于进一步明确［24］。（四）综合体重管理与心理行为干预超重肥胖是OSA最为重要和可逆的危险因素［3］，一项睡眠队列研究显示，体重指数（BMI）每增加10%，AHI增加约32%，进展为中重度OSA的风险提高6倍［25］。亚裔人群由于颅面骨性结构的问题，超重肥胖对OSA严重程度的影响更为显著［26］。体重管理是OSA综合治疗的重要组成部分，减重可显著改善肥胖型OSA患者的AHI，有研究显示体重减轻10%，AHI可降低约26%［25］。超重或肥胖OSA患者，尤其对于合并心血管、代谢并发症患者，需进行积极的体重管理。减重能有效减少肥胖OSA患者上气道周围及舌体脂肪组织，改善通气系统的顺应性，降低AHI［27］，并且显著降低炎症因子水平，对肥胖OSA患者的系统性获益优于单纯PAP治疗。除合理膳食、规律运动外，减重药物治疗是近年OSA研究的热点。最近的一项关于胰高血糖素样肽-1（GLP-1）和葡萄糖依赖性促胰岛素多肽（GIP）受体双靶点激动剂（Tirzepatide，替尔泊肽）的三期临床研究（SURMOUNT-OSA）显示，在未接受PAP治疗或接受PAP治疗的肥胖OSA患者中，替尔泊肽可显著降低AHI、体重、低氧负荷、高敏C反应蛋白（hsCRP）和收缩压，改善日间嗜睡症状，提示减重药物治疗有望与PAP治疗并列，成为肥胖OSA患者的一线治疗选择［28］。但需指出的是目前GLP-1类减重药物数据绝大部分来自欧美人群，亚裔人种的颅面部解剖结构与欧美人种存在显著差异，上气道骨性狭窄在OSA发病中占更大权重，因此此类药物在亚裔OSA患者的治疗获益有待进一步探讨。认知行为治疗，有助于提高患者对OSA的疾病认知程度，提高PAP治疗、生活方式干预、体重管理的依从性，尤其是对于合并存在焦虑抑郁及失眠的患者，获益更为显著。二、运动康复锻炼的风险评估与处方制定（一）风险评估运动量与心肺功能获益存在剂量依赖关系，但随着运动强度的增加，心血管不良事件风险也会随之增加，高强度体力活动（≥60%摄氧量储备或≥6个代谢当量或≥自我疲劳指数评分14分）可增加心源性猝死、急性心肌梗死和脑卒中风险［29］。OSA患者常并存心血管及代谢疾病，运动风险的评估尤为重要。美国运动医学会第10版指南指出运动前健康筛查需考量运动习惯、症状和当前疾病状态［30］。我国运动相关心血管事件风险的评估与监测专家共识推荐将运动相关心血管风险分为低风险状态和高风险状态两个层级，其中高风险状态指合并高龄、明确的心血管疾病、2型糖尿病或肾脏疾病等多种危险因素或将参与极具风险挑战的运动，导致发生运动相关心血管事件的绝对风险显著高于同龄、同性别的健康人群的状态［29］。OSA高运动风险人群心血管评估主要从心脏结构、冠状动脉供血、心律失常及心功能四个方面进行。心肺运动试验（cardiopulmonaryexercisetest，CPET）是评估心肺储备能力的金标准，可以获得摄氧量、代谢当量等客观运动心肺功能及代谢指标，从多方位寻找安全阈值，对高运动风险OSA患者的心血管风险评估及有氧运动处方制订具有重要价值。CPET检查异常者，如最大摄氧量低于20ml·kg-1·min-1、运动心电图负荷试验阳性、运动中心率上升缓慢或不升或下降、运动中血压不升或下降（≥10mmHg，1mmHg=0.133kPa），运动血压反应过度（峰值血压≥240/120mmHg）、运动中摄氧量上升缓慢或下降、氧脉搏上升缓慢或运动早期出现平台或运动中下降、二氧化碳通气当量明显升高、运动中心律失常加重，需给予运动警告，进入专业医疗机构接受进一步医疗诊治及运动指导建议［28］。（二）运动处方的制订建议对既往无运动习惯的人群，应从低-中强度开始，逐渐增加运动量，老年人需更加缓慢；对于既往有运动习惯的人群，可继续当前强度的运动；一般在运动计划开始的4~6周中，每1~2周将每次训练时长延长5~10min，当规律锻炼至少1个月后，可在接下来的4~8个月，逐渐增加频次、强度、时间，以达到推荐的个体化的运动方案。对于合并心血管疾病OSA患者的运动康复强烈建议进行精确的心肺功能评估，制订个体化的运动处方，以确保运动治疗的安全性及有效性［31］。三、展望康复治疗在OSA多学科慢病管理中发挥重要作用，其临床价值日益凸显。未来研究与实践需聚焦以下方向：基于OSA异质性和可治疗特质探索与特定临床表型相匹配的精准康复干预策略，优化康复方案；通过多源技术融合，利用可穿戴设备及移动健康技术