骶脊髓水肿的护理个案

骶脊髓水肿的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，45岁，因“高处坠落致腰骶部疼痛伴双下肢麻木无力6小时”于2025年10月15日急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史及药物过敏史。入院时神志清楚，精神萎靡，急性病容，被动体位。（二）主诉与现病史患者6小时前在工地作业时从3米高处坠落，臀部先着地，当即感腰骶部剧烈疼痛，呈持续性胀痛，难以忍受，伴双下肢麻木、无力，无法站立及行走。无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无胸闷、气促，无大小便失禁。被工友紧急送至我院急诊，急诊行腰椎X线片示：腰椎生理曲度存在，L5-S1椎间隙变窄，骶骨椎体骨皮质不连续。为进一步诊治，以“骶骨骨折伴骶脊髓水肿”收入我科。入院查体：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg。腰骶部肿胀明显，压痛、叩击痛阳性，*局部皮肤无破损。双下肢感觉减退，以双侧小腿后侧及足底为著，左侧肌力3级，右侧肌力2级，双侧膝腱反射、跟腱反射减弱，病理征未引出。肛门括约肌收缩力减弱，球海绵体反射存在。（三）辅助检查1.影像学检查：腰椎+骶骨MRI（2025年10月15日）示：骶1-3椎体骨髓水肿，骶脊髓圆锥部可见斑片状长T1、长T2信号影，边界欠清，范围约2.5-×1.0-×0.8-，考虑脊髓水肿；L5-S1椎间盘突出（中央型），相应硬膜囊受压；骶骨椎体骨折（粉碎性），骨折线累及骶管。2.实验室检查：血常规（2025年10月15日）：白细胞计数10.2×10⁹/L，中性粒细胞比例75.3%，血红蛋白135g/L，血小板220×10⁹/L。血生化检查：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶28U/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血钾3.5mmol/L，血钠1xmmol/L，血糖5.6mmol/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原2.5g/L。3.神经电生理检查：肌电图+神经传导速度（2025年10月17日）示：双侧胫神经、腓总神经运动传导速度减慢，波幅降低；双侧腓肠神经感觉传导速度减慢；骶髓反射潜伏期延长。（四）病情评估患者目前存在骶骨粉碎性骨折伴骶脊髓水肿，脊髓水肿导致双下肢感觉、运动功能障碍，肛门括约肌功能减弱，有发生压疮、深静脉血栓、泌尿系统感染等并发症的风险。患者因突然受伤及功能障碍，易出现焦虑、恐惧等心理问题。整体病情属于中度严重，需密切观察病情变化，及时采取有效的护理干预措施。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.疼痛：与骶骨骨折及脊髓水肿有关。2.躯体活动障碍：与脊髓水肿导致双下肢肌力减退有关。3.有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、*局部受压、营养不良有关。4.有泌尿系统感染的风险：与脊髓损伤导致排尿功能障碍、留置导尿管有关。5.有深静脉血栓形成的风险：与长期卧床、肢体活动减少、血液高凝状态有关。6.焦虑/恐惧：与担心疾病预后、功能恢复不确定有关。7.知识缺乏：与对疾病的认识、康复训练方法不了解有关。（二）护理目标1.患者疼痛评分降至3分以下，舒适度提高。2.患者双下肢肌力逐渐恢复，左侧肌力达到4级，右侧肌力达到3级以上，能在床上进行主动活动。3.患者皮肤保持完整，无压疮发生。4.患者泌尿系统感染得到预防，尿常规检查正常，无尿频、尿急、尿痛等症状。5.患者无深静脉血栓形成，双下肢周径对称，无肿胀、疼痛。6.患者焦虑、恐惧情绪得到缓解，能积极配合治疗和护理。7.患者及家属掌握疾病相关知识和康复训练方法。（三）护理措施计划针对以上护理诊断和目标，制定详细的护理措施计划，包括疼痛护理、体位护理、功能锻炼、皮肤护理、泌尿系统护理、深静脉血栓预防护理、心理护理及健康教育等方面，确保各项护理措施落实到位，达到护理目标。