恶性组织细胞肿瘤的护理个案

恶性组织细胞肿瘤的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，男性，56岁，农民，因“反复发热伴乏力、消瘦2月余，加重1周”于2025年3月10日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物及食物过敏史。家族中无类似疾病史。（二）现病史患者2月前无明显诱因出现发热，体温波动于38.5-39.8℃，以午后及夜间发热为主，伴乏力、食欲减退，无寒战、咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻、尿频尿急等症状。自行口服“布洛芬”后体温可暂时下降，但不久再次升高。1月前患者自觉体重较前下降约5kg，乏力症状加重，活动后明显气促。1周前上述症状进一步加重，体温持续维持在39℃以上，口服退热药物效果不佳，伴皮肤黏膜散在瘀点瘀斑，遂来我院就诊。门诊查血常规：白细胞计数2.3×10⁹/L，中性粒细胞百分比65%，淋巴细胞百分比25%，血红蛋白85g/L，血小板计数45×10⁹/L；血生化：白蛋白30g/L，乳酸脱氢酶850U/L；胸部CT示：双肺散在炎症灶，纵隔淋巴结肿大。为进一步诊治收入血液科病房。（三）体格检查入院时体温39.2℃，脉搏110次/分，呼吸22次/分，血压120/75mmHg。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，贫血貌。全身皮肤黏膜苍白，颈部、双侧腋窝及腹gu沟可触及多个肿大淋巴结，最大约2.0-×1.5-，质硬，活动度差，无压痛。巩膜无黄染，结膜苍白。咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗。胸廓对称，双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音。心率110次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝肋下3-，质中，边缘钝，无压痛；脾肋下4-，质中，无压痛。移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿，神经系统检查未见异常。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规（2025-3-10）：白细胞计数2.1×10⁹/L，中性粒细胞百分比68%，淋巴细胞百分比22%，单核细胞百分比8%，嗜酸性粒细胞百分比2%，血红蛋白82g/L，红细胞压积25.5%，平均红细胞体积78fl，平均红细胞血红蛋白量23pg，平均红细胞血红蛋白浓度295g/L，血小板计数40×10⁹/L；网织红细胞计数0.5%。血生化（2025-3-10）：总蛋白55g/L，白蛋白28g/L，球蛋白27g/L，谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶60U/L，总胆红素18μmol/L，直接胆红素6μmol/L，间接胆红素12μmol/L，尿素氮6.5mmol/L，肌酐85μmol/L，尿酸450μmol/L，乳酸脱氢酶920U/L，肌酸激酶120U/L，钠135mmol/L，钾3.8mmol/L，氯100mmol/L，钙2.0mmol/L。凝血功能（2025-3-10）：凝血酶原时间13.5秒，国际标准化比值1.2，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原2.0g/L，D-二聚体1.5mg/L。肿瘤标志物（2025-3-10）：癌胚抗原5.0ng/mL，甲胎蛋白2.5ng/mL，糖类抗原12535U/mL，糖类抗原19-928U/mL，细胞角蛋白19片段3.0ng/mL，神经元特异性烯醇化酶15ng/mL。铁代谢指标（2025-3-11）：血清铁5.8μmol/L，总铁结合力65μmol/L，转铁蛋白饱和度9%，血清铁蛋白15μg/L。2.影像学检查：胸部CT（2025-3-9）：双肺野可见散在斑片状模糊影，以双下肺为主，考虑炎症；纵隔内及双侧肺门可见多发肿大淋巴结，最大短径约1.8-；心影大小形态正常，心包未见积液；双侧胸腔未见积液。