急性腹膜炎病人的护理（课件）中职《外科护理》演示模板

第十三章急性腹膜炎与

腹部损伤病人的护理第一节急性腹膜炎病人的护理第二节腹部损伤病人的护理学习目标1.掌握急性腹膜炎与腹部损伤病人的护理评估、护理措施及熟练进行胃肠减压护理操作。2.熟悉急性腹膜炎与腹部损伤病人的护理诊断、护理目标。3.了解急性腹膜炎与腹部损伤病人的护理评价。第一节急性腹膜炎病人的护理

急性腹膜炎是由细菌感染、化学刺激或物理损伤等引起的腹膜急性炎症。急性腹膜炎按病因分类，可分为细菌性（化脓性）和非细菌性两类；按发病机制分类，可分为原发性和继发性两类；按炎症范围分类，分为弥漫性与局限性两类。其中继发性的化脓性腹膜炎病情急、变化快，是一种常见的外科急腹症。一、护理评估（一）健康史1.继发性腹膜炎是急性化脓性腹膜炎中最常见的一种，占98%。由腹腔内脏破裂、穿孔、炎症或手术污染所引起的腹膜炎。致病菌多为大肠杆菌，其次为厌氧类杆菌、变形杆菌和链球菌等，常为混合感染。好发于急性阑尾炎穿孔，胃、十二指肠溃疡病急性穿孔，绞窄性肠梗阻和腹腔内脏损伤等。2.原发性腹膜炎是指腹腔内无原发病灶，多是溶血性链球菌或肺炎双球菌经血行、淋巴途径或女性生殖道进入腹腔而引起的腹膜炎。临床上较少见，常发生于儿童，尤其是10岁以下的女孩，绝大多数患儿体弱多病，常于上呼吸道感染后发病。

（二）身体状况1.局部表现（1）腹痛：是腹膜炎最主要的症状。呈持续性剧烈疼痛，难以忍受。深呼吸、咳嗽、转动身体时都可加剧疼痛，故病人不愿变动体位。疼痛多自原发灶开始，随炎症扩散波及全腹，但仍以原发病变部位最为显著。（2）恶心、呕吐：为早期出现的常见症状。开始时因腹膜受刺激引起反射性的恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物。后期出现麻痹性肠梗阻时，呕吐物常为粪样肠内容物。

（3）腹部体征：①腹部视诊：表现为腹式呼吸减弱或消失，并伴有明显腹胀。腹胀加重常是判断病情发展的一个重要标志。②腹部触诊：腹膜刺激征（腹部压痛、反跳痛和肌紧张）是腹膜炎的主要体征。腹肌紧张程度则随病因和病人全身情况的不同而有轻重不一，老年人、幼儿或极度虚弱的病人，腹肌紧张可以很轻微从而被忽视。③腹部叩诊：可因胃肠胀气而呈鼓音。胃肠道穿孔时，因腹腔内有大量游离气体平卧位叩诊时常发现肝浊音界缩小或消失。腹腔内积液多时，可以叩出移动性性浊音。④腹部听诊：肠鸣音减弱或消失。⑤直肠指诊：直肠前窝饱满及触痛，则表示有盆腔感染存在。

2.全身表现（1）体温和脉搏的变化：突然发病的腹膜炎，体温由正常逐渐升高。老年衰弱的病人，体温不一定随病情加重而升高。脉搏通常随体温的升高而加快，若脉搏增快而体温反而下降，多为病情恶化的征象。（2）感染中毒症状：常出现高热、大汗、口干、脉速、呼吸浅促等全身中毒表现。后期由于大量毒素吸收，病人表情淡漠，面容憔悴，眼窝凹陷，口唇发绀，肢体冰冷，舌黄干裂，皮肤干燥、呼吸急促、脉搏细弱，体温剧升或下降，血压下降、休克，酸中毒。若病情继续恶化，会终因肝肾功能衰弱及呼吸循环衰竭而死亡。

3.腹腔脓肿（1）膈下脓肿：位于膈肌之下，横结肠及其系膜以上的间隙。出现高热等全身中毒症状重，患侧上腹部持续性钝痛，并向肩背部放射，可出现顽固性呃逆，局部有叩痛。X线检查患侧膈肌抬高，活动受限，肋膈角模糊或有少量积液。（2）盆腔脓肿：最常见，病人常有腹部手术、损伤及腹腔感染等病史。全身中毒症状轻，主要表现为直肠或膀胱刺激症状。直肠指诊可见肛门括约肌松弛，直肠前壁处饱满，有触痛。（3）肠间脓肿：脓液积聚在肠管、肠系膜与网膜之间，多有腹痛或肠梗阻的表现，可触及境界不清的压痛包块。Ｘ线检查可见肠壁间距增宽及部分肠胀气。

（三）辅助检查1.实验室检查白细胞计数及中性粒细胞比例增高，但病情严重或机体反应低下时，仅有中性粒细胞比例升高。2.影像学检查腹部X线检查可见肠腔普遍胀气并有多个小气液面等肠麻痹征象，胃肠穿孔时，立位透视多数可见膈下游离气体。B超、CT检查对实质性脏器病变有诊断价值，并能明确脓肿位置及大小。3.诊断性腹腔穿刺准确率较高。病人侧卧，在脐与髂前上棘连线的中外1/3交界处或经脐水平线与腋前线交界处穿刺（图13-1）。根据抽出液的性状、涂片镜检、细菌培养等可判断原发病变，明确病因。如胃、十二指肠溃疡穿孔时，穿刺液呈黄色浑浊液，无臭味，有时可有食物残渣；急性化脓性阑尾炎，腹穿液呈脓性，有臭味；绞窄性肠梗阻可抽出血性脓液，臭味重；如果是血性渗出液，且胰淀粉酶含量高，提示出血坏死性胰腺炎的可能；若抽出液是不凝固血液，说明有腹腔内实质器官破裂。

