第六（颅）神经麻痹的护理个案

第六（颅）神经麻痹的护理个案一、案例背景与评估（一）患者一般资料患者张阿姨，女，65岁，于2025年8月15日因“双眼视物重影1周，右眼外展受限3天”入院。患者系退休教师，否认烟酒史，无药物过敏史。已婚，育有1子1女，子女均健康，家庭支持系统良好。入院时神志清楚，精神状态尚可，营养中等，自理能力评分Barthelx85分，属于轻度依赖。（二）主诉与现病史患者1周前无明显诱因出现双眼视物重影，尤其向右侧注视时明显，闭眼后症状消失，起初未予重视。3天前自觉症状加重，右眼向外侧转动困难，伴轻微头晕，无头痛、恶心呕吐，无肢体麻木无力，无言语不清。遂至当地医院眼科就诊，查视力OD0.6，OS0.8，眼压OD15mmHg，OS14mmHg，右眼外展受限，考虑“右眼第六颅神经麻痹”，为求进一步诊治转诊至我院，门诊以“右眼第六颅神经麻痹”收入神经内科。患者自发病以来，食欲睡眠可，二便正常，体重无明显变化。（三）既往史高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-85mmHg。2型糖尿病史8年，口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”联合“格列齐特缓释片30mgqd”，空腹血糖控制在6.5-7.5mmol/L，餐后2小时血糖8.0-10.0mmol/L。否认冠心病、脑血管疾病史，否认手术、外伤史。（四）体格检查1.一般检查：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/82mmHg，身高158-，体重62kg，BMI24.8kg/m²。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，关节无红肿，活动自如，双下肢无水肿。2.神经系统专科检查：意识清楚，言语流利，定向力、记忆力、计算力正常。颅神经检查：嗅觉、视觉粗测正常。双眼睑无下垂，结膜无充血水肿，角膜反射存在。右眼外展受限，最大外展幅度仅达中线，内收、上转、下转正常；左眼各方向运动正常。双眼瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。眼底检查：视乳头边界清，色泽正常，黄斑中心凹反光存在，视网膜血管走行正常，无出血、渗出。面部感觉对称，咀嚼肌有力，张口下颌无偏斜。额纹对称，闭眼有力，鼻唇沟对称，鼓腮无漏气，伸舌居中。四肢肌力5级，肌张力正常，腱反射对称（++），病理征未引出。感觉系统检查：浅感觉（痛、温、触）对称存在，深感觉正常，复合感觉正常。共济运动：指鼻试验、跟膝胫试验稳准，闭目难立征阴性。脑膜刺激征阴性。（五）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞6.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比62%，淋巴细胞百分比35%，血红蛋白130g/L，血小板220×10⁹/L。尿常规：尿糖（±），尿蛋白（-），尿酮体（-）。空腹血糖7.2mmol/L，餐后2小时血糖9.5mmol/L，糖化血红蛋白6.8%。肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素15μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L。电解质：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L。