盐皮质激素类及其拮抗剂中毒的护理个案

盐皮质激素类及其拮抗剂中毒的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女性，68岁，因“全身乏力、恶心呕吐3天，意识模糊1小时”于2025年6月12日15:00由家属急诊送入我院。患者既往有“原发性醛固酮增多症”病史5年，长期口服螺内酯片（20mg/次，3次/日）治疗；有“2型糖尿病”病史8年，口服二甲双胍缓释片（0.5g/次，2次/日）控制血糖；否认高血压、冠心病等其他慢性病史，否认药物过敏史，无烟酒不良嗜好。（二）现病史患者3天前因自觉“水肿加重”，自行将螺内酯片剂量增至40mg/次，3次/日，服药后次日出现全身乏力，伴食欲减退、恶心，每日呕吐胃内容物2-3次，非喷射性，无咖啡样物，未引起重视。1天前患者乏力症状加重，行走需家属搀扶，尿量较前减少（约500ml/24h），伴头晕、心慌。1小时前家属发现患者意识模糊，呼之能应，但回答问题不切题，遂紧急送医。急诊查电解质示：血钾6.8mmol/L，血钠125mmol/L；血常规：白细胞11.2×10⁹/L，中性粒细胞比例78.5%；血糖8.9mmol/L；肾功能：血肌酐185μmol/L，尿素氮12.3mmol/L；心电图示：窦性心律，T波高尖，Q-T间期缩短。急诊以“螺内酯中毒、高钾血症、低钠血症、急性肾损伤”收入内分泌科病房。（三）体格检查入院时体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压95/60mmHg，血氧饱和度96%（自然空气下）。意识模糊，烦躁不安，查体欠合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点，弹性稍差。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱（2次/分）。双下肢轻度凹陷性水肿。生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞11.2×10⁹/L，中性粒细胞8.8×10⁹/L，中性粒细胞比例78.5%，血红蛋白125g/L，血小板230×10⁹/L；电解质：血钾6.8mmol/L，血钠125mmol/L，血氯90mmol/L，血钙2.1mmol/L，血镁0.8mmol/L；肾功能：血肌酐185μmol/L，尿素氮12.3mmol/L，估算肾小球滤过率35ml/（min·1.73m²）；血糖：空腹血糖8.9mmol/L，糖化血红蛋白6.8%；肝功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶42U/L，总胆红素15μmol/L；心肌酶谱：肌酸激酶120U/L，肌酸激酶同工酶15U/L，乳酸脱氢酶180U/L；动脉血气分析：pH7.32，PaCO₂35mmHg，PaO₂90mmHg，BE-5mmol/L，HCO₃⁻18mmol/L。2.影像学检查：胸部X线片示：双肺纹理清晰，心影大小正常，膈面光滑，肋膈角锐利。腹部B超示：双肾大小正常，实质回声均匀，集合系统无分离；肝脾胰未见明显异常。3.心电图：窦性心律，心率88次/分，T波高尖（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联明显），Q-T间期0.30秒（缩短），无心律失常。（五）病情评估患者目前存在的主要问题包括：①螺内酯中毒（因自行加量导致）；②高钾血症（血钾6.8mmol/L），有发生心律失常、心脏骤停的风险；③低钠血症（血钠125mmol/L），导致意识模糊、乏力；④急性肾损伤（血肌酐185μmol/L，估算肾小球滤过率35ml/（min·1.73m²）），与药物毒性及血容量不足相关；⑤代谢性酸中毒（pH7.32，HCO₃⁻18mmol/L）；⑥胃肠道症状（恶心呕吐、肠鸣音减弱）；⑦意识障碍（意识模糊）；⑧双下肢水肿。患者病情危重，需立即采取急救措施，密切监测生命体征及病情变化。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.有受伤的风险：与意识模糊、乏力有关。2.电解质紊乱：高钾血症、低钠血症，与螺内酯过量使用有关。3.急性肾损伤：与药物毒性、血容量不足有关。4.代谢性酸中毒：与肾功能损伤导致酸性物质排泄障碍有关。5.营养失调：低于机体需要量，与恶心呕吐、食欲减退有关。6.焦虑：与病情危重、意识模糊导致沟通障碍有关（家属方面）。7.