胆石性小肠肠梗阻的护理个案

胆石性小肠肠梗阻的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者女性，68岁，因“腹痛伴停止排气排便3天，加重1天”于2025年5月12日急诊入院。患者既往有“胆囊结石”病史10年，未规律治疗；高血压病史8年，最高血压160/95mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”控制血压，血压控制尚可；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。（二）主诉与现病史患者3天前无明显诱因出现上腹部胀痛，呈持续性，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，量约300ml，无咖啡样物质及胆汁。发病后自觉肛门停止排气排便，无发热、寒战，无黄疸。自行口服“健胃消食片”后症状无缓解。1天前腹痛加剧，转为全腹持续性胀痛，呕吐频繁，呕吐物转为黄绿色胆汁样液体，量约500ml，伴乏力、头晕。家属遂送至我院急诊，急诊查腹部立位平片提示“小肠扩张积气，可见多个气液平面，考虑肠梗阻”，腹部CT提示“胆囊结石，胆囊壁增厚，小肠梗阻，梗阻部位位于空肠上段，可见结石影（直径约3-）”，急诊以“胆石性小肠肠梗阻、胆囊结石、高血压病2级”收入我科。（三）入院查体T37.2℃，P98次/分，R22次/分，BP145/85mmHg，SpO96%（自然空气下）。患者神志清楚，精神萎靡，急性病容，被动体位。皮肤黏膜无黄染，弹性稍差，未见皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹膨隆，未见胃肠型及蠕动波，全腹压痛，以上腹部及脐周为著，无反跳痛及肌紧张，Murphy征阴性，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱，约2次/分。肛门指检未触及异常，指套退出无血染。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数13.5×10/L，中性粒细胞百分比82.3%，红细胞计数3.8×10/L，血红蛋白115g/L，血小板计数210×10/L。血生化：血钾3.2mmol/L，血钠132mmol/L，血氯95mmol/L，血糖5.6mmol/L，尿素氮8.5mmol/L，肌酐78μmol/L，总胆红素18.5μmol/L，直接胆红素6.2μmol/L，谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶38U/L，淀粉酶55U/L。血气分析：pH7.35，PaCO38mmHg，PaO92mmHg，BE-3mmol/L。2.影像学检查：腹部立位平片（2025-05-12）：小肠肠管明显扩张，可见多个阶梯状气液平面，结肠内少量气体影。腹部CT平扫+增强（2025-05-12）：胆囊体积增大，壁增厚，内可见多发结石影，最大直径约3-；空肠上段肠管扩张，直径约4-，腔内可见一类圆形高密度影，直径约3-，其近端肠管扩张，远端肠管塌陷，考虑胆石性肠梗阻；胰腺形态大小正常，胰周脂肪间隙清晰；肝脾未见明显异常，腹腔内无明显积液。（五）病情评估与诊断根据患者病史、症状、体征及辅助检查，入院诊断为：1.胆石性小肠肠梗阻（空肠上段）；2.胆囊结石；3.高血压病2级（很高危组）；4.电解质紊乱（低钾血症、低钠血症）。病情评估：患者目前存在肠梗阻，梗阻部位明确，伴电解质紊乱，有手术指征，且患者一般情况尚可，无明显手术禁忌证，需尽快完善术前准备，行手术治疗。同时，患者年龄较大，基础疾病较多，术后需加强护理，预防并发症。二、护理计划与目标（一）术前护理计划1.病情观察：密切观察患者腹痛、腹胀情况，记录腹痛的性质、部位、程度及持续时间；观察呕吐物的颜色、性质、量；监测患者生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压、SpO）变化；观察患者神志、精神状态及皮肤黏膜弹性，评估脱水程度；记录24小时出入量。2.胃肠减压护理：立即给予留置胃管，妥善固定，保持胃管通畅，定时挤压胃管，防止堵塞；观察并记录胃液的颜色、性质、量；做好口腔护理，每日2次，保持口腔清洁湿润，预防口腔感染。3.补液与电解质纠正：建立静脉通路，根据医嘱给予补液治疗，纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱。遵医嘱输注0.9%氯化钠注射液、5%葡萄糖注射液、氯化钾注射液等，严格控制输液速度，根据电解质检查结果调整补液方案。4.