血脂：总胆固醇5.3mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.5mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.2mmol/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.0，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L。2.影像学检查：头颅MRI平扫+增强：脑内散在少许腔隙性脑梗死灶（位于双侧基底节区），脑白质疏松，脑萎缩；右侧内直肌稍增厚，未见明显占位性病变，增强扫描未见异常强化。头颅MRA：双侧大脑前、中、后动脉走行自然，管腔未见明显狭窄或扩张，未见动脉瘤及血管畸形。眼眶CT：双侧眼眶结构对称，眼球大小形态正常，眼外肌走行自然，右侧外直肌肌腹略纤细，未见骨质破坏。3.特殊检查：复视像检查：右眼向右侧注视时出现水平同侧复视，复像距离最大，周边物像为右眼。同视机检查：自觉斜视角15△，他觉斜视角12△，融合功能正常，立体视存在。视觉诱发电位：双眼P100潜伏期及波幅正常。（六）诊断与鉴别诊断1.初步诊断：右眼第六颅神经麻痹；高血压病2级（很高危组）；2型糖尿病。2.鉴别诊断：（1）颅内占位性病变：患者头颅MRI未见明显占位，故排除。（2）糖尿病性神经病变：患者有糖尿病史，需考虑，但糖尿病性颅神经麻痹多为单侧动眼神经受累，外展神经相对少见，结合影像学检查，暂不考虑为主要病因。（3）重症肌无力：患者无眼睑下垂、晨轻暮重现象，疲劳试验阴性，故排除。（4）脑干梗死：患者无肢体麻木无力、言语障碍等脑干症状，头颅MRI仅见少许腔隙性梗死灶，非责任病灶，故排除。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.感知觉紊乱（视觉）：与右眼外展受限导致双眼视物重影有关。2.焦虑：与担心疾病预后、视物重影影响日常生活有关。3.知识缺乏：与对第六颅神经麻痹的病因、治疗及康复知识不了解有关。4.有受伤的风险：与视物重影导致视觉障碍、平衡能力下降有关。5.潜在并发症：角膜炎、血糖血压异常波动、药物不良反应。（二）护理目标1.患者视物重影症状得到缓解，视觉功能逐步改善，能适应日常生活中的视觉变化。2.患者焦虑情绪得到减轻，能主动表达内心感受，积极配合治疗护理。3.患者及家属掌握第六颅神经麻痹的相关知识，能正确执行康复训练及自我护理措施。4.患者住院期间无跌倒、碰撞等意外伤害发生。5.患者未发生角膜炎等并发症，血糖、血压控制在目标范围内，无明显药物不良反应。（三）护理措施计划1.感知觉紊乱（视觉）的护理措施：（1）评估患者视物重影的程度、持续时间及对日常生活的影响，每日观察右眼外展受限情况的变化。（2）指导患者采取代偿性视觉措施，如视物时转动头部代替眼球转动，避免长时间注视同一方向。（3）保持病房环境光线充足、柔和，避免强光刺激，物品摆放整齐有序，减少视觉干扰。（4）遵医嘱给予营养神经药物（如甲钴胺注射液0.5mgimqd），观察药物疗效及不良反应。（5）协助患者进行眼部功能锻炼，如眼球缓慢向各个方向转动（除外受限方向），每日3次，每次10-15分钟。2.焦虑的护理措施：（1）主动与患者沟通交流，耐心倾听其内心感受，给予心理支持和安慰，建立良好的护患关系。（2）向患者详细解释疾病的病因、治疗方案及预后，介绍成功案例，增强患者战胜疾病的信心。（3）鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予情感支持，缓解患者的孤独感和焦虑情绪。（4）指导患者采用放松技巧，如深呼吸、渐进式肌肉放松、听轻音乐等，减轻焦虑程度。（5）必要时请心理医生会诊，给予专业的心理干预。3.