眼继发恶性肿瘤的护理个案

眼继发恶性肿瘤的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者张某，女，62岁，因“左眼视力下降伴胀痛1月余，加重3天”于2025年3月10日入院。患者既往有右肺腺癌病史2年，2023年1月行“胸腔镜下右肺上叶切除术”，术后病理提示：右肺上叶腺癌（pT2aN1M0，ⅡB期），术后行“培美曲塞联合顺铂”方案化疗6周期，末次化疗时间为2023年7月。2024年12月复查胸部CT提示“右肺门淋巴结稍增大”，未予特殊处理。本次入院前1月无明显诱因出现左眼视力模糊，伴轻微胀痛，自行外用“左氧氟沙星滴眼液”无明显缓解，3天前上述症状加重，左眼视力降至眼前手动，胀痛明显，伴头痛、恶心，遂来我院就诊。门诊行眼部B超提示“左眼玻璃体腔内实性占位，考虑转移瘤可能”，为进一步诊治收入院。患者自发病以来，精神差，食欲减退，睡眠欠佳，二便正常，体重近1月下降约3kg。（二）主诉与现病史主诉：左眼视力下降伴胀痛1月余，加重3天。现病史：患者2025年2月起无明显诱因出现左眼视物模糊，呈渐进性加重，伴眼部轻微胀痛，无眼红、畏光、流泪，无头痛、恶心呕吐。自行到当地药店购买“左氧氟沙星滴眼液”滴眼，每日4次，症状无改善。3天前左眼胀痛明显加剧，视力急剧下降至眼前手动，伴左侧额部持续性胀痛，偶有恶心，无呕吐。遂至我院眼科门诊就诊，查视力：右眼1.0，左眼眼前手动；眼压：右眼15mmHg，左眼32mmHg；裂隙灯检查：左眼结膜混合充血（++），角膜雾状水肿（+），前房浅，房角窄，瞳孔直径约5mm，对光反射迟钝；眼底检查：左眼视盘边界不清，水肿明显，视网膜静脉迂曲扩张，玻璃体腔内可见灰白色实性隆起，范围约3mm×4mm。眼部B超示：左眼玻璃体腔内探及一大小约3.2mm×4.1mm的实性占位性病变，边界欠清，内回声不均匀，可见血流信号。胸部CT示：右肺术后改变，右肺门淋巴结较前增大（最大径约1.8-），纵隔内未见明显肿大淋巴结，双侧胸腔未见积液。头颅MRI示：左眼玻璃体腔内异常信号影，考虑转移瘤，颅内未见明显转移灶。为明确诊断，门诊行左眼玻璃体腔穿刺活检术，病理回报：（左眼玻璃体腔穿刺组织）查见腺癌组织，结合病史及免疫组化结果（CK7+、TTF-1+、NapsinA+、CK20-、CDX2-），符合肺腺癌转移。遂以“左眼继发恶性肿瘤（肺腺癌转移）、右肺腺癌术后化疗后”收入我科。（三）既往史与个人史既往史：高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期口服“缬沙坦胶囊80mgqd”，血压控制尚可，波动在130-145/80-90mmHg。2型糖尿病病史5年，口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”，空腹血糖控制在6.5-7.8mmol/L，餐后2小时血糖控制在8.0-10.0mmol/L。否认冠心病、脑血管疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认外伤史，否认输血史，否认药物及食物过敏史。个人史：生于原籍，无长期外地旅居史，无吸烟、饮酒史，无职业暴露史。已婚，配偶及子女均体健。家族史：否认家族性肿瘤病史及遗传性疾病史。（四）身体评估1.全身评估：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压142/88mmHg，身高160-，体重52kg，BMI20.3kg/m²。神志清楚，精神萎靡，营养中等，自动体位。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，右眼外观正常，左眼结膜混合充血（++），角膜雾状水肿（+）。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，右肺呼吸音稍弱，未闻及干湿性啰音，左肺呼吸音清。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。2.眼部专科评估：视力：右眼1.0，左眼眼前手动。眼压：右眼15mmHg，左眼32mmHg（非接触式眼压计测量）。裂隙灯检查：右眼结膜无充血，角膜透明，前房深度正常，房角开放，瞳孔直径3mm，对光反射灵敏；左眼结膜混合充血（++），角膜雾状水肿（+），前房浅（轴深2.5CT），房角窄Ⅲ级，瞳孔直径5mm，对光反射迟钝，晶状体轻度混浊。