腹部超声（2025-3-11）：肝脏形态饱满，右叶最大斜径15-，实质回声均匀，肝内胆管无扩张；脾脏增大，肋间厚约5.5-，长径约16-，实质回声均匀；胰腺、双肾未见明显异常；腹腔内可见少量积液，最深约2-。全身PET-CT（2025-3-12）：全身骨髓代谢弥漫性增高，颈、胸、腹、盆腔多发淋巴结肿大伴代谢增高（SUVmax8.5），双肺多发炎症灶伴代谢轻度增高（SUVmax2.3），肝脾增大伴代谢增高（SUVmax6.2），考虑恶性病变，符合恶性组织细胞肿瘤表现。3.病理检查：右侧颈部淋巴结活检（2025-3-13）：镜下可见淋巴结结构破坏，大量异型组织细胞增生，细胞大小不一，形态不规则，核大深染，核仁明显，可见多核巨细胞及吞噬血细胞现象。免疫组化：CD68（+），CD163（+），S-100（-），CD1a（-），Langerin（-），Ki-67x约80%，CK（-），EMA（-），CD20（-），CD3（-），CD56（-），TIA-1（-），GranzymeB（-）。结合形态及免疫组化结果，诊断为恶性组织细胞肿瘤。骨髓穿刺涂片+活检（2025-3-14）：骨髓增生明显活跃，粒系占35%，红系占20%，巨核系占5%，可见大量异型组织细胞，占25%，该类细胞形态特征同淋巴结活检，可见吞噬红细胞、血小板及粒细胞现象。骨髓活检示骨髓组织内大量异型组织细胞浸润，造血组织明显减少。（五）病情评估患者目前诊断明确为恶性组织细胞肿瘤，根据临床表现及检查结果，病情处于x期。存在以下主要问题：①发热：体温持续升高，与肿瘤细胞释放致热因子及肺部感染有关；②贫血：血红蛋白82g/L，为中度贫血，与肿瘤细胞浸润骨髓抑制造血功能及慢性消耗有关；③血小板减少：血小板计数40×10⁹/L，有出血风险，与骨髓造血功能抑制有关；④乏力、消瘦：与慢性消耗、贫血及营养摄入不足有关；⑤营养失调：白蛋白28g/L，低于正常水平，与肿瘤消耗、食欲减退有关；⑥肺部感染：双肺散在炎症灶，与机体免疫力下降有关；⑦焦虑：患者对疾病预后担忧，存在焦虑情绪。二、护理计划与目标（一）主要护理问题1.体温过高：与恶性组织细胞肿瘤细胞释放致热因子及肺部感染有关。2.活动无耐力：与中度贫血、慢性消耗及营养不良有关。3.营养失调：低于机体需要量，与肿瘤消耗增加、食欲减退有关。4.有出血的风险：与血小板减少有关。5.有感染的风险：与白细胞减少、机体免疫力下降及肺部感染有关。6.焦虑：与对疾病性质、治疗方案及预后不了解有关。7.知识缺乏：与对恶性组织细胞肿瘤疾病知识及治疗护理相关知识了解不足有关。（二）护理目标1.患者体温能控制在38.5℃以下，发热症状得到缓解。2.患者乏力症状减轻，活动耐力逐渐提高，能完成日常生活活动。3.患者营养状况得到改善，白蛋白水平逐渐升高至35g/L以上，体重稳定或略有增加。4.患者无明显出血倾向，皮肤黏膜瘀点瘀斑逐渐消退，血小板计数逐渐恢复。5.患者肺部感染得到控制，呼吸道症状缓解，无新的感染发生。6.患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗与护理。7.患者及家属能了解恶性组织细胞肿瘤的相关知识、治疗方案及护理要点。（三）护理措施计划1.体温过高的护理：①密切监测体温变化，每4小时测量一次体温，体温超过38.5℃时每1-2小时测量一次，并记录体温变化趋势；②遵医嘱给予物理降温（温水擦浴、冰袋冷敷等）或药物降温（如布洛芬、对乙酰氨基酚等），降温过程中注意观察患者出汗情况、面色、生命体征变化，防止虚脱；③鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，必要时遵医嘱静脉补液，维持水电解质平衡；④保持室内空气流通，室温控制在22-24℃，湿度50-60%；⑤及时更换汗湿的衣物和床单，保持皮肤清洁干燥。2.活动无耐力的护理：①评估患者的活动能力，制定个性化的活动计划，从床上活动开始，逐渐过渡到床边活动、室内活动，避免突然剧烈活动；②指导患者合理休息，保证充足的睡眠，每日睡眠时间不少于8小时；③根据贫血程度，遵医嘱给予输血或应用促红细胞生成素治疗，改善贫血症状；④活动过程中密切观察患者的面色、呼吸、心率等变化，如有头晕、气促、心慌等不适，立即停止活动，卧床休息；⑤为患者提供舒适的休息环境，减少外界干扰。3.