饮食护理：术前禁食禁饮，告知患者及家属禁食禁饮的目的及重要性，避免因进食加重肠梗阻症状。5.术前准备：协助患者完成术前相关检查，如心电图、胸片、凝血功能等；遵医嘱备皮、备血、药敏试验；术前禁食8小时、禁饮4小时；术前给予胃肠减压、导泻（如甘油灌肠剂）清洁肠道；术前30分钟遵医嘱给予抗生素预防感染及镇静药物。6.心理护理：患者及家属因对疾病及手术的担忧，易出现焦虑、恐惧情绪。护理人员应主动与患者及家属沟通，耐心解释疾病的病因、治疗方案及手术的必要性和安全性，介绍手术医生及护理团队的经验，缓解患者及家属的紧张情绪，增强其治疗信心。（二）术后护理计划1.病情监测：术后返回病房，给予心电监护，密切监测生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压、SpO）变化，每30分钟记录1次，平稳后改为每1-2小时记录1次；观察患者神志、意识状态；观察腹部切口有无渗血、渗液，保持切口敷料清洁干燥；观察腹腔引流管（若有）引流液的颜色、性质、量。2.管道护理：妥善固定胃管、腹腔引流管（若有）、导尿管等，标明各管道名称，防止扭曲、受压、脱落；保持各管道通畅，定时挤压，观察引流情况；严格执行无菌操作，更换引流袋及敷料时遵守无菌原则，预防感染。3.疼痛护理：评估患者术后疼痛程度，采用数字疼痛评分法（NRS）评估，记录疼痛评分。根据疼痛评分遵医嘱给予止痛药物，如曲马多、哌替啶等，并观察用药后的效果及不良反应；指导患者采用非药物止痛方法，如深呼吸、放松疗法等，缓解疼痛。4.饮食护理：术后禁食禁饮，待胃肠功能恢复（肛门排气、肠鸣音恢复正常）后，逐渐过渡饮食。先给予少量温开水，无不适后改为流质饮食（如米汤、稀藕粉），再过渡到半流质饮食（如粥、烂面条），最后到软食，避免生冷、油腻、辛辣刺激性食物。5.活动指导：术后早期活动有利于胃肠功能恢复，预防肺部感染、深静脉血栓等并发症。术后6小时协助患者床上翻身，每2小时1次；术后1-2天协助患者坐起、床边站立；术后3-4天鼓励患者在病房内行走，逐渐增加活动量。6.并发症预防与护理：预防切口感染，保持切口敷料清洁干燥，遵医嘱使用抗生素；预防肺部感染，鼓励患者深呼吸、有效咳嗽咳痰，定时翻身拍背，必要时给予雾化吸入；预防深静脉血栓，指导患者进行踝泵运动，穿戴弹力袜，遵医嘱使用抗凝药物（如低分子肝素钙）。（三）护理目标1.术前：患者腹痛、腹胀症状得到缓解，呕吐减少；水、电解质及酸碱平衡紊乱得到纠正；患者及家属焦虑、恐惧情绪减轻，积极配合治疗及护理；术前准备完善，顺利进行手术。2.术后：患者生命体征平稳，无并发症发生；胃肠功能顺利恢复，能够正常进食；切口愈合良好，无感染；患者疼痛得到有效控制；患者能够掌握正确的活动方法及饮食知识，顺利康复出院。三、护理过程与干预措施（一）术前护理过程与干预患者于2025年5月12日14:00入院，入院后立即安置于普通病房，嘱患者卧床休息，禁食禁饮。护理人员迅速建立静脉通路，遵医嘱给予0.9%氯化钠注射液500ml+氯化钾注射液10ml静脉滴注，纠正电解质紊乱。同时，给予留置胃管，插入深度50-，妥善固定，连接负压引流袋，引流出黄绿色胃液，量约200ml，告知患者及家属胃管护理的注意事项。14:30监测生命体征：T37.3℃，P100次/分，R23次/分，BP148/88mmHg，SpO95%。患者仍感全腹胀痛，NRS疼痛评分6分，无呕吐。护理人员遵医嘱给予山莨菪碱注射液10mg肌内注射，缓解肠道痉挛。15:30患者腹痛症状稍有缓解，NRS疼痛评分4分，胃液引流量约150ml，颜色仍为黄绿色。16:00协助患者完成心电图检查，结果提示窦性心律，大致正常心电图。胸片检查提示双肺纹理清晰，心影大小正常。凝血功能检查：PT12.5秒，APTT35秒，INR1.05，均在正常范围。遵医嘱行备皮（上腹部及会阴部）、备血400ml，头孢曲松钠皮试阴性。18:00复查血生化：血钾3.4mmol/L，血钠135mmol/L，血氯98mmol/L，电解质紊乱较前纠正。患者精神状态较前好转，仍有轻微腹胀，无呕吐。护理人员给予口腔护理，患者口腔黏膜清洁湿润，无异味。20:00遵医嘱给予甘油灌肠剂110ml保留灌肠，协助患者左侧卧位30分钟，后患者排出少量成形大便，无排气。护理人员向患者及家属解释灌肠的目的是清洁肠道，为手术做准备，缓解其紧张情绪。次日（5月13日）6:00，患者禁食禁饮已达8小时，护理人员再次检查胃管通畅情况，引流出胃液约100ml，颜色淡黄色。术前30分钟遵医嘱给予头孢曲松钠2.0g+0.9%氯化钠注射液100ml静脉滴注，苯巴比妥钠0.1g肌内注射。8:00患者被送入手术室，术前护理工作完成。（二）术后护理过程与干预患者于2025年5月13日12:30完成手术，术式为“剖腹探查术+空肠上段结石取出术+胆囊切除术”，手术历时2.5小时，术中出血约150ml，输注红细胞悬液200ml。