知识缺乏的护理措施：（1）制定个性化的健康宣教计划，根据患者的文化程度和接受能力，采用口头讲解、图文资料、视频等多种形式进行宣教。（2）向患者及家属讲解第六颅神经麻痹的病因、临床表现、诊断方法、治疗原则及康复过程。（3）指导患者正确服用药物，包括药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应，强调遵医嘱服药的重要性。（4）讲解眼部护理的要点，如保持眼部清洁、避免用手揉眼、注意用眼卫生等。（5）指导患者进行康复训练的方法、频率及注意事项，鼓励患者坚持训练。（6）定期评估患者及家属的知识掌握情况，及时调整宣教内容和方式。4.有受伤的风险的护理措施：（1）对患者进行跌倒风险评估，患者跌倒风险评分为4分，属于中风险跌倒患者。（2）在病房床头、卫生间等醒目位置放置“防跌倒”警示标识，提醒患者及家属注意安全。（3）保持病房地面干燥、整洁，无障碍物，通道通畅。（4）协助患者调整床档高度，夜间睡觉时将床档拉起，防止患者坠床。（5）指导患者穿防滑鞋，衣裤不宜过长，避免绊倒。（6）患者起床、如厕、行走时需有人陪伴，必要时使用助行器。（7）将患者常用物品（如水杯、呼叫器、手机等）放置在伸手可及的位置，减少患者起身次数。（8）加强巡视，尤其是夜间和餐前餐后，及时满足患者的需求。5.潜在并发症的护理措施：（1）角膜炎的预防：观察患者眼部有无异物感、干涩、疼痛、畏光、流泪等症状，每日检查角膜情况。指导患者避免用手揉眼，保持眼部清洁，必要时遵医嘱使用人工泪液（如玻璃酸钠滴眼液q4h）滋润眼睛，防止角膜干燥。（2）血糖血压异常波动的监测与护理：每日监测患者空腹及三餐后2小时血糖，每周监测血压2-3次，记录监测结果。根据血糖血压情况，协助医生调整治疗方案。指导患者合理饮食，控制总热量摄入，减少高糖、高脂肪、高盐食物，增加膳食纤维摄入。鼓励患者适当运动，如散步、太极拳等，避免剧烈运动。（3）药物不良反应的观察：密切观察患者使用营养神经药物、降压药、降糖药等药物后的反应，如有无恶心、呕吐、皮疹、头晕、乏力等症状。若出现不良反应，及时报告医生，给予相应处理。三、护理过程与干预措施（一）入院当日护理患者于8月15日10:00入院，责任护士热情接待，协助患者办理入院手续，护送患者至病房。首先进行入院评估，详细询问病史，完成体格检查，填写护理入院评估单。向患者及家属介绍病房环境、规章制度、主管医生、责任护士及呼叫器的使用方法。将患者常用物品放置在方便取用的位置，调整床单位至舒适状态。因患者存在视物重影，立即在床头放置“防跌倒”警示标识，向患者及家属强调防跌倒的重要性，告知起床、行走需有人陪伴。测量患者生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/82mmHg，血糖7.2mmol/L，记录于护理记录单。遵医嘱为患者建立静脉通路，给予甲钴胺注射液0.5mg肌肉注射，告知患者药物的作用及注意事项。与患者沟通时，发现患者情绪略显焦虑，询问后得知其担心病情能否好转，影响日后生活。护士耐心解释疾病的相关知识，告知目前治疗方案有效，许多患者经过治疗后都能康复，鼓励患者树立信心，积极配合治疗。（二）住院期间病情观察与护理1.视觉功能观察与护理：每日上午10:00和下午4:00评估患者视物重影情况，采用复视像检查法观察右眼外展受限幅度的变化。入院第1-3天，患者右眼外展仍受限，最大外展幅度达中线，视物重影无明显改善，患者诉进食、行走时需转动头部，较为不便。护士指导患者进食时放慢速度，将食物放在视野清晰的一侧，行走时尽量走直线，转动头部时动作缓慢。入院第4天，患者诉视物重影略有减轻，右眼外展幅度可超过中线约5°，继续指导患者进行眼部功能锻炼，如眼球缓慢内收、上转、下转，每个方向停留3-5秒，重复10次为一组，每日3组。