营养失调的护理：①评估患者的营养状况及饮食喜好，制定合理的饮食计划，给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，如瘦肉、鱼类、蛋类、豆制品、新鲜蔬菜水果等；②少量多餐，避免进食油腻、辛辣、刺激性食物；③对于食欲减退的患者，遵医嘱给予开胃药物（如甲地孕酮等），或给予静脉营养支持（如白蛋白、氨基酸、脂肪乳等）；④每周测量体重一次，监测营养状况变化；⑤指导患者家属正确准备食物，保证食物的新鲜和卫生。4.有出血风险的护理：①密切观察患者皮肤黏膜有无新的瘀点瘀斑、牙龈出血、鼻出血、呕血、黑便、血尿等出血症状；②指导患者避免剧烈活动、碰撞、搔抓皮肤，保持皮肤清洁；③避免食用过硬、带刺的食物，防止口腔黏膜及消化道损伤；④指导患者正确刷牙，使用软毛牙刷，避免牙龈损伤；⑤遵医嘱定期复查血常规，监测血小板计数变化，当血小板计数低于20×10⁹/L时，绝对卧床休息，避免外出活动；⑥准备好止血药物及抢救物品，如发生大出血，立即通知医生进行抢救。5.有感染风险的护理：①密切观察患者有无发热、咳嗽、咳痰、咽痛、腹泻等感染症状；②保持室内环境清洁，每日开窗通风2-3次，每次30分钟，定期进行空气消毒；③严格执行无菌操作技术，避免交叉感染；④指导患者注意个人卫生，勤洗手、勤漱口、勤换衣物，保持口腔、皮肤清洁；⑤遵医嘱给予抗感染药物治疗肺部感染，观察药物疗效及不良反应；⑥限制探视人员，避免患者接触感染源；⑦遵医嘱定期复查血常规、C反应蛋白、降钙素原等感染指标。6.焦虑的护理：①主动与患者沟通交流，了解患者的心理状态，给予心理支持和安慰；②向患者及家属介绍恶性组织细胞肿瘤的疾病知识、治疗方案及成功案例，增强患者的治疗信心；③鼓励患者表达自己的感受，耐心倾听患者的诉求，及时给予解决；④指导患者采用放松技巧，如深呼吸、听音乐、看书等，缓解焦虑情绪；⑤争取家属的配合，共同给予患者心理支持。7.知识缺乏的护理：①根据患者及家属的文化程度和接受能力，采用通俗易懂的语言进行健康宣教；②向患者及家属讲解疾病的病因、临床表现、诊断方法、治疗方案、护理要点及预后情况；③指导患者及家属正确识别药物的不良反应，如出现恶心、呕吐、脱发、骨髓抑制等，及时告知医护人员；④发放健康宣教资料，供患者及家属查阅；⑤定期组织患者及家属参加病友交流会，分享治疗经验。三、护理过程与干预措施（一）入院初期护理（2025-3-10至2025-3-14）患者入院时体温39.2℃，精神萎靡，贫血貌，皮肤黏膜散在瘀点瘀斑。立即给予物理降温，用温水擦浴双侧腋窝、腹gu沟、颈部等大血管处，30分钟后复测体温38.8℃，遵医嘱给予布洛芬0.2g口服，1小时后体温降至38.2℃。同时建立静脉通路，遵医嘱给予生理盐水500ml+头孢曲松钠2.0g静脉滴注抗感染治疗，5%葡萄糖注射液500ml+维生素C2.0g+维生素B60.2g静脉滴注营养支持。密切监测生命体征，每2小时测量一次体温，记录体温变化。指导患者多饮水，每日饮水量约2500ml。针对贫血和血小板减少，遵医嘱完善输血前检查，于3月11日给予悬浮红细胞2U静脉输注，输注过程顺利，无不良反应，输注后患者乏力症状略有缓解，复查血红蛋白88g/L。3月12日患者血小板计数35×10⁹/L，遵医嘱给予血小板悬液1U静脉输注，输注后无过敏反应，复查血小板计数55×10⁹/L。期间密切观察患者皮肤黏膜有无新的出血点，无牙龈出血、鼻出血等情况。营养方面，患者食欲差，每日进食量约300g，为流质及半流质饮食。遵医嘱给予甲地孕酮160mg口服，每日一次，促进食欲。营养师会诊后，为患者制定饮食计划，给予小米粥、鸡蛋羹、鱼肉粥、蔬菜泥等易消化食物，少量多餐，每日5-6餐。3月13日患者进食量有所增加，约500g，遵医嘱复查血生化，白蛋白29g/L，较入院时略有升高。心理护理方面，患者因对疾病不了解，表现出明显焦虑，反复询问病情预后。责任护士主动与患者沟通，详细介绍疾病的相关知识、治疗方案及护理措施，向患者展示类似疾病治疗成功的案例，鼓励患者积极配合治疗。患者情绪逐渐稳定，能主动与医护人员交流。（二）化疗期间护理（2025-3-15至2025-3-29）患者于3月15日开始采用CHOP方案化疗（环磷酰胺750mg/m²d1，阿霉素50mg/m²d1，长春新碱1.4mg/m²d1，泼尼松100mgd1-5）。化疗前遵医嘱给予格拉司琼3mg静脉注射预防恶心呕吐，地塞米松5mg静脉注射减轻过敏反应。