眼底检查：右眼视盘边界清，色淡红，C/D=0.3，视网膜血管走行正常，黄斑中心凹反光存在；左眼视盘边界不清，水肿明显，色潮红，视网膜静脉迂曲扩张，可见散在点片状出血，玻璃体腔内可见灰白色实性隆起，位于赤道部附近，范围约3mm×4mm，表面不光滑。眼球运动：左眼外展轻度受限，其余方向运动正常，右眼眼球运动自如。（五）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.2×10⁹/L，中性粒细胞比例65.3%，血红蛋白125g/L，血小板计数210×10⁹/L。血生化：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶28U/L，总胆红素15.6μmol/L，白蛋白38g/L，肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖7.2mmol/L（空腹），电解质正常。肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）18.5ng/mL（正常参考值0-5ng/mL），细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）6.8ng/mL（正常参考值0-3.3ng/mL），神经元特异性烯醇化酶（NSE）12.5ng/mL（正常参考值0-16.3ng/mL）。2.影像学检查：胸部CT（2025年3月8日）：右肺上叶术后缺如，残肺纹理清晰，右肺门可见一大小约1.8-×1.5-的淋巴结影，边界欠清，纵隔内未见明显肿大淋巴结，双侧胸腔未见积液。眼部B超（2025年3月8日）：左眼玻璃体腔内探及一大小约3.2mm×4.1mm的实性占位性病变，边界欠清，内回声不均匀，可见丰富血流信号，玻璃体腔内可见少量点状回声。头颅MRI（2025年3月9日）：左眼玻璃体腔内可见类圆形异常信号影，T1WI呈等信号，T2WI呈稍高信号，增强扫描明显强化，大小约3.0mm×4.0mm，颅内脑实质未见明显异常信号影，脑室系统无扩张，脑沟脑回清晰。3.病理检查：左眼玻璃体腔穿刺活检组织病理（2025年3月9日）：查见腺癌组织，细胞排列呈腺管状、乳头状，细胞核大，核仁明显，核分裂象可见。免疫组化：CK7（+）、TTF-1（+）、NapsinA（+）、CK20（-）、CDX2（-）、Ki-67x约30%。（六）心理社会评估患者得知自己为肺癌眼部转移后，情绪低落，焦虑明显，表现为烦躁不安、失眠、食欲减退，反复向医护人员询问病情预后，担心左眼失明及肿瘤进一步扩散。患者配偶及子女对其病情非常担忧，积极陪同就诊，愿意配合治疗，但对眼部肿瘤的护理知识了解较少。家庭经济状况良好，能够承担治疗费用。患者平时社交活动较少，生病后更显孤独，希望得到更多的关心和支持。（七）护理诊断1.急性疼痛：与左眼眼压升高、肿瘤压迫眼部组织有关。2.焦虑：与疾病预后不确定、担心视力丧失及肿瘤x有关。3.有感染的危险：与眼部穿刺活检术后、眼部黏膜受损、免疫力下降有关。4.视力障碍：与肿瘤压迫视网膜、视神经及眼压升高有关。5.营养失调：低于机体需要量与食欲减退、肿瘤消耗增加有关。6.睡眠形态紊乱：与眼部疼痛、焦虑情绪有关。7.知识缺乏：与对眼继发恶性肿瘤的疾病知识、治疗及护理方法不了解有关。二、护理计划与目标（一）护理目标1.患者左眼疼痛症状得到缓解，疼痛评分降至3分以下。2.患者焦虑情绪得到改善，能够主动表达内心感受，睡眠质量提高。3.患者眼部未发生感染，穿刺部位愈合良好。4.患者左眼视力下降得到控制，避免进一步恶化。5.患者营养状况得到改善，体重稳定或略有增加。6.患者及家属掌握眼继发恶性肿瘤的相关知识及自我护理方法。（二）具体护理计划1.疼痛护理计划：密切监测患者眼压变化，每4小时测量一次眼压；遵医嘱准确使用降眼压药物及镇痛药物；采取非药物镇痛措施，如放松训练、音乐疗法等；观察药物疗效及不良反应。2.心理护理计划：与患者建立良好的护患关系，耐心倾听患者的诉求；向患者及家属讲解疾病相关知识及治疗方案，增强其治疗信心；鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予情感支持；必要时请心理医生会诊，给予专业心理干预。3.