入院第7天，患者右眼外展幅度进一步改善，可外展至颞侧15°左右，视物重影明显减轻，日常生活自理能力有所提高，可自行缓慢进食、洗漱。2.生命体征及血糖监测：每日7:00测量空腹血糖，三餐后2小时测量餐后血糖，每日早晚测量血压。入院第1天空腹血糖7.2mmol/L，餐后2小时血糖9.5mmol/L，血压135/82mmHg；入院第3天空腹血糖6.8mmol/L，餐后2小时血糖8.8mmol/L，血压130/80mmHg；入院第7天空腹血糖6.5mmol/L，餐后2小时血糖8.2mmol/L，血压128/78mmHg。血糖血压均控制在目标范围内，未出现异常波动。护士每日将监测结果反馈给医生，协助医生调整饮食和运动计划，指导患者严格遵医嘱服药，不可自行增减药量。3.药物治疗护理：患者入院后遵医嘱给予甲钴胺注射液0.5mg肌肉注射qd，口服硝苯地平缓释片20mgbid、二甲双胍缓释片0.5gbid、格列齐特缓释片30mgqd。护士严格按照医嘱执行给药，肌肉注射时选择臀大肌，做到“两快一慢”，减轻患者疼痛。口服药发放时，核对患者姓名、药名、剂量、时间、方法，向患者讲解每种药物的作用及注意事项，如硝苯地平缓释片需整片吞服，不可嚼碎；二甲双胍缓释片宜在餐中或餐后服用，以减少胃肠道刺激。用药期间密切观察患者有无不良反应，入院第2天患者诉口服二甲双胍后有轻微腹胀，无恶心呕吐，护士告知患者此为常见不良反应，建议餐后服用，症状逐渐缓解，第3天腹胀症状消失。4.眼部护理：每日检查患者眼部情况，观察角膜有无干燥、混浊，结膜有无充血水肿。患者诉眼睛偶有干涩感，遵医嘱给予玻璃酸钠滴眼液q4h滴眼，护士协助患者正确滴眼，指导患者滴眼后闭眼5-10分钟，以利于药物吸收。告知患者避免用手揉眼，防止眼部感染，保持眼部清洁，洗脸时用温水轻柔擦拭眼部周围。住院期间患者未出现角膜炎等眼部并发症。5.安全护理：患者为中风险跌倒患者，护士加强安全管理。保持病房地面干燥，每日拖地后放置“小心地滑”警示牌，待地面干燥后再撤去。协助患者穿防滑拖鞋，将床档拉起，夜间巡视时注意观察患者睡眠情况，防止坠床。患者如厕时，护士或家属全程陪伴，协助患者完成。住院期间患者未发生跌倒、碰撞等意外伤害。（三）康复指导与功能锻炼1.眼部功能锻炼：根据患者病情，制定循序渐进的眼部康复训练计划。入院第1-3天，指导患者进行眼球基础运动训练，即眼球缓慢向上下左右转动（除外右眼外展方向），每个方向停留3-5秒，每组10次，每日3组。入院第4-7天，在基础训练的基础上，增加眼球追踪训练，护士手持红色小球，在患者眼前缓慢移动，引导患者眼球跟随小球运动，先水平方向（左眼外展、右眼内收），再垂直方向，最后顺时针、逆时针方向转动，每组15次，每日3组。训练过程中，护士密切观察患者反应，若患者出现头晕、眼疲劳等症状，立即停止训练，休息片刻后再进行。患者积极配合训练，训练后无明显不适。2.生活能力康复指导：指导患者逐渐适应视物重影情况下的日常生活技能。进食时，指导患者将食物放在视野清晰的左侧，缓慢咀嚼，避免过快进食；穿衣时，先穿患侧（右侧），再穿健侧（左侧），脱衣时则相反；洗漱时，将洗漱用品放在固定位置，使用防滑托盘，避免物品滑落。鼓励患者适当进行日常活动，如自己整理床单位、散步等，逐渐提高生活自理能力。入院第7天，患者可自行完成进食、洗漱、穿衣等日常生活活动，无需他人协助。（四）心理护理干预患者入院初期存在焦虑情绪，护士每日与患者沟通交流，了解其心理状态。向患者详细介绍疾病的治疗x，告知其右眼外展幅度逐渐改善，视物重影症状减轻，增强患者的治疗信心。邀请同病房康复较好的患者与张阿姨交流经验，分享康复心得，让患者感受到自己并非孤立无援。