术后返回病房，神志清楚，精神萎靡，给予心电监护，监测生命体征：T37.5℃，P90次/分，R20次/分，BP135/80mmHg，SpO97%（鼻导管吸氧3L/min）。留置胃管、腹腔引流管、导尿管各1根，胃管引流出少量血性胃液，腹腔引流管引流出淡红色液体，导尿管引流出淡黄色尿液。1.病情监测与管道护理：术后每30分钟记录生命体征1次，至16:30患者生命体征平稳，改为每1小时记录1次。护理人员妥善固定各管道，胃管固定于鼻翼一侧，腹腔引流管及导尿管固定于床旁，标明管道名称及插入时间。定时挤压胃管及腹腔引流管，保持通畅，观察引流液情况：12:30-18:30胃管引流出胃液约150ml，颜色由血性转为淡黄色；腹腔引流管引流出淡红色液体约80ml；导尿管引流出尿液约500ml。2.疼痛护理：术后患者诉腹部切口疼痛，NRS疼痛评分7分，遵医嘱给予曲马多注射液100mg肌内注射。30分钟后评估疼痛评分降至3分，患者表示疼痛明显缓解。术后6小时再次评估疼痛评分4分，未给予止痛药物，指导患者深呼吸、放松，疼痛逐渐缓解。3.饮食与补液护理：术后继续禁食禁饮，给予静脉补液治疗，遵医嘱输注0.9%氯化钠注射液、5%葡萄糖注射液、氯化钾注射液等，补充水分、电解质及能量。严格控制输液速度，避免加重心脏负担。术后第一天（5月14日）复查血生化：血钾3.5mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯100mmol/L，电解质正常。4.活动指导：术后6小时（18:30）协助患者床上翻身，取右侧卧位，患者无不适。每2小时协助翻身1次，预防压疮。术后第一天（5月14日）上午，协助患者坐起，床边站立5分钟，患者诉头晕，立即扶患者卧床休息，监测血压130/75mmHg，无异常。下午再次协助患者床边站立10分钟，患者无不适。术后第二天（5月15日）鼓励患者在病房内行走，每次行走10-15分钟，每日3次。5.并发症预防：术后保持切口敷料清洁干燥，观察切口有无渗血、渗液，术后第一天换药时见切口敷料干燥，无渗液。遵医嘱继续使用头孢曲松钠抗感染治疗。鼓励患者深呼吸、有效咳嗽咳痰，定时翻身拍背，术后第一天给予雾化吸入（生理盐水20ml+氨溴索30mg）每日2次，预防肺部感染。指导患者进行踝泵运动，每小时10-15次，穿戴弹力袜，遵医嘱给予低分子肝素钙4000IU皮下注射每日1次，预防深静脉血栓。术后第三天（5月16日），患者肛门排气，肠鸣音恢复正常（4-5次/分），遵医嘱拔除胃管。给予少量温开水，患者无不适。术后第四天（5月17日）改为流质饮食，给予米汤50ml，每2小时1次，患者无腹胀、腹痛、呕吐等不适。术后第五天（5月18日）过渡到半流质饮食，给予粥、烂面条等，患者进食良好。腹腔引流管引流量逐渐减少，术后第五天引流量约10ml，遵医嘱拔除腹腔引流管。导尿管于术后第三天拔除，患者能自行排尿，尿量正常。术后第七天（5月20日），患者腹部切口愈合良好，无红肿、渗液，给予拆线。患者生命体征平稳，精神状态良好，饮食、睡眠正常，二便通畅，无并发症发生。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.术前病情观察细致：密切监测患者腹痛、呕吐及生命体征变化，及时发现电解质紊乱并协助医生纠正，为手术顺利进行奠定了基础。胃肠减压护理到位，保持胃管通畅，有效减轻了患者腹胀、呕吐症状。2.术后疼痛管理有效：采用NRS疼痛评分法准确评估患者疼痛程度，及时给予止痛药物及非药物止痛措施，有效缓解了患者术后疼痛，提高了患者的舒适度。3.早期活动指导及时：术后严格按照护理计划协助患者进行早期活动，从床上翻身到床边站立再到病房行走，循序渐进，促进了患者胃肠功能恢复，预防了肺部感染、深静脉血栓等并发症的发生。4.心理护理贯穿全程：术前术后均与患者及家属保持良好沟通，耐心解释病情及治疗护理方案，缓解了其焦虑、恐惧情绪，提高了患者及家属的配合度。（二）护理不足1.术前肠道准备效果欠佳：患者术前给予甘油灌肠剂灌肠后仅排出少量成形大便，未达到理想的肠道清洁效果，可能与患者肠梗阻导致肠道蠕动减慢有关。在今后的护理中，对于肠梗阻患者术前肠道准备，可根据患者情况选择更合适的肠道准备方法，如术前多次灌肠或使用口服导泻剂（需评估患者肠梗阻程度），以提高肠道清洁度。2.术后饮食指导不够个性化：术后饮食过渡虽然按照常规流程进行，但未充分考虑患者的个体差异，如患者的食欲、消化能力等。在今后的护理中，应根据患者的具体情况制定更个性化的饮食计划，根据患者进食后的反应及时调整饮食种类及量，进一步提高患者的饮食舒适度。3.健康宣教内容不够全面：在患者康复过程中，对患者及家属的健康宣教主要集中在饮食、活动