单核细胞性白血病的护理个案

单核细胞性白血病的护理个案一、案例背景与评估（一）患者一般资料患者李某，男性，45岁，已婚，育有一子一女，从事个体运输工作。因“反复发热伴乏力、皮肤瘀斑1月余”于2025年3月10日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无药物及食物过敏史。家族中无血液系统疾病及恶性肿瘤病史。（二）主诉与现病史患者1月前无明显诱因出现发热，体温波动于37.8-39.5℃，以午后及夜间明显，伴畏寒、乏力，活动后症状加重，休息后无明显缓解。同时发现双下肢皮肤散在瘀斑，直径约0.5-2-，压之不褪色，无明显瘙痒及疼痛。自行服用“感冒药”（具体不详）后体温可暂时下降，但症状反复出现。近1周来，患者自觉乏力症状加重，伴食欲减退、体重下降约5kg，为求进一步诊治来我院就诊。门诊查血常规：白细胞计数（WBC）28.5×10⁹/L，红细胞计数（RBC）3.2×10¹²/L，血红蛋白（Hb）95g/L，血小板计数（PLT）45×10⁹/L，单核细胞比例35%。门诊以“白细胞异常升高查因”收入血液内科病房。（三）身体评估入院时体温38.7℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg，体重62kg，身高175-，BMI20.2kg/m²。神志清楚，精神萎靡，慢性病容。全身皮肤黏膜无黄染，双下肢可见散在瘀斑，部分融合成片，无皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑结膜苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，胸骨无压痛，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，关节无红肿疼痛，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.血常规（2025-03-10门诊）：白细胞计数28.5×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞比例45%（参考值50-70%），淋巴细胞比例15%（参考值20-40%），单核细胞比例35%（参考值3-8%），红细胞计数3.2×10¹²/L（参考值4.3-5.8×10¹²/L），血红蛋白95g/L（参考值130-175g/L），血小板计数45×10⁹/L（参考值125-350×10⁹/L），网织红细胞计数0.5%（参考值0.5-1.5%）。2.血涂片检查（2025-03-10门诊）：可见大量异常单核细胞，占38%，该细胞胞体较大，胞浆丰富，呈灰蓝色，可见细小颗粒，核形不规则，呈折叠、扭曲状，核染色质疏松，核仁可见1-2个。3.骨髓穿刺检查（2025-03-12）：骨髓增生明显活跃，粒系占40%，红系占15%，粒红比2.67:1。单核细胞系统异常增生，占42%，其中原始单核细胞占18%，幼稚单核细胞占20%，成熟单核细胞占4%。原始单核细胞胞体大，胞浆量多，灰蓝色，无颗粒或少许细小颗粒，核圆形或椭圆形，核染色质纤细网状，核仁2-3个；幼稚单核细胞胞体较大，胞浆增多，灰蓝色，可见细小颗粒，核形不规则，折叠、扭曲，核染色质较原始单核细胞粗，核仁可见或模糊。粒系、红系增生受抑，各阶段细胞比例及形态大致正常。巨核细胞系统增生受抑，全片可见巨核细胞3个，血小板少见。4.免疫分型（2025-03-13）：异常细胞表达CD11b、CD13、CD14、CD33、CD64、HLA-DR，不表达CD3、CD7、CD10、CD19、CD20、CD34、TdT，符合单核细胞白血病免疫表型特征。5.细胞遗传学检查（2025-03-14）：染色体核型为46，XY，t（9；11）（p22；q23）。6.分子生物学检查（2025-03-15）：PML-RARA融合基因阴性，AML1-ETO融合基因阴性，MLL-AF9融合基因阳性。7.