4.腹腔灌洗对于腹腔穿刺无阳性发现者，为了早期诊断可行腹腔灌洗（图13-2）。对灌洗液进行肉眼或显微镜下检查，必要时涂片、培养或检测淀粉酶含量。符合以下任何一项者，为阳性检查结果：①肉眼可见血液、胆汁、胃肠内容物或尿液；②显微镜下红细胞计数大于100×109/L或白细胞计数大于05×109/L；③淀粉酶大于100索氏单位；④涂片发现细菌。（四）治疗原则对原发性腹膜炎实行非手术治疗。若非手术治疗无效或不能排除继发性腹膜炎时，即行剖腹探察术。继发性腹膜炎，需据病情考虑非手术或手术处理。1.非手术治疗也是手术治疗的术前准备。具体措施包括禁食、胃肠减压、输液、抗生素的应用及采取半卧位。2.手术治疗是主要的治疗手段，手术方式为剖腹探查术。手术原则是正确处理原发病灶，彻底清理腹腔，必要时进行腹腔引流。（五）心理-社会状况由于急性腹膜炎病因多、病情重，病人除疼痛等痛苦折磨外，可有焦虑、烦躁，甚至精神症状。当非手术治疗无效而中转手术或因病变严重而决定急诊手术时，更易产生恐惧、不信任或不安全感。二、护理诊断及合作性问题1.焦虑与担心疾病的预后有关。2.体液不足与呕吐、禁饮食、胃肠减压、腹膜广泛渗出等有关。3.体温过高与腹腔感染有关。4.腹痛与腹腔炎症刺激、手术创伤有关。5.潜在并发症感染性休克、腹腔脓肿、粘连性肠梗阻等。三、护理目标1.病人的焦虑减轻。2.液体得到充分补充，体液平衡得到维持。3.体温恢复正常。4.腹痛减轻或可耐受。5.并发症得到及时发现和处理。四、护理措施（一）非手术治疗及手术前护理1.一般护理（1）体位：无休克的病人宜取半卧位，因其能减轻腹痛，有利于炎性渗出并向盆腔局限，减轻中毒症状。休克病人取平卧位或头、躯干和下肢各抬高约20°的体位。（2）禁饮食：一般病人入院后均暂禁饮食，对胃肠道穿孔或肠梗阻等病人应及时行胃肠减压。胃肠道穿孔者必须禁食。（3）静脉输液：建立通畅的静脉输液通道，根据出入量及应补量计算液体总量，纠正水、电解质紊乱，及时补充营养，必要时输全血或血浆等。

2.病情观察（1）定时监测生命体征、询问腹痛和检查腹部体征，以判断病情的发展变化；注意辅助检查结果提示的有关情况；监测尿量，记录液体出入量；观察有无体液平衡紊乱、休克、腹腔脓肿或粘连性肠梗阻的发生。（2）病情观察中，发现下列情况说明病情恶化，应与医师联系，考虑中转手术：①腹膜炎病因不明，无局限趋势；②腹腔内原发病变严重，起病迅猛；③经8～12小时严格的非手术治疗，病情不缓解反而加重；④全身情况差，腹腔积液多，尤其有休克表现。3.胃肠减压的护理（1）向病人解释胃肠减压的意义，取得合作。（2）检查减压装置是否通畅，有无漏气等故障。临床一般应用一次性胃肠减压器（图13-3）。（3）胃肠减压期间应禁食、禁饮，一般应停止口服药物。如需胃内注药时，应注药后夹管并暂停减压1小时。注意加强营养，适当补液，维持水、电解质平衡。（4）保持胃肠减压持续通畅，防止内容物阻塞。每天应以生理盐水冲洗胃管，每次约30～40ml。（5）观察并记录引流液的量和性质，如有鲜血等异常情况，应及时报告医师。（6）引流装置每日应更换1次。（7）加强口腔护理，预防口腔感染和呼吸道感染。（8）胃管通常在术后48～72小时，肠鸣音恢复，肛门排气后可拔除胃管。拔胃管时，先将吸引装置与胃管分离，捏紧胃管末端，嘱病人吸气并屏气，迅速拔出，以减少刺激，防止病人误吸。

4.控制感染按医嘱使用抗生素，注意给药的途径及配伍禁忌等。5.疼痛护理采用暗示、松弛疗法或针灸缓解疼痛，一般慎用止痛剂。对诊断不明仍需观察或治疗方案未确定的病人，禁用吗啡、哌替啶等强力镇痛剂；诊断明确、手术治疗者用哌替啶止痛。6.心理护理护理人员应关心、体贴病人痛苦，尽量满足病人的需求，帮助其树立治愈疾病的信心；注意观察病人的心理及情绪的变化，有针对性地做好解释，消除病人的紧张、焦虑或恐惧情绪。（二）手术后护理1.一般护理（1）体位：病人血压平稳后取半卧位。（2）饮食：继续禁食和胃肠减压，肠蠕动恢复出现肛门排气后停止胃肠减压，饮食情况要根据病情、手术性质等酌定。禁食期间继续补液，加强营养支持。（3）活动：病情允许时，鼓励病人及早翻身或下床活动，预防肠粘连。2.病情观察监测生命体征的变化。对危重病人应特别注意呼吸、循环及肾功能的监测。3.腹腔引流护理及时接通并妥善固定腹腔引流管，保持引流通畅有效，观察并记录引流液的性质和量。如一般情况好转，腹部症状体征缓解，引流液明显减少、色清淡，即可考虑拔管。如为多条引流管，护理时应掌握每条引流管的引流部位和作用，并做好标记。4.伤口护理预防伤口污染或感染