知识缺乏：与患者自行调整药物剂量，对螺内酯用药安全知识不了解有关。（二）护理目标1.短期目标（入院24小时内）：①患者生命体征平稳，血压维持在90-120/60-80mmHg，心率60-100次/分，呼吸18-24次/分，体温36.5-37.5℃；②血钾降至5.5mmol/L以下，血钠升至130mmol/L以上；③意识状态改善，由模糊转为嗜睡或清醒；④尿量增加至800ml/24h以上；⑤未发生跌倒、坠床等意外伤害。2.中期目标（入院3-7天）：①电解质水平恢复正常（血钾3.5-5.5mmol/L，血钠135-145mmol/L）；②肾功能改善，血肌酐降至130μmol/L以下，尿素氮降至8mmol/L以下；③代谢性酸中毒纠正（pH7.35-7.45，HCO₃⁻22-27mmol/L）；④胃肠道症状缓解，恶心呕吐停止，食欲逐渐恢复；⑤水肿减轻或消退。3.长期目标（出院前）：①患者意识完全清醒，精神状态良好，生活能部分自理；②各项实验室指标均在正常范围；③患者及家属掌握螺内酯的正确用药方法、剂量及注意事项，了解药物中毒的早期症状；④无护理并发症发生。三、护理过程与干预措施（一）紧急抢救与病情监测1.立即停用螺内酯片，建立静脉通路：入院后立即遵医嘱停用螺内酯，同时建立两条静脉通路，一条用于输注急救药物，另一条用于补液扩容。选用18G静脉留置针，分别穿刺双侧前臂浅静脉，确保输液通畅。2.高钾血症的急救护理：①遵医嘱给予5%碳酸氢钠注射液125ml静脉滴注，滴速为2ml/min，以促进钾离子向细胞内转移，纠正代谢性酸中毒；②给予10%葡萄糖酸钙注射液10ml+50%葡萄糖注射液20ml缓慢静脉推注（10分钟推完），以对抗高钾对心肌的毒性作用，推注过程中密切监测心率、心律变化，防止心律失常；③给予5%葡萄糖注射液500ml+普通胰岛素8U静脉滴注，滴速为100ml/h，通过促进糖原合成使钾离子进入细胞内，滴注期间每小时监测血糖一次，防止低血糖发生。用药后1小时复查电解质示血钾6.0mmol/L，2小时后复查血钾5.3mmol/L，高钾血症得到初步控制。3.病情监测：①生命体征监测：给予心电监护，每15-30分钟监测体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度一次，待病情平稳后改为每1小时监测一次。记录24小时出入量，尤其关注尿量变化，每小时记录尿量，若尿量小于30ml/h，及时报告医生。②意识状态监测：每30分钟观察患者意识状态，通过呼唤、疼痛刺激等方式评估意识清醒程度，记录意识状态变化。③实验室指标监测：遵医嘱每2小时复查电解质（血钾、血钠、血氯），每4小时复查肾功能（血肌酐、尿素氮），每日复查血常规、血糖、动脉血气分析，根据检查结果及时调整治疗方案。④心电图监测：持续心电监护，密切观察心电图波形变化，重点关注T波、Q-T间期及心律情况，警惕心律失常的发生。入院后4小时患者心电图T波高尖消失，Q-T间期恢复至0.38秒。（二）补液与电解质纠正护理1.低钠血症的纠正：遵医嘱给予0.9%氯化钠注射液500ml静脉滴注，滴速为80ml/h，同时限制水分摄入（每日饮水量控制在1000ml以内）。纠正低钠血症过程中避免血钠浓度上升过快，防止发生渗透性脱髓鞘综合征，每日血钠升高速度控制在8-10mmol/L以内。入院后24小时复查血钠132mmol/L，48小时后血钠136mmol/L，恢复正常。2.补液扩容：患者存在尿量减少、血容量不足，遵医嘱给予平衡盐溶液500ml静脉滴注，滴速为100ml/h，补充有效循环血量，改善肾灌注。补液过程中密切观察患者血压、心率及尿量变化，防止补液过多导致心力衰竭。入院后12小时患者尿量增至600ml/24h，24小时尿量达1200ml，肾灌注得到改善。（三）急性肾损伤的护理1.休息与体位：嘱患者绝对卧床休息，减少体力消耗，降低肾脏负担。抬高床头15-30°，以利于颅内静脉回流，改善意识状态。2.饮食护理：给予低盐、低蛋白饮食，蛋白质摄入量控制在0.6g/（kg·d），避免加重肾脏负担。待肾功能改善后逐渐增加蛋白质摄入量至0.8-1.0g/（kg·d）。同时保证充足的热量摄入，每日热量约126-147kJ/kg，以碳水化合物为主，如米粥、面条等。3.用药护理：遵医嘱给予肾康注射液100ml+0.9%氯化钠注射液250ml静脉滴注，每日一次，以改善肾功能。滴注过程中观察患者有无皮疹、发热等过敏反应。入院后第3天复查肾功能：血肌酐150μmol/L，尿素氮9.5mmol/L；第7天复查血肌酐125μmol/L，尿素氮7.8mmol/L，肾功能逐渐恢复正常。（四）胃肠道症状护理1.