生化检查（2025-03-10入院）：谷丙转氨酶（ALT）45U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶（AST）52U/L（参考值0-40U/L），总胆红素（TBIL）18μmol/L（参考值3.4-17.1μmol/L），直接胆红素（DBIL）6μmol/L（参考值0-6μmol/L），间接胆红素（IBIL）12μmol/L（参考值0-12μmol/L），白蛋白（ALB）32g/L（参考值35-50g/L），球蛋白（GLB）30g/L（参考值20-35g/L），尿素氮（BUN）5.2mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L），肌酐（Cr）85μmol/L（参考值53-106μmol/L），尿酸（UA）580μmol/L（参考值150-416μmol/L），乳酸脱氢酶（LDH）850U/L（参考值120-250U/L），电解质及血糖正常。8.凝血功能检查（2025-03-10入院）：凝血酶原时间（PT）13.5秒（参考值11-14秒），活化部分凝血活酶时间（APTT）35秒（参考值25-37秒），凝血酶时间（TT）16秒（参考值12-16秒），纤维蛋白原（FIB）2.0g/L（参考值2-4g/L），D-二聚体0.8mg/L（参考值0-0.5mg/L）。9.胸部CT（2025-03-11）：双肺纹理略增粗，未见明显实变影，纵隔淋巴结无肿大，胸腔无积液。10.腹部B超（2025-03-11）：肝脾未见明显肿大，胆囊、胰腺、双肾未见异常。（五）诊断与病情分析根据患者临床表现、血常规、血涂片、骨髓穿刺、免疫分型、细胞遗传学及分子生物学检查结果，诊断为急性单核细胞白血病（AML-M5b），合并轻度肝功能损伤、高尿酸血症、轻度贫血、血小板减少。病情分析：患者为中年男性，起病较急，以发热、乏力、皮肤瘀斑为主要表现，血常规提示白细胞明显升高，单核细胞比例显著增高，骨髓穿刺可见单核细胞系统异常增生，原始及幼稚单核细胞比例超过20%，免疫分型符合单核细胞白血病特征，细胞遗传学提示t（9；11）（p22；q23），分子生物学检查MLL-AF9融合基因阳性，该融合基因提示患者预后中等。目前患者存在感染风险（发热、白细胞功能异常）、出血风险（血小板减少、皮肤瘀斑）、贫血相关症状（乏力、结膜苍白），以及化疗前高尿酸血症（可能诱发肿瘤溶解综合征），需及时给予相应治疗及护理干预。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.体温过高与白血病细胞浸润、机体感染有关。2.有感染的危险与白细胞数量增多但功能异常、化疗后骨髓抑制致白细胞减少有关。3.有出血的危险与血小板减少有关。4.活动无耐力与贫血、营养不良有关。5.营养失调：低于机体需要量与食欲减退、肿瘤消耗有关。6.焦虑与对疾病性质、治疗方案及预后不了解有关。7.知识缺乏与缺乏白血病治疗、护理及自我保健知识有关。8.有发生肿瘤溶解综合征的危险与白血病细胞大量破坏、高尿酸血症有关。（二）护理目标1.患者体温控制在37.5℃以下，发热症状缓解。2.患者住院期间无新发感染，如呼吸道感染、泌尿道感染、皮肤感染等。3.患者住院期间无新发出血，如皮肤黏膜出血加重、鼻出血、牙龈出血、消化道出血、颅内出血等。4.患者乏力症状改善，活动耐力提高，能完成日常生活活动。5.患者营养状况改善，体重稳定或略有增加，白蛋白水平恢复正常。6.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗与护理。7.患者及家属掌握白血病治疗、护理及自我保健知识。8.患者住院期间无肿瘤溶解综合征发生。（三）护理措施计划针对以上护理诊断及目标，制定以下护理措施计划：1.体温过高的护理：密切监测体温变化，每4小时测量一次体温并记录；体温超过38.5℃时给予物理降温，如温水擦浴、冰袋冷敷等，必要时遵医嘱给予退热药物；鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml；保持室内空气流通，室温控制在22-24℃，湿度50-60%；及时更换汗湿的衣物，保持皮肤清洁干燥。