多发创伤性脑出血的护理个案

多发创伤性脑出血的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者男性，45岁，已婚，工人，因“车祸致头部、胸部、腹部及四肢外伤后意识障碍3小时”于2025年5月10日14:30由120急救车送入我院急诊科。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术及输血史，无药物过敏史，吸烟史20年，每日约20支，少量饮酒史。（二）受伤史与入院情况患者于当日11:20骑摩托车与小型货车相撞，具体受伤机制不详，伤后当即意识丧失，呼之不应，无抽搐、呕吐，无大小便失禁。120到达现场时，测T36.5℃，P102次/分，R22次/分，BP135/85mmHg，GCS评分6分（睁眼2分，语言1分，运动3分），随即给予气管插管、呼吸机辅助通气（模式SIMV，FiO50%，潮气量500ml，呼吸频率16次/分），建立静脉通路，快速补液，头部制动，转运至我院。入院时查体：T36.8℃，P108次/分，R18次/分（呼吸机辅助），BP142/90mmHg，SpO96%。意识呈深昏迷状态，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝。头皮肿胀明显，左侧额颞部可触及约5-×6-血肿，无明显裂伤。颈软，无抵抗。胸廓对称，左侧胸部压痛明显，可闻及双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音。腹平软，全腹压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱。脊柱生理曲度存在，无明显畸形，四肢可见多处皮肤擦伤，左侧肱骨中段及右侧胫腓骨下段可触及骨擦感，肢体活动受限，生理反射消失，病理反射未引出。（三）辅助检查1.头颅CT（2025-05-1012:00，外院）：左侧额颞叶脑挫伤伴脑内血肿，出血量约30ml，脑沟、脑回模糊，脑室系统未见明显扩张，中线结构居中。2.胸部CT（2025-05-1012:15，外院）：左侧第4-6肋骨骨折，断端移位不明显，双肺下叶可见斑片状高密度影，考虑肺挫伤，左侧胸腔少量积液。3.腹部CT（2025-05-1012:30，外院）：肝脾未见明显破裂征象，胰腺形态大小正常，腹腔未见明显积液。4.四肢X线片（2025-05-1013:00，外院）：左侧肱骨中段骨折，右侧胫腓骨下段骨折。5.实验室检查（2025-05-1014:00，我院急诊科）：血常规：WBC12.5×10/L，N85%，Hb120g/L，PLT205×10/L；血生化：GLU8.9mmol/L，K3.4mmol/L，Na135mmol/L，Cl98mmol/L，BUN5.6mmol/L，Cr85μmol/L；凝血功能：PT12.5s，APTT35s，TT16s，FIB2.5g/L；血气分析（FiO50%）：pH7.32，PaO85mmHg，PaCO48mmHg，BE-3mmol/L。（四）入院诊断1.多发创伤性脑出血（左侧额颞叶脑挫伤伴脑内血肿）2.创伤性脑损伤（GCS6分，重度）3.左侧第4-6肋骨骨折4.双肺挫伤，左侧胸腔少量积液5.左侧肱骨中段骨折6.右侧胫腓骨下段骨折7.电解质紊乱（低钾血症）8.代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒二、护理计划与目标（一）护理诊断1.意识障碍：与脑挫伤、脑内血肿导致脑组织受压有关。2.清理呼吸道无效：与意识障碍、气管插管、肺挫伤有关。3.有颅内压增高的风险：与脑挫伤、脑内血肿、脑水肿有关。4.有感染的风险：与气管插管、留置导尿管、骨折、创伤有关。5.电解质紊乱（低钾血症）：与创伤后应激、摄入不足、补液有关。6.有皮肤完整性受损的风险：与意识障碍、长期卧床、肢体活动受限有关。7.营养失调：低于机体需要量，与意识障碍、不能经口进食有关。8.有废用综合征的风险：与长期卧床、肢体骨折固定有关。9.焦虑/恐惧：与患者病情危重、家属对疾病预后担忧有关。（二）护理目标1.患者意识逐渐恢复，GCS评分逐渐提高，至出院时GCS评分≥12分。2.患者呼吸道保持通畅，痰液及时排出，无肺部感染加重，SpO维持在95%以上，顺利脱机拔管。患者颅内压维持在正常范围（成人70-200mmHO），无颅内压增高征象（如头痛、呕吐、瞳孔变化等）。4.患者无感染发生，体温维持在37.5℃以下，血常规、C反应蛋白等感染指标正常。5.