感染预防护理计划：严格执行无菌操作，加强眼部护理，每日用无菌生理盐水清洁眼部周围皮肤；遵医嘱使用抗生素滴眼液；观察眼部有无红肿、分泌物增多等感染迹象；监测患者体温及血常规变化。4.视力障碍护理计划：保持病房环境整洁、光线适宜，避免强光刺激；协助患者做好日常生活护理，防止跌倒、碰撞等意外发生；指导患者正确佩戴助视器具（如放大镜）；定期进行视力及眼底检查，监测病情变化。5.营养支持护理计划：评估患者营养状况，制定个性化饮食计划；指导患者进食高蛋白、高热量、高维生素、易消化的食物；少食多餐，增进食欲；必要时遵医嘱给予肠内营养制剂或静脉营养支持。6.睡眠改善护理计划：创造安静、舒适的睡眠环境，调节室温及光线；指导患者养成良好的睡眠习惯，睡前避免饮用浓茶、咖啡；遵医嘱使用助眠药物，观察药物疗效及不良反应；评估患者睡眠质量，及时调整护理措施。7.健康教育计划：向患者及家属讲解眼继发恶性肿瘤的病因、临床表现、治疗方法及预后；指导患者正确使用眼部药物，包括药物的用法、用量、注意事项；告知患者定期复查的重要性及复查项目；指导患者进行自我病情监测，如出现视力突然下降、眼部疼痛加剧等情况及时就医。三、护理过程与干预措施（一）疼痛护理干预患者入院时左眼疼痛评分为6分（数字评分法），伴头痛、恶心。首先立即遵医嘱给予20%甘露醇注射液250mL快速静脉滴注，降低眼压，同时给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服镇痛。用药后30分钟复查眼压降至25mmHg，疼痛评分降至4分。随后遵医嘱给予布林佐胺滴眼液滴眼，每日3次；噻吗洛尔滴眼液滴眼，每日2次，控制眼压。每4小时测量眼压一次，记录眼压变化情况。同时指导患者进行放松训练，如深呼吸、渐进式肌肉放松等，每次15-20分钟，每日2次。播放患者喜欢的轻音乐，转移其注意力。入院第3天，患者左眼眼压稳定在18-20mmHg，疼痛评分降至2分，头痛、恶心症状消失。在护理过程中，密切观察药物不良反应，如噻吗洛尔滴眼液可能引起的心率减慢、血压下降等，监测患者心率、血压均在正常范围内，未出现明显不良反应。（二）心理护理干预入院当天，责任护士主动与患者沟通，耐心倾听其内心的担忧和恐惧，对患者的情绪表示理解和共情。向患者及家属详细讲解眼继发恶性肿瘤的治疗方案，包括眼部放疗、全身化疗等，说明治疗的目的和预期效果，展示类似病例的治疗成功案例，增强其治疗信心。鼓励患者家属多陪伴患者，与患者共同参与治疗决策，给予情感支持。入院第2天，患者情绪略有缓解，能够主动与护士交流病情。入院第4天，邀请心理医生会诊，心理医生通过认知行为疗法对患者进行干预，帮助患者调整不良认知，树立积极的应对态度。经过一周的心理干预，患者焦虑情绪明显改善，睡眠质量提高，能够积极配合治疗和护理。（三）感染预防护理干预患者左眼行玻璃体腔穿刺活检术后，穿刺部位未拆线，存在感染风险。护理过程中，严格执行无菌操作，每日用无菌生理盐水清洁眼部周围皮肤，避免用手揉眼。遵医嘱给予左氧氟沙星滴眼液滴眼，每2小时一次，预防感染。密切观察眼部情况，包括结膜充血程度、角膜透明度、有无分泌物等。入院第3天，患者左眼结膜充血较前减轻，无分泌物增多，穿刺部位无红肿、渗液。每日监测体温4次，体温均在36.5-37.0℃之间，血常规检查白细胞计数及中性粒细胞比例正常。入院第7天，眼部穿刺部位拆线，愈合良好，未发生感染。（四）视力障碍护理干预患者左眼视力为眼前手动，日常生活活动受限。病房内保持环境整洁，物品摆放有序，避免障碍物，光线柔和，避免强光直射。协助患者完成洗漱、进食、穿衣等日常生活活动，将常用物品放在患者伸手可及的位置。指导患者正确使用放大镜阅读书籍、报纸。定期进行视力检查，每周2次，同时监测眼底变化。入院第10天，患者左眼视力仍为眼前手动，但未进一步下降，眼底检查示视盘水肿较前减轻，视网膜出血吸收。在护理过程中，加强安全宣教，告知患者避免单独外出，防止跌倒、碰撞等意外发生，患者住院期间未发生安全意外。（五）营养支持护理干预患者入院时体重52kg，BMI20.3kg/m²，食欲减退。评估患者营养状况后，制定个性化饮食计划，指导患者进食高蛋白（如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼类）、高热量（如米饭、面条、糕点）、高维生素（如新鲜蔬菜、水果）、易消化的食物。每日三餐定时定量，少食多餐，在两餐之间加餐，如酸奶、水果等。