三、护理过程与干预措施（一）疼痛护理1.疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS）每4小时评估患者疼痛程度，并记录在疼痛护理单上。入院时患者疼痛评分为7分，属于重度疼痛。2.体位护理：协助患者采取舒适体位，避免骶尾部受压。给予患者卧气垫床，在腰骶部垫软枕，保持脊柱中立位，翻身时采用轴线翻身法，避免扭曲脊柱加重疼痛。翻身间隔时间为2小时一次，翻身后及时调整软枕位置。3.药物止痛：遵医嘱给予患者静脉滴注甘露醇注射液125ml，每8小时一次，减轻脊髓水肿，缓解疼痛；口服塞来昔布胶囊200mg，每日两次，非甾体类抗炎药止痛。用药后密切观察患者疼痛缓解情况及药物不良反应，如有无胃肠道不适、头晕等。患者用药后2小时疼痛评分降至5分，4小时后降至4分。4.非药物止痛：指导患者进行深呼吸放松训练，每次10-15分钟，每日3次；播放患者喜欢的音乐，转移注意力，缓解疼痛。通过综合护理，患者入院第3天疼痛评分降至3分以下，舒适度明显提高。（二）躯体活动障碍护理1.病情观察：密切观察患者双下肢感觉、运动功能变化，每日评估肌力、肌张力情况，并记录。入院时左侧肌力3级，右侧肌力2级，双下肢感觉减退。2.康复训练指导：（1）早期被动训练：入院第1-3天，协助患者进行双下肢被动屈伸训练，每个关节每次活动10-15次，每日3次，防止关节僵硬和肌肉萎缩。训练时动作轻柔缓慢，避免过度用力。（2）主动训练：入院第4天，患者左侧肌力恢复至3+级，开始指导患者进行主动屈伸训练，如直腿抬高、踝泵运动等。直腿抬高训练：患者仰卧位，缓慢抬起下肢，抬高角度从30°开始，逐渐增加至60°，每次保持5-10秒，每组10次，每日3组。踝泵运动：患者踝关节主动跖屈、背伸，每个动作保持3-5秒，每组20次，每日4组。（3）平衡训练：入院第2周，患者左侧肌力达到4级，右侧肌力达到3级，开始进行平衡训练。先协助患者坐于床边，保持平衡5-10分钟，逐渐延长时间；再指导患者在站立架辅助下站立，每次站立10-15分钟，每日2次。3.辅助器具使用：根据患者肌力恢复情况，为患者配备助行器，指导患者正确使用，防止跌倒。入院第3周，患者在助行器辅助下能缓慢行走5-10米。（三）皮肤完整性护理1.皮肤评估：每日早晚各一次评估患者皮肤状况，重点检查腰骶部、肩胛部、足跟等骨隆突部位，观察皮肤颜色、温度、有无红肿、破损等。2.压疮预防措施：（1）使用气垫床：保持气垫床充气良好，压力适中，避免*局部受压。（2）定时翻身：严格执行2小时翻身一次，翻身时避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。翻身后记录翻身时间和体位。（3）皮肤清洁与保护：每日用温水为患者擦拭皮肤，保持皮肤清洁干燥。对骨隆突部位涂抹润肤露，保持皮肤滋润。患者出汗较多时，及时更换衣物和床单。（4）营养支持：给予患者高蛋白、高维生素、易消化饮食，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、新鲜蔬菜水果等，增强皮肤抵抗力。每日监测患者体重变化，确保营养摄入充足。住院期间患者皮肤保持完整，无压疮发生。（四）泌尿系统护理1.排尿功能评估：入院时患者肛门括约肌收缩力减弱，排尿费力，给予留置导尿管。每日评估患者膀胱功能，观察尿量、尿色、尿质变化。2.导尿管护理：（1）保持导尿管通畅：定时挤压导尿管，防止尿液反流和导管堵塞。每日更换引流袋，严格执行无菌操作。（2）尿道口护理：每日用0.5%聚维酮碘棉球消毒尿道口及会阴部2次，防止感染。（3）膀胱冲洗：遵医嘱每周进行2次膀胱冲洗，使用生理盐水250ml，冲洗速度缓慢，观察冲洗液有无浑浊、出血等。3.膀胱功能训练：入院第2周，患者病情稳定，开始进行膀胱功能训练。采用间歇性夹闭导尿管的方法，每2-3小时开放一次，让膀胱定时充盈和排空，促进膀胱功能恢复。训练过程中密切观察患者有无腹胀、腹痛等不适。入院第3周，尝试拔除导尿管，患者能自行排尿，尿量正常，无尿频、尿急、尿痛等症状，尿常规检查正常。（五）深静脉血栓预防护理1.