患者电解质紊乱得到纠正，血钾维持在3.5-5.5mmol/L。6.患者皮肤保持完整，无压疮发生。7.患者营养状况得到改善，体重维持稳定，白蛋白水平正常。8.患者肢体功能得到维持，无肌肉萎缩、关节僵硬等废用综合征表现。9.家属焦虑/恐惧情绪得到缓解，能积极配合治疗与护理。（三）护理措施计划1.病情观察：密切监测意识、瞳孔、生命体征、颅内压、肢体活动等变化，每15-30分钟记录一次，发现异常及时报告医生。2.气道护理：严格执行气管插管护理常规，保持气道通畅，按需吸痰，吸痰前后给予纯氧2分钟，吸痰时间不超过15秒；加强气道湿化，使用加热湿化器，保持湿化罐内水位适宜，温度37-38℃；定期翻身拍背，促进痰液排出。3.颅内压监测与护理：遵医嘱给予甘露醇、呋塞米等脱水降颅压药物，严格控制输液速度和量；保持患者头部抬高15-30°，头偏向一侧，避免头部剧烈晃动；保持病房安静，避免声光刺激，减少探视。4.感染预防：严格执行无菌操作技术，定期更换气管插管敷料、留置导尿管及尿袋，保持穿刺部位清洁干燥；遵医嘱合理使用抗生素；监测体温、血常规、C反应蛋白等感染指标；加强口腔护理，每日2次。5.电解质纠正：遵医嘱给予口服或静脉补钾，定期监测血钾水平，根据血钾结果调整补钾量和速度；鼓励患者尽早经口进食，增加含钾丰富食物的摄入。6.皮肤护理：每2小时翻身一次，避免*局部皮肤长期受压；保持皮肤清洁干燥，及时更换汗湿的衣物和床单；使用气垫床，在骨隆突处放置软枕；观察皮肤状况，发现红肿、破损及时处理。7.营养支持：入院后24-48小时内遵医嘱给予肠内营养支持，通过鼻胃管输注营养液，初始速度20-30ml/h，逐渐增加至80-100ml/h，根据患者耐受情况调整；定期监测血糖、白蛋白、血红蛋白等营养指标，评估营养状况。8.肢体功能锻炼：在骨折固定稳定后，协助患者进行肢体被动活动，每个关节活动3-5次/天，每次活动幅度以患者耐受为宜；保持肢体功能位，防止关节畸形。9.心理护理：加强与家属的沟通与交流，及时告知患者病情变化和治疗x，给予心理支持和安慰；鼓励家属参与患者的护理过程，增强家属的信心。三、护理过程与干预措施（一）急性期护理（入院后1-3天）患者入院后立即送入神经外科ICU，给予特级护理，安置多功能监护仪监测生命体征、SpO，行颅内压监测（硬膜外测压），初始颅内压为180mmHO。遵医嘱给予20%甘露醇125ml快速静脉滴注q6h，呋塞米20mg静脉推注q12h脱水降颅压；给予头孢曲松钠2.0g静脉滴注qd预防感染；给予氯化钾缓释片1.0g口服tid纠正低钾血症（血钾3.4mmol/L）；给予肠内营养混悬液（能全力）通过鼻胃管输注，初始速度30ml/h。病情观察：入院后第1小时，患者意识仍为深昏迷，GCS评分6分，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射迟钝；T37.0℃，P105次/分，R18次/分（呼吸机辅助，模式SIMV，FiO50%），BP1x/88mmHg，SpO97%，颅内压170mmHO。第2小时，患者颅内压升至220mmHO，立即报告医生，遵医嘱追加呋塞米20mg静脉推注，30分钟后颅内压降至190mmHO。第6小时，患者出现体温升高，达38.2℃，血常规示WBC13.8×10/L，N88%，遵医嘱将头孢曲松钠改为q12h静脉滴注，并给予物理降温（冰袋置于额头、腋窝、腹gu沟处）。气道护理：每2小时评估气道分泌物情况，按需吸痰，吸痰前给予纯氧2分钟，吸痰时严格执行无菌操作，每次吸痰时间不超过15秒。入院后第1天共吸痰8次，痰液为淡黄色黏痰，量中等。使用加热湿化器，保持湿化罐内水位在标准范围内，温度控制在37℃，气道湿化效果良好，痰液黏稠度适中。皮肤护理：每2小时翻身一次，翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推，防止皮肤擦伤。使用气垫床，在枕骨粗隆、肩胛部、骶尾部、足跟等骨隆突处放置软枕。每日温水擦浴2次，保持皮肤清洁干燥，更换床单被套1次。入院后3天内皮肤完整，无红肿、破损。电解质监测与纠正：入院后第1天复查血钾3.5mmol/L，继续给予氯化钾缓释片1.0g口服tid；第2天复查血钾3.6mmol/L，调整氯化钾缓释片为0.5g口服tid；第3天复查血钾3.8mmol/L，维持当前补钾方案。（二）亚急性期护理（入院后4-14天）患者病情逐渐稳定，入院后第4天意识转为中度昏迷，GCS评分8分（睁眼3分，语言2分，运动3分），双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。