2.预防感染的护理：保持病室环境清洁，每日开窗通风2次，每次30分钟，每日用含氯消毒剂擦拭床单位、床头柜、地面等；限制探视人员，避免交叉感染；指导患者注意个人卫生，勤洗手，保持口腔清洁，每日早晚刷牙，饭后漱口，必要时给予口腔护理；保持皮肤清洁，勤洗澡（病情允许时），勤换衣物，避免皮肤破损；观察患者有无感染征象，如发热、咳嗽、咳痰、尿频、尿急、尿痛、皮肤红肿疼痛等，及时报告医生。3.预防出血的护理：密切观察患者皮肤黏膜有无新的瘀斑、出血点，有无鼻出血、牙龈出血、呕血、黑便、血尿等出血征象；指导患者避免剧烈活动，防止碰撞、外伤；保持大便通畅，避免用力排便；指导患者避免用手挖鼻、牙签剔牙，刷牙时使用软毛牙刷；血小板低于20×10⁹/L时，绝对卧床休息，遵医嘱输注血小板悬液；备好止血药物及抢救物品，如发生严重出血，及时配合医生抢救。4.活动无耐力的护理：评估患者活动耐力水平，制定合理的活动计划，循序渐进增加活动量；指导患者卧床休息，减少体力消耗，病情允许时可在床上进行简单的肢体活动；给予舒适的体位，如半卧位、坐位等，减轻呼吸困难；遵医嘱给予纠正贫血治疗，如输注红细胞悬液，观察输血反应；监测患者活动后的心率、呼吸、血压变化，如有不适及时停止活动。5.营养失调的护理：评估患者营养状况，制定个性化的饮食计划；给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，如瘦肉、鱼类、蛋类、豆制品、新鲜蔬菜水果等；少食多餐，避免油腻、辛辣、刺激性食物；鼓励患者进食，如食欲差，遵医嘱给予胃肠动力药或助消化药物，必要时给予静脉营养支持；定期监测体重、白蛋白、血红蛋白等营养指标，评估营养改善情况。6.焦虑的护理：与患者建立良好的护患关系，主动与患者沟通，了解其焦虑的原因及程度；向患者及家属介绍疾病的相关知识、治疗方案、预后情况及成功案例，减轻其心理负担；鼓励患者表达自己的感受，给予心理支持和安慰；指导患者采用放松技巧，如深呼吸、听音乐、看报纸等，缓解焦虑情绪；争取家属的配合，给予患者更多的关心和照顾。7.知识缺乏的护理：采用多种方式向患者及家属进行健康宣教，如口头讲解、发放宣传资料、示范操作等；内容包括白血病的病因、临床表现、治疗方法（化疗、靶向治疗、骨髓移植等）、护理要点（感染预防、出血预防、营养支持等）、药物不良反应及应对措施、出院后的自我保健知识（定期复查、生活习惯、饮食注意事项等）；定期评估患者及家属对知识的掌握情况，及时补充讲解。8.预防肿瘤溶解综合征的护理：密切监测患者血常规、电解质（血钾、血磷、血钙）、尿酸、肌酐等指标；鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于3000ml，必要时遵医嘱给予静脉补液，促进尿酸及代谢产物排泄；遵医嘱给予别嘌醇片口服，抑制尿酸生成；避免进食高嘌呤食物，如动物内脏、海鲜、浓肉汤等；观察患者有无肿瘤溶解综合征的征象，如肌肉酸痛、关节疼痛、尿量减少、水肿、心律失常等，及时报告医生。三、护理过程与干预措施（一）化疗前护理干预患者入院后，首先进行全面的护理评估，建立护理病历，制定详细的护理计划。针对患者发热症状，每4小时测量体温一次，入院时体温38.7℃，给予温水擦浴（擦拭额头、颈部、腋窝、腹gu沟等大血管处）30分钟后，体温降至38.2℃。遵医嘱给予头孢曲松钠2.0g静脉滴注抗感染治疗，同时鼓励患者多饮水，每日饮水量约2500ml。观察患者皮肤瘀斑情况，无新发出血点，指导患者避免剧烈活动，穿宽松柔软衣物，防止皮肤破损。针对高尿酸血症，遵医嘱给予别嘌醇片0.1g口服，每日3次，同时静脉输注生理盐水1000ml+5%碳酸氢钠125ml碱化尿液，促进尿酸排泄。监测患者尿量，每日约2000-2500ml，复查尿酸（2025-03-13）：450μmol/L，较入院时下降。指导患者避免进食高嘌呤食物，选择低嘌呤饮食，如米饭、面条、新鲜蔬菜（白菜、芹菜、黄瓜等）、水果（苹果、香蕉、橙子等）。患者入院时情绪焦虑，担心疾病预后，主动与患者沟通，向其介绍急性单核细胞白血病的治疗x及成功案例，告知其目前的治疗方案（DA化疗方案：柔红霉素+阿糖胞苷）及预期效果，同时争取家属的配合，给予患者心理支持。