鼓励患者家属多陪伴患者，给予情感支持，患者子女每日前来探望，陪患者聊天、散步，患者情绪逐渐好转。入院第5天，患者主动向护士讲述自己的感受，表示对康复充满信心，焦虑情绪明显减轻。护士指导患者进行深呼吸放松训练，每日睡前练习15分钟，帮助患者缓解紧张情绪，提高睡眠质量。（五）健康宣教与出院指导1.疾病知识宣教：在患者住院期间，护士采用口头讲解、发放健康宣教手册等方式，向患者及家属系统介绍第六颅神经麻痹的病因、临床表现、治疗方法、康复过程及预后。告知患者本病多由血管因素、神经炎症等引起，经过及时有效的治疗和康复训练，大多数患者可在3-6个月内恢复。强调定期复查的重要性，出院后1个月、3个月、6个月需到医院眼科或神经内科复查，监测眼部功能恢复情况。2.用药指导：出院时，护士再次向患者及家属强调遵医嘱服药的重要性，告知各种药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应。高血压药物硝苯地平缓释片20mgbid，空腹或餐后服用均可，不可自行停药或增减剂量；糖尿病药物二甲双胍缓释片0.5gbid，餐中服用，格列齐特缓释片30mgqd，早餐前服用；营养神经药物甲钴胺片0.5mgtid，餐后服用，需连续服用3个月。指导患者正确储存药物，避免阳光直射和潮湿环境。3.饮食指导：根据患者高血压、糖尿病的病情，给予饮食指导。建议患者采用低盐、低脂、低糖饮食，控制总热量摄入，每日食盐摄入量不超过5g，脂肪摄入量占总热量的20%-30%，碳水化合物摄入量占总热量的50%-60%。增加膳食纤维摄入，多吃新鲜蔬菜（如芹菜、菠菜、西兰花等）、水果（如苹果、梨、柚子等，在两餐之间食用）、粗粮（如燕麦、糙米等）。避免食用动物内脏、油炸食品、甜点等高脂肪、高糖食物。规律进餐，三餐定时定量，避免暴饮暴食。4.运动指导：指导患者适当进行运动，选择温和的运动方式，如散步、太极拳、瑜伽等，避免剧烈运动。运动强度以心率不超过100次/分钟为宜，运动时间每次30分钟，每周3-5次。运动时需有人陪伴，避免单独外出运动，注意安全。5.眼部护理与康复训练指导：出院后继续进行眼部功能锻炼，每日3次，每次15-20分钟，训练内容同住院期间，逐渐增加训练强度和时间。保持眼部清洁，避免用手揉眼，若出现眼睛干涩、异物感等症状，可继续使用玻璃酸钠滴眼液滴眼。避免长时间看电视、手机等电子产品，注意用眼卫生，每用眼1小时休息10-15分钟。6.安全指导：出院后仍需注意防跌倒，家中地面保持干燥整洁，移除障碍物，在卫生间安装扶手、放置防滑垫。穿防滑鞋，衣裤不宜过长。起床、如厕、行走时动作缓慢，必要时使用助行器或有人陪伴。随身携带手机，以便紧急情况下求助。四、护理反思与改进（一）护理成效总结患者张阿姨住院14天，经过积极的治疗和精心的护理，病情得到明显改善。出院时，患者右眼外展幅度可达到颞侧25°左右，视物重影症状基本消失，双眼视力恢复至OD0.8，OS0.9。焦虑情绪完全缓解，能积极乐观地面对疾病。掌握了第六颅神经麻痹的相关知识、药物服用方法、眼部康复训练技巧及自我护理措施。住院期间无跌倒、角膜炎等并发症发生，血糖血压控制稳定。患者及家属对护理工作表示满意，出院时赠送锦旗感谢护士的悉心照顾。（二）护理过程中的不足1.康复指导的个性化不足：在眼部康复训练过程中，虽然制定了训练计划，但未充分考虑患者的个体差异和耐受程度。患者在入院第6天进行眼球追踪训练时，出现轻微头晕症状，护士立即停止训练，但未及时调整训练方案，直到第7天才适当减少训练强度和时间。2.健康宣教的深度和广度不够：虽然向患者及家属进行了健康宣教，但对疾病的远期预后和复发预防知识讲解不够详细。患者及家属对出院后如何预防疾病复发存在疑问，如是否需要定期监测血压血糖、避免哪些诱发因素等，护士未能给予全面的解答。3.多学科协作不够