颅内压维持在150-180mmHO，遵医嘱将甘露醇改为q8h静脉滴注。体温逐渐降至正常范围，波动在36.5-37.2℃，血常规示WBC10.2×10/L，N75%，将头孢曲松钠改回qd静脉滴注。呼吸功能锻炼：入院后第5天，患者自主呼吸逐渐增强，遵医嘱调整呼吸机模式为PSV（压力支持通气），PS12-HO，PEEP5-HO，FiO40%，患者呼吸平稳，SpO维持在96%-98%。每日给予呼吸功能锻炼，包括膨肺、缩唇呼吸等，每次10-15分钟，每日3次。入院后第7天，遵医嘱试行脱机，给予T管吸氧，氧流量5L/min，脱机后患者呼吸频率20-22次/分，SpO95%以上，血气分析示pH7.38，PaO92mmHg，PaCO42mmHg，成功脱机，拔除气管插管，改为鼻导管吸氧。营养支持调整：入院后第4天，肠内营养混悬液输注速度增至80ml/h，患者无腹胀、腹泻等不适。第7天，开始给予少量流质饮食（米汤、菜汤），逐渐增加摄入量，减少肠内营养混悬液的用量。第10天，患者可经口进食少量半流质饮食（粥、烂面条），鼻胃管拔除。定期监测营养指标，入院后第7天白蛋白35g/L，第14天白蛋白38g/L，营养状况逐渐改善。肢体功能锻炼：入院后第5天，骨科医生会诊后给予左侧肱骨中段骨折、右侧胫腓骨下段骨折手法复位+夹板固定。固定稳定后，开始协助患者进行肢体被动活动，包括肩、肘、腕、髋、膝、踝等关节，每个关节活动3-5次/天，每次活动幅度由小到大，逐渐增加。保持肢体功能位，左侧上肢外展90°，右侧下肢保持中立位，防止关节畸形。心理护理：家属因患者病情危重，情绪焦虑明显。每日与家属沟通患者病情变化和治疗x，用通俗易懂的语言解释病情，给予心理支持和安慰。鼓励家属参与患者的护理过程，如协助翻身、喂食等，增强家属的信心。家属焦虑情绪逐渐缓解，能积极配合治疗与护理。（三）恢复期护理（入院后15-28天）患者意识进一步恢复，入院后第15天意识转为嗜睡状态，GCS评分10分（睁眼4分，语言3分，运动3分），能简单应答，遵医嘱停用甘露醇。生命体征稳定，T36.5-37.0℃，P80-90次/分，R18-20次/分，BP120-130/80-85mmHg。意识障碍护理：加强与患者的沟通与交流，呼唤患者姓名，给予听觉、视觉刺激，如播放患者喜欢的音乐、展示家属照片等，促进意识恢复。每日评估患者意识状态，记录GCS评分变化。入院后第20天，患者意识转为清醒，GCS评分13分（睁眼4分，语言4分，运动5分），能进行简单的对话，回答问题基本正确。呼吸道护理：患者拔除气管插管后，鼓励患者自主咳嗽咳痰，每日给予翻身拍背4次，促进痰液排出。患者无咳嗽咳痰困难，双肺呼吸音清晰，未闻及湿啰音。肢体功能康复训练：在被动活动的基础上，指导患者进行主动肢体功能锻炼，如握拳、伸指、抬腿等。协助患者坐起、站立，逐渐增加活动时间和强度。入院后第25天，患者能在他人协助下行走10-15米，肢体功能逐渐恢复。并发症预防：继续加强皮肤护理，每2小时翻身一次，皮肤保持完整，无压疮发生。定期监测血常规、电解质等指标，均在正常范围。出院指导：入院后第28天，患者病情稳定，意识清醒，GCS评分15分，肢体功能明显改善，能自主行走，遵医嘱出院。出院时给予详细的出院指导，包括：①注意休息，避免劳累，保持情绪稳定；②加强营养，进食高蛋白、高维生素、易消化的食物；③继续进行肢体功能康复训练，逐渐增加活动量；④定期复查头颅CT、胸部CT及四肢X线片；⑤如有头痛、头晕、呕吐、肢体活动障碍等不适，及时就医。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情观察及时准确：在急性期密切监测患者意识、瞳孔、生命体征及颅内压变化，每15-30分钟记录一次，及时发现颅内压升高并报告医生，采取有效的干预措施，防止了脑疝的发生。2.气道护理到位：严格执行气管插管护理常规，加强气道湿化和吸痰护理，保持气道通畅，患者未发生严重肺部感染，顺利脱机拔管。3.营养支持及时有效：入院后24-48小时内给予肠内营养支持，根据患者耐受情况逐渐调整输注速度和量，患者营养状况得到改善，为病情恢复提供了有力保障。4.心理护理贴心：加强与家属的沟通与交流，给予心理支持和安慰，缓解了家属的焦虑情绪，取得了家属的积极配合。（二）护理不足1.颅内压监测护理经验不足：在患者颅内压升高时，初期对甘露醇和呋塞米的使用时机和剂量调整不够熟练，需要进一步加强对颅内压监测护理知识的学习和培训。2.肢体功能康复训练不够系统：在恢复期，对患者肢体功能康复训练的计划和指导不够详细，训练强度和时