护士每日询问患者进食情况，记录进食量。入院第5天，患者食欲较前改善，每餐可进食一小碗米饭、一份蔬菜及适量肉类。入院第14天，患者体重增至53kg，白蛋白水平升至40g/L，营养状况得到改善。期间监测患者血糖变化，根据血糖情况调整饮食，避免进食高糖食物，患者血糖控制稳定。（六）睡眠改善护理干预患者入院初期因眼部疼痛和焦虑情绪，睡眠质量差，每晚睡眠时间约4小时。创造安静、舒适的睡眠环境，保持病房温度在22-24℃，湿度在50%-60%，夜间关闭不必要的灯光。指导患者养成良好的睡眠习惯，每天固定时间上床睡觉和起床，睡前避免观看手机、电视等电子产品，可温水泡脚或听舒缓的音乐。入院第3天，患者疼痛症状缓解后，睡眠时间增至5-6小时。入院第5天，遵医嘱给予艾司唑仑片1mg睡前口服，帮助睡眠，患者睡眠质量明显提高，每晚睡眠时间可达7-8小时。用药期间监测患者有无头晕、乏力等不良反应，未出现明显不适。（七）健康教育干预采用多种形式对患者及家属进行健康教育，包括一对一讲解、发放健康教育手册、观看视频等。入院第2天，向患者及家属讲解眼继发恶性肿瘤的病因、临床表现、治疗方法及预后，重点介绍眼部放疗的流程、注意事项及可能出现的不良反应。入院第5天，指导患者正确使用眼部药物，演示滴眼液的正确滴法：洗净双手，取坐位或卧位，头向后仰，眼睛向上看，用手指拉开下眼睑，将药液滴入下结膜囊内，每次1滴，滴后闭眼5-10分钟，避免药液流出。告知患者不同滴眼液之间需间隔5-10分钟，使用前核对药物名称及有效期。入院第10天，向患者及家属强调定期复查的重要性，出院后每周复查一次眼压及视力，每月复查一次眼底及胸部CT，如有视力突然下降、眼部疼痛加剧、头痛、恶心等症状及时就医。同时指导患者进行自我病情监测，学会观察眼部症状变化，保持眼部清洁，避免眼部外伤。患者及家属能够认真学习健康教育内容，主动提问，出院时已掌握眼继发恶性肿瘤的相关知识及自我护理方法。（八）治疗配合护理干预患者入院后完善相关检查，排除放疗禁忌证后，于2025年3月17日开始行左眼*局部放疗，采用调强放疗技术，总剂量40Gy，分20次完成，每周5次。放疗前向患者及家属讲解放疗的目的、过程、可能出现的不良反应及应对措施，如放疗可能引起眼部皮肤反应、干眼、角膜损伤等，指导患者放疗期间注意眼部防护，避免摩擦眼部皮肤，保持眼部湿润。放疗过程中密切观察患者眼部情况，每日检查眼部皮肤有无红肿、破损，角膜有无水肿、混浊等。放疗第5次后，患者左眼眼部皮肤出现轻度红斑，遵医嘱给予比亚芬乳膏外涂，每日2次，症状逐渐缓解。同时，患者于2025年3月20日开始行全身化疗，方案为“紫杉醇联合ka铂”，化疗前遵医嘱给予地塞米松、苯海拉明、西咪替丁等药物预处理，预防过敏反应及胃肠道反应。化疗期间密切监测患者血常规、肝肾功能等指标，观察有无恶心、呕吐、脱发、骨髓抑制等不良反应。化疗第2天，患者出现轻度恶心，无呕吐，遵医嘱给予甲氧氯普胺片10mg口服，每日3次，症状缓解。化疗第7天，复查血常规示白细胞计数3.5×10⁹/L，遵医嘱给予重组人粒细胞集落刺激因子注射液75μg皮下注射，每日1次，连续3天，白细胞计数恢复正常。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理及时有效：患者入院时疼痛明显，通过及时给予降眼压药物和镇痛药物，结合非药物镇痛措施，有效缓解了患者的疼痛症状，提高了患者的舒适度。在疼痛护理过程中，密切监测眼压变化和药物不良反应，确保了治疗的安全性和有效性。2.心理干预个性化：针对患者的焦虑情绪，采取了多种心理干预措施，包括建立良好护患关系、讲解疾病知识、情感支持、心理医生会诊等，体现了个性化的心理护理，帮助患者改善了焦虑情绪，增强了治疗信心。3.感染预防措施到位：严格执行无菌操作，加强眼部护理，密切观察感染迹象，有效预防了眼部感染的发生，确保了患者眼部穿刺部位的顺利愈合。4.多学科协作紧密：在患者的治疗和护理过程中，积极与医生、心理医生、营养师等多学科团队成员沟通协作，制定了全面、个性化的治疗和护理方案，提高了护理质量。（二）护理不足1.眼部并发症观察不够细致：在患者放疗期间，虽然观察到了眼部皮肤红斑，但对放疗可能引起的干眼症状观察不够及时，患者放疗第10天后出现眼睛干涩、异物感，才遵医嘱给予人工泪液滴眼，未能提前预防。2.健康教育深度不足：虽然对患者及家属进行了健康教育，但在内容的深度和广度上还有待加强，如对患者化疗期间