恶心呕吐护理：患者入院初期仍有恶心呕吐，遵医嘱给予甲氧氯普胺注射液10mg肌肉注射，每日两次。呕吐时将患者头偏向一侧，防止呕吐物误吸，及时清理呕吐物，保持口腔清洁，每日进行口腔护理2次（早晚各一次），使用生理盐水漱口。观察呕吐物的颜色、性质及量，做好记录。用药后12小时患者恶心呕吐症状缓解，24小时后未再发生呕吐。2.饮食指导：呕吐停止后，给予清淡、易消化的流质饮食，如米汤、菜汤等，少量多餐，每次50-100ml，逐渐过渡到半流质饮食（如粥、烂面条），再到软食。避免食用油腻、辛辣、刺激性食物，防止加重胃肠道负担。（五）安全护理1.防跌倒坠床：患者意识模糊、乏力，存在跌倒坠床风险。给予床栏防护，将床调至最低位置，床头放置“防跌倒”标识。呼叫器放在患者随手可及的地方，告知家属24小时陪护，如需离开及时告知医护人员。定时巡视患者，每30分钟一次，协助患者翻身、如厕等。2.防误吸：患者意识模糊，吞咽反射减弱，进食时采取坐位或半坐位，缓慢进食，避免进食过快、过多。进食后协助患者漱口，抬高床头30°-45°，防止食物反流误吸。（六）心理护理与家属沟通1.家属心理支持：患者病情危重，家属出现焦虑、紧张情绪。护理人员主动与家属沟通，详细告知患者的病情、治疗方案及预后，耐心解答家属的疑问，缓解其焦虑情绪。每日定时向家属反馈患者病情变化，让家属了解治疗x，增强治疗信心。2.患者心理护理：患者意识逐渐清醒后，可能会出现恐惧、烦躁等情绪。护理人员以温和、亲切的态度与患者沟通，给予安慰和鼓励，向患者解释病情，告知其积极配合治疗的重要性，帮助患者树立战胜疾病的信心。（七）健康教育1.用药指导：向患者及家属详细讲解螺内酯的作用、正确剂量（20mg/次，3次/日）、服用方法及注意事项。强调不可自行增减药物剂量，如有水肿加重、乏力等不适，应及时就医，在医生指导下调整用药。告知患者螺内酯的常见不良反应，如高钾血症、低钠血症、胃肠道反应等，教会患者及家属观察不良反应的早期症状。2.疾病知识宣教：向患者及家属讲解原发性醛固酮增多症的病因、临床表现、治疗原则及预后，让患者了解疾病的相关知识，提高自我管理能力。3.饮食指导：指导患者坚持低盐、低脂、低糖饮食，每日食盐摄入量控制在5g以内。避免食用高钾食物，如香蕉、橙子、土豆、紫菜等，防止发生高钾血症。糖尿病饮食方面，控制主食摄入量，多吃蔬菜，适量摄入蛋白质，规律进餐。4.定期复查：告知患者出院后定期复查电解质、肾功能、血糖、糖化血红蛋白等指标，原发性醛固酮增多症患者每3-6个月复查一次醛固酮水平，以便及时调整治疗方案。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.急救措施及时到位：患者入院时高钾血症严重（血钾6.8mmol/L），随时有心脏骤停的风险。护理人员立即建立静脉通路，遵医嘱准确、快速给予碳酸氢钠、葡萄糖酸钙、胰岛素等急救药物，密切监测心电图变化，在短时间内将血钾降至安全范围，有效防止了严重心律失常的发生。2.病情监测全面细致：采用心电监护持续监测生命体征及心电图，每15-30分钟观察意识状态，定时复查电解质、肾功能等实验室指标，及时发现病情变化并报告医生，为治疗方案的调整提供了可靠依据。3.多方面护理措施落实到位：在纠正电解质紊乱、改善肾功能、缓解胃肠道症状、预防安全隐患等方面采取了一系列有效的护理措施，如严格控制补液速度和量、做好饮食指导、加强安全防护等，促进了患者病情的恢复。4.注重心理护理与健康教育：及时与家属沟通，缓解其焦虑情绪；患者意识清醒后给予心理支持，帮助其树立信心。同时，针对患者自行调整药物剂量的问题，进行了详细的用药指导和疾病知识宣教，提高了患者及家属的用药安全意识和自我管理能力。（二）护理不足1.对患者用药依从性评估不足：患者既往长期服用螺内酯，此次因自行加量导致中毒，反映出患者对药物用药安全知识的缺乏，但在入院前未对患者的用药依从性及知识掌握情况进行充分评估，未能及时发现患者的用药误区。2.健康教育的针对性有待加强：虽然在患者住院期间进行了健康教育，但教育内容较为笼统，对于患者及家属可能存在的疑问和潜在的用药风险没有进行更深入、个性化的指导，如未结合患者的具体病情详细说明高钾血症的危害及如何避免自行调整药物剂量。3.多学科协作不够紧密：患者同时患有原发性醛固酮增多症和2型糖尿病，病情较为复杂，但在护理过程中与内分泌科医生的沟通较多，与营养师、药师等其他学科的协作不够紧密，在饮食指导和用药指导方面未能获得更专业的建议。（三）改进措施1.加强用药评估与监测：对于长期服用特殊药物（如盐皮质激素类及其拮抗剂）的患者，入院时应详细评估患者的用药史、用