经过沟通后，患者焦虑情绪有所缓解，表示愿意配合治疗。进行化疗前健康宣教，向患者及家属讲解化疗药物的作用、常见不良反应（如恶心、呕吐、脱发、骨髓抑制等）及应对措施，告知化疗期间的注意事项，如定期复查血常规、生化指标等。指导患者化疗前进食清淡易消化食物，避免过饱，化疗前30分钟遵医嘱给予止吐药物（昂丹司琼8mg静脉注射）。（二）化疗期间护理干预患者于2025-03-14开始行DA化疗方案：柔红霉素40mg静脉滴注，第1-3天；阿糖胞苷150mg静脉滴注，每12小时一次，第1-7天。化疗期间密切观察患者病情变化及药物不良反应，实施以下护理干预：1.恶心呕吐的护理：化疗前30分钟遵医嘱给予昂丹司琼8mg静脉注射，化疗期间患者出现轻度恶心，无呕吐，指导患者深呼吸，少量多次进食清淡易消化食物，如米汤、粥等，避免油腻、辛辣食物。化疗后24小时内未出现明显呕吐，患者食欲尚可。2.静脉通路护理：化疗药物具有刺激性，选择中心静脉置管（PICC）进行静脉输液，避免外周静脉损伤。置管后每日观察穿刺部位有无红肿、渗液、疼痛等感染或渗血征象，每日更换敷料，严格无菌操作。输液期间密切观察输液速度，确保药物匀速输入，避免药物外渗。3.骨髓抑制的护理：化疗后第5天（2025-03-19）复查血常规：白细胞计数3.2×10⁹/L，红细胞计数2.8×10¹²/L，血红蛋白85g/L，血小板计数20×10⁹/L。患者出现骨髓抑制，白细胞及血小板明显下降。加强感染预防护理，限制探视人员，病室每日用含氯消毒剂擦拭2次，患者佩戴口罩，保持口腔清洁，每日给予口腔护理2次（生理盐水漱口），皮肤清洁每日1次（擦浴）。密切观察患者有无感染征象，体温维持在37.2-37.5℃之间，无咳嗽、咳痰、尿频、尿急等症状。加强出血预防护理，患者血小板计数20×10⁹/L，给予绝对卧床休息，避免下床活动。指导患者避免用力排便，给予乳果糖口服液15ml口服，每日1次，保持大便通畅。观察患者皮肤黏膜有无新的瘀斑、出血点，无鼻出血、牙龈出血等。遵医嘱于2025-03-20输注血小板悬液1单位，输注后复查血小板计数35×10⁹/L。4.贫血的护理：患者血红蛋白85g/L，乏力症状较前加重，指导患者卧床休息，减少体力消耗。遵医嘱于2025-03-21输注红细胞悬液2单位，输注过程顺利，无输血反应。输注后患者乏力症状有所改善，能在床上进行简单的肢体活动。5.营养支持护理：化疗期间患者食欲略有下降，给予少食多餐，每日5-6餐，给予高热量、高蛋白、易消化的食物，如鸡蛋羹、鱼肉粥、瘦肉末等。鼓励患者进食新鲜蔬菜水果，如苹果、香蕉、菠菜等，补充维生素。定期监测体重，化疗期间体重稳定在61-62kg之间。6.药物不良反应观察：柔红霉素可能引起心脏毒性，化疗期间每日监测心率、心律、血压变化，患者心率维持在80-90次/分，律齐，无胸闷、心悸等症状。阿糖胞苷可能引起发热、皮疹等不良反应，患者未出现相关症状。（三）化疗后骨髓抑制期护理干预化疗后第7天（2025-03-21）患者进入骨髓抑制期，血常规（2025-03-23）：白细胞计数0.8×10⁹/L，中性粒细胞绝对值0.3×10⁹/L，红细胞计数2.5×10¹²/L，血红蛋白78g/L，血小板计数15×10⁹/L。实施以下护理干预：1.感染预防加强：将患者转入单人隔离病房，病室每日紫外线消毒2次，每次30分钟，地面、床单位用含氯消毒剂擦拭3次。严格限制探视，医护人员进入病房需戴口罩、帽子，穿隔离衣，严格无菌操作。患者每日用复方氯己定含漱液漱口4次，口腔护理2次，预防口腔感染。保持皮肤清洁干燥，尤其是腋窝、腹gu沟、肛周等部位，每日用温水擦拭，避免皮肤破损。观察患者体温变化，每2小时测量一次体温，患者于2025-03-24出现发热，体温38.9℃，遵医嘱给予亚胺培南西司他丁钠1.0g静脉滴注，每8小时一次抗感染治疗，同时给予物理降温（冰袋冷敷额头），30分钟后体温降至38.3℃。复查血常规（2025-03-25）：白细胞计数0.6×10⁹/L，中性粒细胞绝对值0.2×10⁹/L，遵医嘱给予粒细胞集落刺激因子（G-CSF）300μg皮下注射，每日1次，促进粒细胞生成。