化疗第1天，患者出现轻度恶心，无呕吐，给予心理安慰，指导患者深呼吸，分散注意力，症状逐渐缓解。化疗第2天，患者出现脱发，情绪低落，责任护士及时给予心理疏导，告知患者脱发是暂时的，化疗结束后头发会重新生长，为患者提供假发信息，患者情绪逐渐好转。化疗期间密切监测血常规变化，3月18日复查血常规：白细胞计数1.2×10⁹/L，中性粒细胞百分比35%，中性粒细胞绝对值0.42×10⁹/L，血红蛋白85g/L，血小板计数45×10⁹/L。遵医嘱给予重组人粒细胞集落刺激因子300μg皮下注射，每日一次，升白细胞治疗；给予重组人血小板生成素15000U皮下注射，每日一次，升血小板治疗。同时加强感染预防护理，限制探视人员，每日进行口腔护理2次，用生理盐水漱口，保持口腔清洁；指导患者勤洗手，避免去人群密集的地方。3月22日复查血常规：白细胞计数3.5×10⁹/L，中性粒细胞绝对值1.8×10⁹/L，血小板计数60×10⁹/L。患者化疗期间体温波动于37.5-38.0℃，考虑为肿瘤热，遵医嘱给予物理降温，多饮水，体温可控制在38.0℃以下。肺部感染方面，患者咳嗽、咳痰症状较前减轻，双肺湿啰音减少，遵医嘱继续给予头孢曲松钠抗感染治疗，3月20日复查胸部CT示双肺炎症灶较前吸收。营养支持方面，患者食欲较前改善，每日进食量约800g，能进食软食及普通饮食。遵医嘱继续给予甲地孕酮口服，每周测量体重一次，3月22日体重较入院时增加1kg，复查白蛋白32g/L。（三）化疗后恢复期护理（2025-3-30至2025-4-10）化疗结束后，患者一般情况逐渐好转，体温恢复正常，乏力症状明显减轻，能自行下床活动，进行室内散步。食欲良好，每日进食量约1000g，体重稳定在55kg左右。血常规监测：3月30日复查血常规：白细胞计数5.2×10⁹/L，中性粒细胞绝对值3.0×10⁹/L，血红蛋白95g/L，血小板计数120×10⁹/L。4月5日复查血常规：白细胞计数6.0×10⁹/L，血红蛋白100g/L，血小板计数150×10⁹/L，各项指标基本恢复正常。皮肤黏膜方面，患者皮肤黏膜瘀点瘀斑逐渐消退，无新的出血症状。口腔黏膜完整，无溃疡及感染。心理状态方面，患者对治疗效果满意，焦虑情绪完全缓解，能积极参与康复过程，主动向医护人员咨询出院后的注意事项。健康宣教方面，责任护士向患者及家属详细讲解出院后的饮食、休息、活动、用药及复查等注意事项：①饮食宜清淡、易消化，富含营养，避免辛辣、刺激性食物；②保证充足的睡眠，避免劳累，适当进行户外活动，增强体质；③遵医嘱按时服药，不可自行增减药量或停药；④定期复查血常规、血生化、骨髓穿刺及影像学检查，如有不适及时就诊。四、护理反思与改进（一）护理过程中的优点1.病情观察细致：在患者入院初期及化疗期间，密切监测患者的生命体征、血常规、血生化及临床症状变化，及时发现患者的发热、贫血、血小板减少、肺部感染等问题，并采取有效的护理措施，防止病情进一步加重。例如，在患者血小板计数低于20×10⁹/L时，及时采取绝对卧床休息、避免碰撞等措施，无出血事件发生。2.护理措施到位：针对患者的各项护理问题，制定了详细的护理计划，并严格按照计划实施护理措施。在发热护理中，采用物理降温与药物降温相结合的方法，有效控制了患者的体温；在营养支持方面，通过饮食指导、药物干预及静脉营养支持等多种方式，改善了患者的营养状况；在感染预防护理中，加强无菌操作，做好个人卫生指导，患者化疗期间未发生严重感染。3.心理护理有效：患者在治疗过程中出现焦虑、情绪低落等心理问题时，责任护士及时给予心理支持和疏导，通过沟通交流、介绍成功案例等方式，缓解了患者的焦虑情绪，增强了患者的治疗信心，使患者能积极配合治疗与护理。4.健康宣教全面：在患者住院期间，针对患者及家属的知识缺乏问题，进行了全面的健康宣教，包括疾病知识、治疗方案、护理要点、出院后的注意事项等，提高了患者及家属的自我护理能力和健康意识。（二）护理过程中存在的不足1.对化疗药物不良反应的预见性不足：在患者化疗前，虽然给予了预防恶心呕吐的药物，但患者仍出现了轻度恶心症状；对于化疗引起的脱发，虽然在化疗后给予了心理疏导，但未能在化疗前提前告知患者脱发的可能性及应对方法，导致患者出现情绪低落。2.营养支持的个性化程度不够：虽然为患者制定了饮食计划，但在饮食种类的选择上，未能充分考虑患者的个体口味和饮食习惯，导致患者初期进食量增加不明显。3.出院后的延续性护理计划不完善：