风险评估：采用Caprini血栓风险评估模型对患者进行评估，患者评分为5分，属于高风险人群。2.预防措施：（1）体位护理：抬高双下肢15-30°，促进静脉回流，减轻下肢肿胀。（2）物理预防：为患者佩戴下肢静脉压力袜，每日白天佩戴，夜间取下。使用间歇充气加压装置，每日2次，每次30分钟，促进下肢血液循环。（3）药物预防：遵医嘱给予低分子肝素钙注射液4000IU，皮下注射，每日一次，预防深静脉血栓形成。用药期间密切观察患者有无出血倾向，如皮肤黏膜有无瘀斑、牙龈有无出血等，定期监测凝血功能。（4）病情观察：每日测量双下肢周径，对比双侧下肢肿胀情况，观察有无下肢疼痛、皮肤温度升高、肤色改变等症状。住院期间患者双下肢周径对称，无肿胀、疼痛，未发生深静脉血栓。（六）心理护理1.心理评估：采用焦虑自评x（SAS）和抑郁自评x（SDS）对患者进行评估，入院时SAS评分为65分，SDS评分为60分，存在明显的焦虑和抑郁情绪。2.沟通与支持：主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的诉说，了解其内心需求和担忧。向患者讲解疾病的治疗方案、预后情况及成功案例，增强患者战胜疾病的信心。鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予情感支持。3.放松训练：指导患者进行渐进式肌肉放松训练，每日1次，每次20分钟，帮助患者缓解焦虑情绪。4.兴趣转移：根据患者的兴趣爱好，为其提供书籍、杂志等，转移患者的注意力，缓解心理压力。入院第2周，患者SAS评分为50分，SDS评分为45分，焦虑、抑郁情绪明显缓解。入院第3周，SAS评分为40分，SDS评分为35分，心理状态良好，能积极配合治疗和护理。（七）健康教育1.疾病知识宣教：向患者及家属讲解骶脊髓水肿的病因、临床表现、治疗方法及预后，让其对疾病有全面的认识。2.康复训练指导：详细指导患者及家属康复训练的方法、频率和注意事项，强调坚持训练的重要性。告知患者出院后继续进行双下肢肌力训练、平衡训练和步态训练，逐渐增加训练强度和时间。3.饮食指导：指导患者进食高蛋白、高维生素、富含膳食纤维的饮食，如鱼、虾、豆制品、新鲜蔬菜水果等，保持大便通畅，避免便秘。4.日常生活指导：告知患者出院后避免久坐、久站，避免剧烈运动和重体力劳动。注意腰骶部保暖，避免受凉。定期复查腰椎+骶骨MRI和神经电生理检查，了解脊髓水肿恢复情况。5.并发症预防指导：指导患者及家属观察皮肤状况、排尿情况和下肢情况，如出现皮肤红肿破损、尿频尿急尿痛、下肢肿胀疼痛等症状，及时就医。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛护理方面：采用药物与非药物相结合的综合止痛措施，及时评估疼痛程度，调整护理方案，使患者疼痛得到有效控制，提高了患者的舒适度。2.康复训练方面：根据患者肌力恢复情况，循序渐进地制定康复训练计划，从被动训练到主动训练，再到平衡训练和步态训练，促进了患者双下肢功能的恢复。3.多学科协作：与康复科、骨科医生密切配合，共同制定患者的治疗和康复方案，确保护理措施的科学性和有效性。4.心理护理及时到位：早期发现患者的心理问题，采取有效的心理干预措施，缓解了患者的焦虑、抑郁情绪，提高了患者的治疗依从性。（二）护理不足1.康复训练的细节关注不够：在患者进行直腿抬高训练时，对患者下肢抬高角度的测量不够精准，可能影响训练效果。2.患者及家属健康教育的深度和广度有待加强：部分家属对康复训练的重要性认识不足，在协助患者训练时存在方法不当的情况，需要进一步加强指导。3.膀胱功能训练的观察不够细致：在间歇性夹闭导尿管过程中，对患者膀胱充盈度的评估主要依靠时间判断，缺乏更客观的评估方法。（三）改进措施1.加强康复训练细节管理：配备角度测量仪，在患者进行康复训练时，准确测量下肢抬高角度、关节活动度等，确保训练的准确性和有效性。定期组织护理人员进行康复训练知识和技能培训，提高护理人员的专业水平。2.深化健康教育内容：采用多种形式进行健康教育，如视频、图片、演示等，让患者及家属更直观地了解康复训练方法和注意事项。建立家属微xin群，定期发送康复训练视频和健康知识，及时解答家属的疑问，加