2.出血预防加强：患者血小板计数15×10⁹/L，绝对卧床休息，床头悬挂“防跌倒、防出血”警示牌。指导患者避免情绪激动，保持大便通畅，给予乳果糖口服液20ml口服，每日1次。观察患者有无颅内出血征象，如头痛、呕吐、意识障碍、瞳孔改变等，患者无相关症状。遵医嘱于2025-03-23、2025-03-26各输注血小板悬液1单位，输注后复查血小板计数分别为28×10⁹/L、40×10⁹/L。3.营养支持加强：患者食欲差，进食量明显减少，遵医嘱给予肠内营养制剂（瑞素）500ml鼻饲，每日1次，同时静脉输注复方氨基酸注射液250ml+脂肪乳注射液250ml，每日1次，保证营养供给。定期监测生化指标，白蛋白（2025-03-25）：30g/L，遵医嘱给予白蛋白10g静脉输注，每周2次，输注后白蛋白水平逐渐上升。4.心理护理：骨髓抑制期患者病情较重，容易出现情绪低落、悲观，加强与患者的沟通交流，给予心理支持和安慰，告知患者骨髓抑制期是化疗后的常见反应，经过积极治疗和护理后会逐渐恢复，鼓励患者树立战胜疾病的信心。家属陪伴在旁，给予患者精神上的支持，患者情绪逐渐稳定。（四）骨髓恢复期护理干预化疗后第14天（2025-03-28）患者进入骨髓恢复期，血常规（2025-03-30）：白细胞计数5.2×10⁹/L，中性粒细胞绝对值3.5×10⁹/L，红细胞计数3.0×10¹²/L，血红蛋白90g/L，血小板计数65×10⁹/L。患者体温恢复正常，感染症状消失，出血风险降低，乏力症状明显改善。实施以下护理干预：1.活动指导：逐渐增加患者活动量，从床上活动过渡到床边活动，再到室内活动，避免剧烈运动。指导患者活动时注意安全，防止跌倒。患者能自行下床行走，活动耐力明显提高。2.饮食调整：逐渐恢复正常饮食，增加食物种类，保证营养均衡。鼓励患者多进食富含蛋白质、维生素的食物，如鸡肉、鱼肉、新鲜蔬菜水果等，促进身体恢复。3.复查指标：定期复查血常规、生化指标，监测骨髓恢复情况。血常规（2025-04-02）：白细胞计数7.8×10⁹/L，中性粒细胞绝对值5.2×10⁹/L，红细胞计数3.3×10¹²/L，血红蛋白95g/L，血小板计数105×10⁹/L。生化指标（2025-04-02）：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶40U/L，白蛋白35g/L，尿酸380μmol/L，乳酸脱氢酶320U/L，各项指标均明显改善。4.出院指导：向患者及家属进行详细的出院指导，包括：①休息与活动：保证充足的休息，避免劳累，适当进行户外活动，增强体质；②饮食：给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，避免辛辣、刺激性食物，戒烟戒酒；③用药：遵医嘱按时服药，不可自行停药或调整剂量；④复查：出院后每周复查血常规1次，每月复查骨髓穿刺1次，如有发热、出血、乏力等不适症状，及时就诊；⑤自我护理：注意个人卫生，保持口腔、皮肤清洁，避免去人群密集的场所，预防感染。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.预防肿瘤溶解综合征措施及时有效：患者入院时存在高尿酸血症，有发生肿瘤溶解综合征的风险，及时给予别嘌醇口服、静脉补液碱化尿液等措施，指导患者低嘌呤饮食，监测尿酸及电解质指标，患者住院期间未发生肿瘤溶解综合征，为化疗顺利进行奠定了基础。2.骨髓抑制期护理到位：在患者骨髓抑制期，及时转入隔离病房，加强感染预防和出血预防措施，密切观察病情变化，及时发现并处理发热等感染征象，遵医嘱输注血小板悬液、红细胞悬液及粒细胞集落刺激因子，保证了患者安全度过骨髓抑制期，未发生严重感染和出血并发症。3.心理护理贯穿全程：患者从入院到出院，不同阶段出现不同的心理问题，如焦虑、悲观等，护理人员始终与患者保持良好沟通，给予心理支持和安慰，争取家属配合，帮助患者树立战胜疾病的信心，积极配合治疗与护理，促进了患者的康复。（二）护理不足1.化疗期间营养支持不够精准：化疗期间患者食欲下降，虽然给予了少食多餐